王姝姝 王樹人

自身免疫性肝炎(AIH)是一種由肝細(xì)胞自身免疫性反應(yīng)介導(dǎo)的肝實(shí)質(zhì)炎癥[1-3]。既往研究觀察到AIH為一類慢性病程的肝病類型,但是最近的研究證實(shí),部分AIH病例可以表現(xiàn)出急性起病乃至于出現(xiàn)AIH相關(guān)肝功能衰竭(AIH-LF)[4]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),近年來AIH-LF的發(fā)病率有所增加,而一旦證實(shí)存在LF,AIH患者短期內(nèi)死亡率可達(dá)40%以上[5]。因此,LF發(fā)生與否事關(guān)AIH患者的預(yù)后結(jié)局。AIH-LF具有發(fā)病率低、死亡率高等特點(diǎn),部分病例經(jīng)系統(tǒng)治療可以獲得治愈,分析不同臨床結(jié)局AIH-LF患者臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)特征具有重要臨床價(jià)值。本研究通過回顧總結(jié)AIH-LF病例臨床資料,旨在探討這些問題。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧收集2010年1月—2022年6月期間于鹽城市第一人民醫(yī)院接受治療的AIH-LF患者23例,其中男性3例、女性20例,年齡44(30, 53)歲。納入AIH病例符合“自身免疫性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)(國際AIH工作組, 1999)”[6];同時(shí)LF符合國內(nèi)肝衰竭診治指南[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他類型肝病,包括酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、遺傳性代謝性肝病和肝外膽管梗阻等;②非AIH-LF病例,同時(shí)未接受肝穿刺活檢;③合并存在嚴(yán)重心肺疾病、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。

二、病情評(píng)估

納入AIH病例接受類固醇激素和/或硫唑嘌呤藥物的標(biāo)準(zhǔn)化治療。依據(jù)病情分為AIH-LF緩解與進(jìn)展組。前者被定義為6個(gè)月內(nèi)未接受肝移植手術(shù)的臨床治愈或病情緩解;后者被定義為相較于入院時(shí)病情進(jìn)展甚至出現(xiàn)死亡。使用間接免疫熒光法或免疫印跡法(德國歐蒙公司試劑)檢測自身抗體。應(yīng)用LOGIQ E系列超聲診斷儀(GE公司,USA)進(jìn)行定位與引導(dǎo),經(jīng)18G一次性活檢針(Bard公司,USA)肝臟穿刺,常規(guī)HE染色和Gomori氏法染色。參照《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(shí)(2015年)》進(jìn)行組織病理學(xué)描述,采用Knodell組織學(xué)活動(dòng)度指數(shù)積分系統(tǒng)進(jìn)行肝纖維化分期[8]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 24. 0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以[M(P25,P75)]表示,采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示, 采用卡方檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、臨床資料

如表1所述,與AIH-LF緩解組相比,AIH-LF進(jìn)展組AIH病程>6個(gè)月、確診LF間隔時(shí)間、亞急性LF、慢加急性LF、肝硬化、類固醇激素治療、厭食、感染、腎功能不全、消化道出血、AFP及IgG等差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同臨床結(jié)局AIH-LF患者臨床資料[%,M(P25, P75)]比較

二、組織病理學(xué)特征

如表2所述,與AIH-LF緩解組相比,AIH-LF進(jìn)展組界面性肝炎例數(shù)明顯降低(P<0.05),而膽管損傷及F3-F4期肝纖維化例數(shù)明顯增加(P<0.05)。

表2 不同臨床結(jié)局AIH-LF患者組織病理學(xué)特征(%)比較

討 論

本研究發(fā)現(xiàn),AIH-LF進(jìn)展組中超6成病例在出現(xiàn)LF前已確診存在AIH,并已接受類固醇等免疫抑制藥物治療。相比之下,AIH-LF緩解組中僅有1/3的患者被證實(shí)存在AIH,說明病例在發(fā)生LF前已經(jīng)存在未診斷出的AIH,并且預(yù)后通常并不理想。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因可能包括以下兩部分:首先,長期使用類固醇或免疫抑制劑的慢性AIH患者易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥,導(dǎo)致病情惡化,而對(duì)于急性起病的AIH患者往往具有更好的治療療效,因?yàn)槌跏紤?yīng)用類固醇或免疫抑制藥物便可迅速緩解免疫性肝損傷;其次,失代償期肝硬化在慢性AIH中更為常見,其肝組織再生和恢復(fù)能力較差;因此,慢性AIH基礎(chǔ)上的LF比急性AIH基礎(chǔ)上的LF預(yù)后差。

既往研究表明,AFP為一種腫瘤標(biāo)志物,它還與肝組織再生有關(guān)[9-11]。在排除肝細(xì)胞癌或其他惡性腫瘤后,LF病例中AFP水平升高往往預(yù)示著肝組織再生活躍。AIH-LF緩解組相較于進(jìn)展組AFP水平明顯升高,表明前組當(dāng)中的病例具有良好的肝自我恢復(fù)能力,提示臨床預(yù)后較好。先前有研究表明,當(dāng)AFP處于76.0～252.2 ng/mL范圍內(nèi)時(shí),隨著AFP水平的增加,LF病例短期存活能力愈強(qiáng)[12]。

兩組組織病理學(xué)特征的差異在于AIH-LF緩解組界面性肝炎更為常見,而AIH-LF進(jìn)展組中膽管損傷和F3/4期肝纖維化更加明顯。界面性肝炎是AIH典型病理學(xué)特征,其嚴(yán)重程度與免疫損傷有關(guān),表明病例對(duì)類固醇治療有著良好的治療反應(yīng)[13-14]。膽管損傷是LF患者的主要特征,其嚴(yán)重程度與預(yù)后有關(guān)[15]。此外,肝纖維化在AIH-LF進(jìn)展組中更為明顯,這與既往慢性或急性損傷導(dǎo)致肝纖維化快速進(jìn)展有關(guān),但具體機(jī)制尚未可知。

雖然AIH-LF發(fā)病率并不高,但可導(dǎo)致較高的死亡率。不同的臨床特征預(yù)示著臨床結(jié)局的差異,這對(duì)臨床工作有著重要意義。AIH-LF進(jìn)展患者AIH病程長、肝硬化多見,常伴有厭食、感染、腎功能不全、消化道出血等癥狀,同時(shí)組織病理學(xué)多以膽管損傷、顯著肝纖維化為特點(diǎn)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。