汪坤 王淑英

下肢靜脈栓塞是創(chuàng)傷和手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥, 主要因?yàn)槭中g(shù)或麻醉使患者保持血液高凝狀態(tài), 減緩了血流速度, 同時(shí)存在血管內(nèi)膜損傷狀況, 多種因素影響下誘發(fā)下肢靜脈栓塞。骨折、惡性腫瘤患者是更容易發(fā)生下肢靜脈栓塞的人群, 下肢靜脈栓塞發(fā)生后可引起肢體疼痛、腫脹、皮膚溫度升高［1］。對(duì)于下肢靜脈栓塞臨床主要采用抗凝治療, 低分子肝素為常用藥,能夠抑制血小板聚集, 但單獨(dú)應(yīng)用抗凝效果還不夠理想。多磺酸粘多糖乳膏提取于動(dòng)物肝臟, 主要物質(zhì)是粘多糖肝素脂, 可對(duì)血液凝固產(chǎn)生作用, 發(fā)揮抗血栓效果［2］?；诖? 本研究分析了低分子肝素聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏治療下肢靜脈栓塞的效果及安全性, 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月～2022 年9 月本院收治的86 例下肢靜脈栓塞患者作為研究對(duì)象, 采用數(shù)字抽簽方法分為聯(lián)合組和對(duì)照組, 各43 例。聯(lián)合組患者男24 例、女19 例；年齡30～69 歲, 平均年齡(42.36±9.78)歲。對(duì)照組患者男23 例、女20 例；年齡32～70 歲, 平均年齡(44.18±9.28)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床表現(xiàn)(單側(cè)肢體皮膚蒼白、發(fā)涼、腫脹等表現(xiàn), 患肢存在明顯疼痛, 行動(dòng)后加重墜脹感等)符合下肢靜脈栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者有良好的耐受能力和依從性；③患者臨床資料完整, 有正常的交流能力；④患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病患者；②合并凝血功能障礙患者［3］；③合并下肢靜脈曲張患者［4］；④合并對(duì)凝血功能造成影響的疾病患者；⑤依從性較差的患者；⑥有研究用藥相關(guān)禁忌患者。

1.3 方法 對(duì)照組患者采用低分子肝素治療, 藥物選擇低分子量肝素鈉注射液［齊魯制藥有限公司, 國(guó)藥 準(zhǔn) 字H20030429, 規(guī) 格：0.4 ml∶5000 IU］, 劑 量為5000 IU/次, 2 次/d 皮 下 注 射, 共 治 療10 d。聯(lián)合組患者采用低分子肝素聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏(Mobilat Produktions GmbH, 注冊(cè)證號(hào)H20160602, 規(guī)格：40 g/支)治療, 低分子肝素應(yīng)用方法和用藥時(shí)間與對(duì)照組相同；多磺酸粘多糖乳膏指導(dǎo)患者每次適量均勻涂抹患處, 并進(jìn)行輕柔按摩提高藥物吸收效率, 1 次/d,共治療10 d。

治療期間加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀察, 掌握是否存在牙齦出血、皮膚出血、血尿狀況, 根據(jù)觀察結(jié)果調(diào)整藥物劑量。指導(dǎo)患者保持臥床休息, 患肢適當(dāng)抬高, 掌握患者血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)變化。若患者存在胸痛、呼吸困難、休克狀況, 考慮是否發(fā)生肺栓塞, 予以及時(shí)治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 治療前后下肢血流速度和血管內(nèi)徑 治療前后對(duì)患者患肢進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查, 測(cè)定下肢血流速度和血管內(nèi)徑。

