孫剛 許磊磊 謝慧

代謝綜合征在急性胰腺炎(AP)的發(fā)生發(fā)展中起主要作用,代謝綜合征是一種以胰島素抵抗為核心環(huán)節(jié)的臨床綜合征,伴有多種代謝異常,例如高血糖、高脂血癥和肥胖[1,2]。研究發(fā)現(xiàn),高血糖、高血脂和肥胖促進(jìn)了重癥AP的發(fā)生發(fā)展以及重癥AP從全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)向MODS的轉(zhuǎn)變[3]。脂肪肝可能會(huì)增加促炎細(xì)胞因子的分泌,放大炎癥反應(yīng)[4]。本研究探討AP合并脂肪肝的CT特征,以及發(fā)病后持續(xù)性SIRS的嚴(yán)重程度與脂肪肝的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年1月至2022年3月期間入院診治AP患者102例,其中男性65例,女性37例;年齡(51.2±16.5)歲。AP診斷標(biāo)準(zhǔn)(至少符合兩項(xiàng)):與AP相關(guān)的腹痛(急性、嚴(yán)重、持續(xù)性上腹痛,可向背部輻射);淀粉酶或血清脂肪酶水平升高,超過(guò)正常水平至少3倍;CT、磁共振成像(MRI)或腹部超聲檢查結(jié)果符合AP。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡18歲以下;慢性胰腺炎或AP復(fù)發(fā);腫瘤誘發(fā)的AP;AP合并病毒性肝炎或肝硬化;影像不清晰、資料不完整;入院前1年內(nèi)確診為脂肪肝,住院期間或臨床干預(yù)后1年內(nèi)影像恢復(fù)正常。根據(jù)是否存在脂肪肝,將患者分為脂肪肝組(n=53)和非脂肪肝組(n=49);根據(jù)是否存在持續(xù)性SIRS,將患者分為持續(xù)性SIRS組(n=45)和非SIRS組(n=57)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究性質(zhì)為回顧性研究,無(wú)相關(guān)紙質(zhì)知情同意書(shū)簽署。

二、研究方法

用Roche全流程生化免疫流水線(Roche公司,瑞士)檢測(cè)血生化指標(biāo)。采用GE E9型多普勒超聲診斷儀(GE公司,美國(guó))、SOMATOM Definition Edge CT掃描儀(SIEMENS公司,德國(guó)) 、GE Revolution CT掃描儀(GE公司,美國(guó))、Optima MR360磁共振儀(GE公司,美國(guó))進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查。分析AP的CT表現(xiàn),包括胰腺實(shí)質(zhì)/胰周是否存在壞死以及局部并發(fā)癥。符合以下任一條件的AP患者認(rèn)為存在脂肪肝:肝臟密度較脾減少10 HU,平掃小于40 HU;超聲提示為近場(chǎng)回聲強(qiáng)于脾、腎,遠(yuǎn)場(chǎng)回聲為稀疏光點(diǎn);反相位MRI肝臟信號(hào)強(qiáng)度降低。持續(xù)性SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)(至少符合兩項(xiàng)):心率異常增快;呼吸頻率異常;體溫過(guò)高或過(guò)低;白細(xì)胞計(jì)數(shù)過(guò)高或過(guò)低。根據(jù)2012年RAC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、APACHE II評(píng)分、以及MCTSI評(píng)分判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、臨床特征比較

脂肪肝組患者酗酒、高脂血癥、發(fā)生胰腺壞死、局部并發(fā)癥的比例顯著高于非脂肪肝組,而特發(fā)性胰腺炎低于非脂肪肝組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 脂肪肝組、非脂肪肝組臨床特征比較

二、AP嚴(yán)重程度、持續(xù)性SIRS情況比較

脂肪肝組患者中度AP、重度AP、APACHE Ⅱ評(píng)分、MCTSI評(píng)分及持續(xù)性SIRS均高于非脂肪肝組,輕度AP低于非脂肪肝組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 脂肪肝組和非脂肪肝組AP嚴(yán)重程度、持續(xù)性SIRS比較

三、持續(xù)性SIRS組和非持續(xù)性SIRS組臨床特征比較

持續(xù)性SIRS組患者高脂血癥、C反應(yīng)蛋白、TG、發(fā)生胰腺壞死、局部并發(fā)癥均高于非持續(xù)性SIRS組,而膽石癥低于非持續(xù)性SIRS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 持續(xù)性SIRS組、非持續(xù)性SIRS組臨床特征比較

四、持續(xù)性SIRS組和非持續(xù)性SIRS組AP嚴(yán)重程度比較

持續(xù)性SIRS組患者中度AP比例、重度AP比例、APACHE Ⅱ評(píng)分及MCTSI評(píng)分顯著高于非持續(xù)性SIRS組患者,輕度AP比例顯著低于非持續(xù)性SIRS組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 持續(xù)性SIRS組和非持續(xù)性SIRS組AP嚴(yán)重程度比較

五、持續(xù)性SIRS危險(xiǎn)因素的多變量分析

多變量分析顯示,脂肪肝、APACHE Ⅱ評(píng)分≥6分、MCTSI評(píng)分≥4分是AP患者發(fā)生持續(xù)性SIRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表5。

