張秋梅,黃海花,張 貞,吳 芳

股骨頸骨折是髖部骨折中以肢體功能障礙與疼痛為主要表現(xiàn)的骨科疾病,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療髖關(guān)節(jié)疾病終末期的最佳方式[1-2]。有關(guān)研究表明,術(shù)后病人康復(fù)情況會受高齡、合并基礎(chǔ)病、營養(yǎng)狀況、手術(shù)時間及術(shù)后康復(fù)鍛煉等因素的直接影響,且大部分老年人在居家康復(fù)期間因缺乏專業(yè)指導(dǎo)、疾病認知與護理能力不足而誘發(fā)多種不良事件[3]。因此,關(guān)注老年股骨頸骨折術(shù)后病人居家康復(fù)現(xiàn)狀和問題,制定針對性和有效性的延伸護理策略,對保障其功能康復(fù)及生活質(zhì)量具有重要意義。然而既往臨床的延伸護理多以電話隨訪形式進行,內(nèi)容缺乏針對性和個體性,多數(shù)病人滿意度低下。基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理是以病人康復(fù)問題現(xiàn)狀為基礎(chǔ),根據(jù)個體需求和共性問題進行具體分析后制定醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方互動服務(wù),為病人提供及時、有效且科學(xué)的護理指導(dǎo),保障病人健康結(jié)局[4]。該管理理論已應(yīng)用于多項緩解晚期癌癥病人疲勞相關(guān)癥狀的臨床研究中,均獲得明顯療效與好評?；诖?本研究將探討基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理在老年股骨頸骨折術(shù)后病人延伸服務(wù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年10月—2021年10月本院收治的103例老年股骨頸骨折術(shù)后病人為研究對象。納入標準:1)年齡>60歲;符合股骨頸骨折診斷標準[5];2)符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征;3)骨折前無活動障礙;4)居住地在該試點社區(qū)10km范圍內(nèi);5)知情并自愿參與研究。排除標準:1)近期存在感染;2)合并其他病理性或惡性腫瘤骨折;3)有同側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;4)合并腦梗死、小兒麻痹等其他嚴重病變。采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組48例與觀察組55例。其中對照組女28例,男20例;年齡61～83(70.69±12.35)歲;骨折類型為基底型15例,頭下型14例,頭頸型4例,經(jīng)頸型15例;基礎(chǔ)疾病為高脂血癥18例,高血壓12例,冠心病10例,其他8例;美國麻醉師協(xié)會(The American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ級27例,Ⅱ級21例。觀察組中女22例,男33例;年齡60～81(68.20±10.64)歲;骨折類型為基底型16例,頭下型15例,頭頸型13例,經(jīng)頸型11例;基礎(chǔ)疾病為高脂血癥14例,高血壓15例,冠心病13例,其他13例;ASA分級為Ⅰ級29例,Ⅱ級26例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過后開展,所有病人及家屬對本研究知情并簽署同意書。本研究樣本量依據(jù)兩獨立樣本率比較的樣本量公式進行估算,經(jīng)查閱相關(guān)資料,取α=0.05,β=0.1,π1=0.7,π2=0.95,δ=π1-π2,帶入公式計算得出總樣本量至少為90例,考慮15%失訪率,最終確定研究對象為103例。

1.2 干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)延伸護理,包括入院時護士發(fā)放健康手冊進行疾病知識教育,同時遵醫(yī)囑護理,加強病人飲食、用藥、心理及常規(guī)訓(xùn)練等方面的護理。出院后每2周進行1次電話隨訪,掌握病人康復(fù)情況,囑咐病人按時入院復(fù)查。觀察組出院后實施基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理,內(nèi)容如下。

1.2.1 建立護理干預(yù)小組

由?？浦魅吾t(yī)師、主管護師、護士長、社區(qū)護士各1人以及3名高資質(zhì)?？谱o士共同組成干預(yù)小組。成員均統(tǒng)一參與專家同質(zhì)化培訓(xùn),已完全掌握基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理干預(yù)流程及內(nèi)容。共同查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻,中文檢索詞為“股骨頸骨折”“癥狀管理理論”“老年病人”“延續(xù)護理”“延伸服務(wù)”“三元聯(lián)動延續(xù)護理”[6-9],英文檢索詞為“femoral neck fracture”“symptom management theory”“elderly patients”“continuation of care”“extended service”“three-yuan linkage continued care”等。篩選符合條件的相關(guān)文獻,然后征詢專家建議后,由主任醫(yī)師負責(zé)設(shè)計基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理思路與目標,以每周會議模式采用Colaizzi的描述性現(xiàn)象學(xué)分析[6],結(jié)合研究對象的個性特征制定基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理方案,期間可及時與社區(qū)護士交接病人出院后康復(fù)鍛煉方案的執(zhí)行率等信息,共同為病人全方位提供診療服務(wù)及健康指導(dǎo)。