1.4.2 治療效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：顯效：患者治療后下肢皮膚顏色恢復(fù)正常, 彩色多普勒超聲檢查顯示靜脈壁通暢、光滑；有效：患者治療后下肢皮膚顏色改善明顯, 彩色多普勒超聲檢查顯示下肢靜脈壁通暢, 存在輕度反流；無(wú)效：患者治療后下肢皮膚顏色及彩色多普勒超聲檢查結(jié)果無(wú)明顯變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 治療前后凝血功能指標(biāo) 治療前后檢測(cè)患者PT、APTT 及D-D 水平。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)患者局部瘙癢、局部刺激、牙齦出血發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后下肢血流速度和血管內(nèi)徑比較 治療前, 兩組下肢血流速度和血管內(nèi)徑比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組下肢血流速度和血管內(nèi)徑均優(yōu)于治療前, 且聯(lián)合組下肢血流速度和血管內(nèi)徑均優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后下肢血流速度和血管內(nèi)徑比較( ±s)

表1 兩組治療前后下肢血流速度和血管內(nèi)徑比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 血流速度(cm/s) 血管內(nèi)徑(mm)聯(lián)合組 43 治療前 19.29±5.25 7.01±1.26治療后 27.38±5.63ab 4.37±0.67ab對(duì)照組 43 治療前 19.37±5.17 7.05±1.35治療后 22.29±5.14a 5.81±0.83a t組間治療后 4.378 8.552 P組間治療后 0.000 0.000

2.2 兩組治療效果比較 聯(lián)合組治療總有效率97.67%高于對(duì)照組的79.07%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較(n, %)

2.3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較 治療前, 兩組D-D、PT、APTT 比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組D-D、PT、APTT 均優(yōu)于治療前, 且聯(lián)合組D-D、PT、APTT 均優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 D-D(mg/L) PT(s) APTT(s)聯(lián)合組 43 治療前 0.49±0.09 9.75±2.23 20.49±3.31治療后 0.31±0.05ab 12.19±1.04ab 33.61±4.26ab對(duì)照組 43 治療前 0.48±0.08 9.82±2.34 20.63±3.23治療后 0.39±0.07a 10.38±0.75a 30.08±3.87a t組間治療后 6.098 9.257 4.022 P組間治療后 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n, %)

3 討論

下肢靜脈栓塞是由于血管壁損傷、血液流動(dòng)慢、體內(nèi)高凝狀態(tài)引起。下肢靜脈分支較多且血管徑相對(duì)較小, 長(zhǎng)時(shí)間處于坐姿或是臥床都會(huì)對(duì)下肢靜脈的血流狀況造成不良影響, 使之變緩慢, 若是患者還存在靜脈回流障礙、血液粘稠等高危因素, 會(huì)損傷局部靜脈管壁, 導(dǎo)致多種和凝血功能相關(guān)的物質(zhì)發(fā)生異常, 在局部凝結(jié)引起阻塞, 進(jìn)而引發(fā)下肢靜脈栓塞［6,7］。下肢靜脈栓塞主要的臨床表現(xiàn)為靜脈曲張、毛細(xì)血管擴(kuò)張、局部腫脹, 也有患者表現(xiàn)為皮膚溫度升高、局部壓痛或疼痛, 若病情嚴(yán)重還可能引發(fā)血栓后綜合征、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥［8］。有研究［9-11］證實(shí), 肺栓塞栓子來(lái)自下肢深靜脈血栓的比重＞90%, 若未有效控制病情,病死率不容忽視。下肢靜脈栓塞發(fā)生率最高的為腘靜脈、深靜脈栓塞, 其次為股靜脈和髂靜脈。雖然隨著臨床對(duì)下肢靜脈栓塞防治理念的增強(qiáng)和廣大群眾認(rèn)知水平的提高, 很大程度降低了下肢靜脈栓塞發(fā)生率, 但是處于創(chuàng)傷和手術(shù)后休養(yǎng)期間的患者發(fā)生下肢靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)仍較高, 同時(shí)發(fā)病率也和患者的年齡呈正相關(guān)。下肢靜脈栓塞最嚴(yán)重的危險(xiǎn)性在于血栓脫落變成游離栓子, 流入其他器官, 如流入肺動(dòng)脈并造成栓塞,若不能及時(shí)控制, 患者長(zhǎng)時(shí)間保持靜脈栓塞狀態(tài), 可能造成組織壞死, 甚至危及生命。

