唐正中,蔡開磊,馮才杰,陳志盛,林運(yùn)賢

(廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院,廣東 湛江 524000)

股骨粗隆間骨折發(fā)生在股骨大粗隆與小粗隆之間,是一種關(guān)節(jié)囊外骨折。股骨粗隆間骨折常見于老年人,由扭傷、摔傷等創(chuàng)傷導(dǎo)致,傷后髖部會出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、活動受限,具有較高的死亡率與致殘率[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)可顯著降低患者的臥床時間,降低死亡率,提升患者生活質(zhì)量[2]。復(fù)元活血湯的主要功效是消腫止痛、活血祛瘀、疏肝通絡(luò),本研究主要觀察復(fù)元活血湯加減聯(lián)合PFNA 內(nèi)固定術(shù)對股骨粗隆間骨折患者炎性反應(yīng)、關(guān)節(jié)功能的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年3月至2022年2月在湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的股骨粗隆間骨折患者98例作為研究對象,隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組49例。對照組男26例,女23例;年齡35～85歲,平均(56.23±5.43)歲;病程30～55 d,平均(41.32±4.21)d。觀察組男27例,女22例;年齡37～84歲,平均(55.87±5.26)歲;病程32～57 d,平均(43.65±4.43)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號:20220602)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷參照《外科學(xué)》中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。經(jīng)X 線片檢查顯示股骨粗隆間有骨折線,患肢存在皮下瘀血、大粗隆壓痛、大腿腫脹、畸形等,髖部有直接暴力損傷或間接外傷史,與股骨干骨折、股骨頸骨折鑒別后即可診斷為股骨粗隆間骨折。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥為骨折、腫脹、疼痛;次癥為口渴、便秘、舌質(zhì)紅、苔黃。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn),外傷后患者髖部壓痛、叩擊痛、髖部腫痛,髖關(guān)節(jié)屈伸活動障礙等,經(jīng)臨床X 線和CT 影像學(xué)確診;年齡35～85歲;依從性較好、配合治療者;患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 接受其他相關(guān)骨折手術(shù)治療者;傳染病或血液疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療。手術(shù)在腰麻或腰硬膜外麻醉下完成,患者在牽引床上取適合體位,術(shù)者將健側(cè)肢髖關(guān)節(jié)向外彎曲、外展旋轉(zhuǎn),固定在托架上,牽引患肢內(nèi)收,復(fù)位骨折。對難以復(fù)位的患者,可輔助器械進(jìn)行撬撥推壓復(fù)位。在C型臂X 線機(jī)下觀察保證復(fù)位;對患肢進(jìn)行固定,定期消毒毛巾,以股骨大粗隆的頂點(diǎn)部位為進(jìn)針點(diǎn),在近端做一個5 cm的縱向切口,逐層切開并顯露大粗隆頂部,進(jìn)針點(diǎn)為大粗隆頂點(diǎn)部位,將定位導(dǎo)針置入股骨髓腔,沿導(dǎo)針擴(kuò)張股骨近端,引入PFNA 主釘;在X 線機(jī)透視下進(jìn)行觀察,確保深度滿意后,將定位導(dǎo)針沿股骨頸近端導(dǎo)針方向放置;放置于股骨頸中心,深度為股骨頭皮質(zhì)下5 mm;沿導(dǎo)針放置方向鉆孔,放置后壓緊并鎖緊螺旋刀片,安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器、聯(lián)鎖釘和尾帽;在X 線機(jī)透視下進(jìn)行觀察,內(nèi)固定滿意后,清洗止血,留置引流管,對切口進(jìn)行縫合。術(shù)后24 h靜脈注射二代頭孢抗生素以預(yù)防感染,連用7 d。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用復(fù)元活血湯加減治療,組方:柴胡、桃仁、酒大黃各15 g,瓜蔞根、大黃、當(dāng)歸各10 g,紅花、甘草片各5 g,水蛭6 g。辨證加減:大便不通加元明粉,呼吸困難加沉香、浙貝母。水煎,每日1劑,連用7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療后1、7 d腫脹值(患肢腫脹最大值-健肢同一水平周徑)、患肢腫脹最大值(大腿根處過股骨大粗隆頂點(diǎn)之周徑)、住院時間、早期負(fù)重時間、骨折愈合時間、尿鈣(Ca)水平變化。②骨代謝指標(biāo)。采取兩組患者清晨空腹靜脈血3 m L,將其置于無抗凝管內(nèi),3 000 r/min離心5 min,離心半徑10 cm,取上清液置于ESTA 抗凝管中,使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測,將稀釋后的血清標(biāo)本、100μL標(biāo)準(zhǔn)液添加至酶標(biāo)板,在37 ℃保溫箱中孵育30 min,使用酶標(biāo)分析儀(上海酶聯(lián)生物科技有限公司,型號:ML-dr3518)檢測450 nm 處吸光值,采用上述方法檢測骨鈣素(OC)、堿性磷酸酶(BALP)水平。③生活質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度。生活質(zhì)量(ADL)評分滿分為100分,得分越高說明日常生活能力越好。使用髖關(guān)節(jié)功能(Harris)量表對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估,滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高說明髖關(guān)節(jié)功能越好。采用視覺模擬評分法(VAS)評分評估疼痛程度,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。④不良反應(yīng)。觀察并記錄患者術(shù)后大腿疼痛、骨折延遲愈合、螺釘退出、骨折不愈合、感染、髖內(nèi)翻的發(fā)生率。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:疼痛程度、患肢水腫減輕,水腫消退范圍≥3 cm,3 d內(nèi)腫脹減輕;有效:疼痛程度、患肢水腫減輕,水腫消退范圍≥2 cm 且＜3 cm,3～6 d腫脹減輕。顯效+有效=總有效。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗,分級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)住院時間、骨折愈合時間、早期負(fù)重時間比較治療后,觀察組住院時間、骨折愈合時間、早期負(fù)重時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組股骨粗隆間骨折患者住院時間、骨折愈合時間、早期負(fù)重時間比較(±s)