1.2.2 個體信息檔案的建立(癥狀體驗)

出院前1 d以調(diào)查問卷形式評估病人對健康宣教的掌握程度,根據(jù)問卷反饋出的主要護理問題制訂含有康復(fù)功能鍛煉、疼痛/心理護理和用藥指導(dǎo)的個體化院外康復(fù)護理計劃,積極引導(dǎo)病人完成正確且合理的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,并通過記錄每日訓(xùn)練頻率和完成度來提高其康復(fù)信心和積極性。社區(qū)護士則依據(jù)出院康復(fù)護理方案定期執(zhí)行家庭隨訪。同時臨床護理人員在病人轉(zhuǎn)入社區(qū)前預(yù)先評估該社區(qū)的走廊安全扶欄、康復(fù)器材訓(xùn)練室、骨科專用床等環(huán)境設(shè)施是否能滿足病人后續(xù)治療及護理需求,并將不同病人的病歷檔案等重要信息轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院的信息庫和三元聯(lián)動護理微信平臺。

1.2.3 基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理

護士長在病人住院期間帶領(lǐng)護理人員實施床邊護理查房,及時記錄和整理護理內(nèi)容和病人反饋的意見與建議,從而實現(xiàn)護理服務(wù)的針對性和有效性,同時在出院時創(chuàng)建QQ群,為醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方提供互動渠道,并保障院外疾病知識的獲取持續(xù)性。出院后進行為期2個月的社區(qū)康復(fù)服務(wù),其中社區(qū)護士負責(zé)入戶訪視、康復(fù)訓(xùn)練、用藥管理、疼痛/心理護理等,并將病人飲食、康復(fù)情況、訓(xùn)練完成度等信息登記在冊,上傳至信息庫反饋給上級醫(yī)院的?？谱o士,并由護士反饋至臨床管理者,共同根據(jù)病人疾病發(fā)展與恢復(fù)情況調(diào)整護理計劃。提供?？谱o士護理熱線便于病人咨詢?nèi)绾螠p輕神經(jīng)功能損傷和患肢疼痛以及膳食營養(yǎng)等相關(guān)問題,必要時采取視頻會診進行詳細指導(dǎo)。同時運行醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動的護理模塊,做到雙向資源共享、聯(lián)動培訓(xùn)和技術(shù)幫扶,社區(qū)護士可前往專科醫(yī)院接受骨科專項護理技能培訓(xùn),?？曝?zé)任護士定期到社區(qū)醫(yī)院義診,組織髖關(guān)節(jié)學(xué)術(shù)沙龍交流會,舉辦社區(qū)活動,邀請預(yù)后較好的病人對自身預(yù)后康復(fù)和心路歷程進行現(xiàn)身演講,提高其他病人疾病康復(fù)積極性,增強治療信心。

1.2.4 管理效果評價

采用髖關(guān)節(jié)功能量表(Harris)、多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory-20,MFI-20)和簡明健康狀況量表(Short Form 36 Questionnaire,SF-36)對該護理方案應(yīng)用于股骨頸骨折病人的效果進行評價。通過參考從事骨科臨床護理工作10年以上且職稱為中高級專家的意見,制定三元聯(lián)動式癥狀管理評價準則,以此做到不斷優(yōu)化與改進實施方案。三元聯(lián)動式癥狀管理評價準則:1)護理措施能獲得多少現(xiàn)有研究證明?證明研究來自不同衛(wèi)生部門嗎?2)該護理對所有病人帶來的益處是否具有一致性?3)支持該護理有益的證據(jù)質(zhì)量如何?4)有研究證據(jù)表明該措施可改善病人肌肉衰減癥、營養(yǎng)不良等癥狀的有效性嗎?5)實施這項措施的成本大概范圍是多少?6)護理人員的工作量是否有減少?7)評價該護理行為有效性的文獻是否得出一致結(jié)論?

1.3 觀察指標及資料收集方法

1)髖關(guān)節(jié)功能:選取髖關(guān)節(jié)功能量表[10](Harris)評價兩組病人髖關(guān)節(jié)功能,包括活動范圍、畸形、功能與疼痛4個維度,采用百分制,總分<70分說明功能恢復(fù)差,反之得分越高表示恢復(fù)越理想。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88。

2)疲勞水平:采用MFI-20[11]評價兩組病人疲勞水平,包括軀體性、活動減少、綜合性、腦力性和動力下降5個維度,共20個條目,采用5級評分法,總分為20～100分,評分越高表示疲勞水平越高。該量表經(jīng)檢測Cronbach′s α系數(shù)為0.79。

3)生活質(zhì)量:根據(jù)SF-36[12]評價兩組病人生活質(zhì)量水平,本研究從該量表中的軀體功能、情緒角色、社會功能、運動功能4個方面進行評價,采取5級評分制,總分為20～100分,評分越高表明生活質(zhì)量越好。經(jīng)臨床檢測,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