針對(duì)下肢靜脈栓塞多予以抗凝治療, 低分子肝素是現(xiàn)階段臨床常用抗凝藥物, 是通過(guò)解聚制備產(chǎn)生的分子量更小的肝素物質(zhì), 有生物利用度高、半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn), 能夠?qū)δ富钚赃M(jìn)行有效抑制, 尤其對(duì)Ⅹa因子能發(fā)揮較好的作用, 還能發(fā)揮抗炎、抗增殖等多重效果［12,13］。低分子肝素進(jìn)入機(jī)體后主要作用于凝血酶類(lèi)物質(zhì), 不會(huì)與血管內(nèi)皮細(xì)胞、血漿蛋白等發(fā)生過(guò)多的結(jié)合, 同時(shí)能夠有效抑制已經(jīng)與血小板結(jié)合完成的Xa 因子［14］?；谒幬锇胨テ陂L(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn), 能夠有效建立側(cè)支血管, 起到血管擴(kuò)張作用, 同時(shí)能夠改善血小板聚集情況, 進(jìn)而改善病情, 而且與普通肝素相比有更高的安全性, 應(yīng)用途徑為直接皮下注射, 無(wú)需進(jìn)行早期測(cè)試, 應(yīng)用較為方便［15］。需要注意的是, 抗凝治療雖然能夠幫助患者控制病情發(fā)展, 但是對(duì)于已產(chǎn)生的血栓效果并不理想, 僅能夠在早期提高血栓自溶效率,但作用相對(duì)有限, 因此臨床更多選擇聯(lián)合用藥方案,幫助患者預(yù)防新血栓產(chǎn)生的同時(shí)有效溶解血栓［16-18］。多磺酸粘多糖乳膏也常用于治療下肢靜脈栓塞, 該藥物以多磺酸基粘多糖作為有效成分, 局部用藥后能夠通過(guò)表皮很快滲透到真皮層和皮下組織, 藥物有效成分能夠發(fā)揮透明質(zhì)酸酶活性良性調(diào)節(jié)作用, 強(qiáng)化內(nèi)源性透明質(zhì)酸的生成效率, 促進(jìn)皮膚水分保持效率提高［19,20］。同時(shí)多磺酸粘多糖乳膏應(yīng)用后能夠?qū)ρ耗虣C(jī)制產(chǎn)生作用, 抑制纖維蛋白、血凝的過(guò)程, 改善靜脈血管血流, 使Xa 因子活性降低, 使纖維溶解酶原活性改善, 進(jìn)而促進(jìn)血栓自溶效率提高［21］。此外, 應(yīng)用多磺酸粘多糖乳膏還能夠獲得抑制局部炎癥反應(yīng)的效果, 可一定程度抑制因?yàn)檠軆?nèi)皮損傷導(dǎo)致的異常血小板聚集, 使血管內(nèi)皮功能改善［22］。

本次研究結(jié)果顯示, 治療后, 兩組下肢血流速度和血管內(nèi)徑均優(yōu)于治療前, 且聯(lián)合組下肢血流速度和血管內(nèi)徑均優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后, 兩組D-D、PT、APTT 均優(yōu)于治療前, 且聯(lián)合組D-D、PT、APTT 均優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此表明應(yīng)用多磺酸粘多糖乳膏能夠促進(jìn)血管內(nèi)膜損傷修復(fù)過(guò)程加快, 改善靜脈血流動(dòng)力學(xué)水平,同時(shí)能夠調(diào)節(jié)凝血功能, 提高患者病情改善效果。聯(lián)合組治療總有效率97.67%高于對(duì)照組的79.07%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此證明聯(lián)合用藥從不同的途徑發(fā)揮協(xié)同作用, 能提高臨床效果。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此證明聯(lián)合用藥具有滿(mǎn)意的安全性, 低分子量肝素相比于肝素安全性更高, 而多磺酸粘多糖乳膏為局部用藥, 不良反應(yīng)較少。

綜上所述, 下肢靜脈栓塞采用低分子肝素聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏治療療效顯著且安全高, 能夠幫助患者改善下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)和機(jī)體的凝血功能。