表1 兩組股骨粗隆間骨折患者住院時間、骨折愈合時間、早期負(fù)重時間比較(±s)

注:與對照組比較,c P＜0.05。

組別例數(shù)住院時間(d)骨折愈合時間(周) 早期負(fù)重時間(周)觀察組49 7.21±0.65c 9.32±0.82c 8.35±0.65c對照組49 13.34±1.09 14.24±1.07 13.09±1.06

(2)腫脹值、患肢腫脹最大值比較 治療前,兩組患者腫脹值、患肢腫脹最大值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后1、7 d,兩組患者腫脹值、患肢腫脹最大值均小于治療前,觀察組小于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后腫脹值、患肢腫脹最大值比較(cm,±s)

表2 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后腫脹值、患肢腫脹最大值比較(cm,±s)

注:與同組治療前比較,a P＜0.05.與同組治療后1 d比較,b P＜0.05;與對照組治療后同期比較,c P＜0.05。

組別例數(shù)時間腫脹值患肢腫脹最大值觀察組49治療前5.48±0.54 54.65±5.63治療后1 d 3.15±0.23ac 45.98±4.10ac治療后7 d 1.60±0.11abc 41.87±3.76abc對照組49治療前5.43±0.51 54.16±5.45治療后1 d 4.87±0.30a 50.34±5.09a治療后7 d 2.89±0.21ab 46.34±3.98ab

(3)VAS、ADL、Harris評分比較 治療前,兩組患者VAS、ADL、Harris評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后1、7 d,兩組患者ADL、Harris評分均高于治療前,VAS評分低于治療前,且觀察組上述指標(biāo)優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后視覺模擬評分法評分、生活能力評分、髖關(guān)節(jié)功能評分比較(分,±s)

表3 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后視覺模擬評分法評分、生活能力評分、髖關(guān)節(jié)功能評分比較(分,±s)

注:與同組治療前比較,a P＜0.05.與同組治療后1 d比較,b P＜0.05;與對照組治療后同期比較,c P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間視覺模擬評分法評分生活能力評分髖關(guān)節(jié)功能評分觀察組 49 治療前9.88±1.51 34.12±3.09 38.12±3.09治療后1 d 6.35±0.97ac 60.23±6.06ac 58.47±5.76ac治療后7 d 3.12±0.45abc 83.23±8.54abc 85.98±8.87abc對照組 49 治療前9.78±1.40 34.53±3.54 38.76±3.43治療后1 d 8.34±1.21a 45.65±4.23a 45.78±4.23a治療后7 d 5.76±0.74ab 70.67±7.31ab 71.78±7.52ab