表5 持續(xù)性SIRS危險(xiǎn)因素的多變量分析

六、預(yù)測(cè)價(jià)值分析

脂肪肝和APACHE Ⅱ≥6分預(yù)測(cè)持續(xù)性SIRS的臨床價(jià)值相當(dāng),MCTSI ≥4分預(yù)測(cè)持續(xù)性SIRS的AUC最大,靈敏度和特異度最高,見(jiàn)表6。

表6 持續(xù)性SIRS獨(dú)立危險(xiǎn)因素的ROC曲線分析

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)合并脂肪肝的AP患者更有可能出現(xiàn)壞死和局部并發(fā)癥,發(fā)生更嚴(yán)重的AP,并且在入院后48 h內(nèi)被診斷為持續(xù)性SIRS的可能性更大。即使在調(diào)整了諸多混雜因素,如年齡、性別、CRP、TG、AST、ALT、RAC分級(jí)、APACHE Ⅱ、MCTSI評(píng)分、胰腺壞死和局部并發(fā)癥后,脂肪肝仍然是持續(xù)性SIRS的主要危險(xiǎn)因素。

CT是臨床診斷AP的首選方法,可診斷胰腺壞死及局部并發(fā)癥[5]。本研究發(fā)現(xiàn),既往存在脂肪肝的患者更容易發(fā)生局部并發(fā)癥,可能的原因是脂肪肝患者長(zhǎng)期處于慢性促炎狀態(tài),這種長(zhǎng)期的慢性促炎狀態(tài)導(dǎo)致局部并發(fā)癥的發(fā)生率增加[6]。

在本研究中,患有脂肪肝和持續(xù)性SIRS的AP患者血清CRP水平較高,同時(shí)也證實(shí)脂肪肝患者的慢性促炎狀態(tài)可能加重AP。而血清C反應(yīng)蛋白不是持續(xù)性SIRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其原因可能是血清C反應(yīng)蛋白的升高有所延遲,降低了預(yù)測(cè)急性胰腺炎患者發(fā)生持續(xù)性SIRS的價(jià)值。

本研究還發(fā)現(xiàn)持續(xù)SIRS的AP患者血清TG水平較高。代謝綜合征可觸發(fā)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞損傷[7]。研究表明,脂肪肝患者TG水平升高[8]。本研究中,患有脂肪肝的AP患者的TG水平高于無(wú)脂肪肝的AP患者,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明,RAC分級(jí)、MCTSI評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分與持續(xù)性SIRS顯著相關(guān)。然而,只有MCTSI評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分可以作為持續(xù)性SIRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一些患者的SIRS在經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀罂梢缘玫骄徑?不會(huì)進(jìn)展為器官衰竭,提示RAC分級(jí)不能作為持續(xù)性SIRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

持續(xù)性SIRS是AP一個(gè)非常重要的特征,早期診斷持續(xù)性SIRS有助于臨床醫(yī)生采取有效的干預(yù)措施,從而改善AP患者的預(yù)后[9]。本研究中,合并脂肪肝的AP患者持續(xù)性SIRS的發(fā)生率高于無(wú)脂肪肝的AP患者,脂肪肝參與并放大了AP的炎癥過(guò)程[10]。此外,由于炎癥反應(yīng)會(huì)隨著時(shí)間的推移而放大,因此可以預(yù)測(cè)AP患者是否會(huì)不可避免地發(fā)展為持續(xù)性SIRS,從而進(jìn)行及時(shí)的干預(yù),即合并脂肪肝的AP患者應(yīng)考慮早期治療,以獲得更好的預(yù)后。

此外,本研究中AP患者脂肪肝的患病率較高。研究報(bào)道,約30%的AP患者在平掃CT圖像上發(fā)現(xiàn)有脂肪肝,約50%的AP患者有非酒精性脂肪性肝病史[11]。這些發(fā)現(xiàn)證明脂肪肝發(fā)生在AP患者中的頻率較高,因?yàn)檫@兩種疾病具有相同的危險(xiǎn)因素,例如酒精中毒、肥胖和高脂血癥等[12]。

本研究的局限性為部分患者因資料不足而被排除在外,這可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚;其次,僅對(duì)持續(xù)性SIRS進(jìn)行了分析,未對(duì)暫時(shí)性SIRS進(jìn)行分析,目前尚不能確定是否有患者出現(xiàn)一過(guò)性SIRS,因?yàn)橛行┗颊呤怯善渌t(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái),而且轉(zhuǎn)診患者的數(shù)據(jù)不完整;最后,沒(méi)有病理檢查來(lái)確定脂肪肝的嚴(yán)重程度,而脂肪肝的影像檢查與病理檢查具有很好的一致性。

綜上所述,AP的CT上容易表現(xiàn)出胰腺壞死和局部并發(fā)癥,并且在合并脂肪肝的患者中更為嚴(yán)重。合并脂肪肝的AP患者易發(fā)生持續(xù)性SIRS,且合并脂肪肝可作為預(yù)測(cè)AP患者是否發(fā)生持續(xù)性SIRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。