4)資料收集方法:本研究通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)以及查閱隨訪記錄完成資料收集,收集時間為出院時、出院2個月后,均由1名具備豐富臨床經(jīng)驗以及經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)和考核合格的人員獨立進行,收集完畢后采用雙人法對數(shù)據(jù)進行核查、統(tǒng)計分析。共發(fā)放問卷103份,回收103份,有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人髖關(guān)節(jié)功能比較 單位:分

表2 兩組病人疲勞水平比較 單位:分

表3 兩組病人生活質(zhì)量評分比較 單位:分

3 討論

3.1 基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理對老年股骨頸骨折病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響

股骨頸骨折是典型的骨質(zhì)疏松性骨折,好發(fā)于因骨質(zhì)強度下降及骨量丟失的老年人群,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療該疾病的主要方式[13],有效且科學(xué)的術(shù)后延伸護理措施也是保障手術(shù)療效及康復(fù)預(yù)后的關(guān)鍵?，F(xiàn)臨床運用的常規(guī)護理通常適用于院內(nèi)管理,部分延續(xù)性護理僅以電話隨訪形式進行,且因衛(wèi)生資源分配不均衡,社區(qū)病房硬件基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)護人員經(jīng)驗欠缺,致使病人出院后的同質(zhì)性護理無法獲得保障[14]。本研究實施基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理后,結(jié)果顯示,觀察組病人髖關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組(P<0.05)。由于老年病人機體代償能力差、存在各項組織功能的退化且合并多種基礎(chǔ)性疾病,若缺乏系統(tǒng)及科學(xué)的延續(xù)護理,僅靠自身功能鍛煉將很難達到預(yù)期治療效果而導(dǎo)致后期恢復(fù)率較低。本研究將院內(nèi)服務(wù)延續(xù)至院外社區(qū)或家庭的護理模式,通過信息、管理及護患關(guān)系的延續(xù)設(shè)計,分別開展居家環(huán)境、藥物、康復(fù)、癥狀識別、情緒與社區(qū)資源利用等管理,為病人提供具備延續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)與合作性的醫(yī)療照護服務(wù)。在具體實施中,通過評估股骨頸骨折病人的個人疾病治療經(jīng)歷、癥狀體驗等信息在癥狀管理理論基礎(chǔ)上制訂針對性康復(fù)護理計劃,進而使髖關(guān)節(jié)功能得到快速康復(fù)。

3.2 基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理對老年股骨頸骨折病人術(shù)后疲勞和生活質(zhì)量的影響

本研究干預(yù)后,觀察組病人的疲勞得分明顯低于對照組(P<0.05),觀察組病人的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05),表明基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理對改善病人疲勞水平和生活質(zhì)量具有較好的效果。分析原因:老年股骨頸骨折病人術(shù)后疲勞多與病人疾病認知不足和護理能力低下有關(guān),此外術(shù)后疼痛也是引起疲勞的主要因素。因此,本研究實施醫(yī)院、社區(qū)與家庭相結(jié)合的三元聯(lián)動式護理,以社區(qū)會診、網(wǎng)絡(luò)互動、門診隨訪和病友座談會等措施為病人提供規(guī)范與整體的延伸護理服務(wù),強化術(shù)后護理及康復(fù)程序[15]。同時考慮到該疾病以老年人為主,該群體因缺乏對現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的掌握而未能接受相關(guān)信息,而以往電話形式隨訪面臨醫(yī)療工作時間的限制、環(huán)境嘈雜等因素影響,加上老年病人聽力、認知及理解力較弱,導(dǎo)致其無法完全了解醫(yī)護人員的宣教內(nèi)容。因此,本研究分別從建模期、探索性試驗階段與實證階段,選擇以全科醫(yī)生為骨干、基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體實施連續(xù)性的基層延伸服務(wù),通過構(gòu)建“護患合作、社區(qū)參與、病人互助、家庭支持、自我管理”的三元聯(lián)動延續(xù)護理,確保病人在住院期間與出院后接受具有協(xié)作性的照護,避免病情惡化和降低再住院率[16]。同時本研究根據(jù)不同病人評估結(jié)果制訂康復(fù)護理計劃,能使護理內(nèi)容和方案更具針對性和準確性,從而促進骨痂成熟、軟骨內(nèi)鈣化與骨組織的形成,加速髖臼截骨處的愈合,最終提高病人生活質(zhì)量。

綜上所述,于老年股骨頸骨折病人術(shù)后實施基于癥狀管理理論的三元聯(lián)動式護理可有效降低病人軀體方面的疲勞水平,改善疼痛、畸形等方面的髖關(guān)節(jié)功能,提高情緒、體能運動方面的生活質(zhì)量。