(4)骨代謝指標(biāo)比較 治療前,兩組患者骨代謝指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后1、7 d,兩組患者OC、BALP水平均高于治療前,Ca水平低于治療前,且觀察組OC、BALP水平均高于對照組,Ca水平均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較,a P＜0.05.與同組治療后1 d比較,b P＜0.05;與對照組治療后同期比較,c P＜0.05。

組別 例數(shù)時間骨鈣素(ng/m L)堿性磷酸酶(U/L)尿鈣(mmol/L)觀察組 49 治療前9.12±1.24 18.54±1.23 6.86±0.68治療后1 d 15.42±1.57ac 24.43±2.52ac 3.98±0.37ac治療后7 d 20.12±2.08abc 29.55±2.94abc 2.42±0.11abc對照組 49 治療前9.34±1.32 18.87±1.54 6.65±0.64治療后1 d 11.54±1.12a 19.45±1.77a 5.76±0.51a治療后7 d 15.87±1.67ab 24.89±2.76ab 3.54±0.22ab

(5)治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組股骨粗隆間骨折患者治療效果比較

(6)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組股骨粗隆間骨折患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

4 討論

股骨粗隆間骨折的發(fā)病與外力撞擊、骨質(zhì)疏松等有關(guān),臨床治療以內(nèi)固定術(shù)治療為主,但術(shù)后腫脹、疼痛等是股骨粗隆間骨折手術(shù)后常見的不適癥狀[4]。隨著中醫(yī)藥的興起,中醫(yī)在促進(jìn)股骨粗隆間骨折手術(shù)康復(fù)中的價值逐漸凸顯,中藥治療不僅可以消腫止痛,還可以促進(jìn)骨折組織的生長和細(xì)胞分化,消除術(shù)后血腫,促進(jìn)骨骼生長代謝,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[5]。

臨床上用于髓內(nèi)固定術(shù)的器械很多,PFNA 內(nèi)固定術(shù)入針點(diǎn)選擇在股骨大粗隆頂點(diǎn),操作方法較簡單[6-7]。研究發(fā)現(xiàn),PFNA 內(nèi)固定治療不僅可增加承載力,提升穩(wěn)定性,還可最小化滑動位移,具有較好的穩(wěn)定性[8]。PFNA 內(nèi)固定手術(shù)術(shù)中出血量較少,手術(shù)時間較短,并發(fā)癥發(fā)生率較低[9]。研究表明,對股骨粗隆間骨折患者使用PFNA 內(nèi)固定治療,可有效縮短早期負(fù)重時間和住院時間[10-11]。孟繁星[12]研究發(fā)現(xiàn),對高齡股骨粗隆間骨折患者行PFNA 內(nèi)固定術(shù)效果更佳。王慶海等[13]研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用PFNA 內(nèi)固定術(shù)對股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療,術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率低,手術(shù)創(chuàng)傷小,有利于加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果顯著。

中醫(yī)認(rèn)為,骨折愈合過程包括瘀祛、新生、骨合,在骨折的初始階段,血不循經(jīng),壅塞脈道,血不活則瘀不祛,瘀不祛則骨不接,治宜活血化瘀、消腫止痛。此外,中醫(yī)認(rèn)為骨折腫脹是血凝結(jié)作痛,即氣血運(yùn)行不暢、筋脈受阻,致津液停聚而引起的腫脹,應(yīng)辨證施治,以活血化瘀、消腫利水為主,可取得較好的療效[14-15]。復(fù)元活血湯是調(diào)血劑,具有疏肝通絡(luò)、活血化瘀的作用,主要用于治療脅肋瘀腫、跌打損傷、血瘀痛證。復(fù)元活血湯方中甘草緩急止痛;柴胡疏肝行氣;瓜蔞根通絡(luò)散結(jié);水蛭活血化瘀;桃仁、紅花消腫止痛;大黃行瘀血,破積滯,泄熱毒;當(dāng)歸活血補(bǔ)血。諸藥合用,具有祛瘀止痛、益氣活血之功。

本研究結(jié)果顯示,復(fù)元活血湯加減聯(lián)合PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者,可有效改善骨代謝指標(biāo),減輕疼痛程度,提高關(guān)節(jié)功能,提升生活質(zhì)量,降低不良反應(yīng),值得臨床推廣使用。