武秀霞, 范學武, 田龍, 胡逸民, 趙鑫

(1. 河北北方學院附屬第一醫(yī)院放療科, 河北 張家口 075000; 2. 河北省人民醫(yī)院導管室, 河北 石家莊 050000; 3. 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院放療科, 北京 100021)

前列腺癌發(fā)病率位居中國男性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首[1],致死率位居第三且呈上升趨勢[2]?；邳S金基準標志物(gold fiducial marker,GFM)的靶區(qū)位置驗證已被證明可顯著提高前列腺癌圖像引導放療(image guided radiotherapy,IGRT)增益并改善預后[3-4]。其中,保證GFM置入的安全性和穩(wěn)定性十分重要[5-6]。經直腸超聲引導下經會陰途徑穿刺(trans-perineal ultrasound,TPUS)是GFM置入的首選方法[7]。GFM置入可引發(fā)疼痛、出血、感染等諸多不良事件,其中以疼痛最為直接和普遍[8]。疼痛控制的主要手段是前列腺周圍神經阻滯,而會陰神經阻滯于近年來才應用于前列腺穿刺活檢中[9-10]。目前,尚無關于GFM置入中兩種局麻方法的選擇和疼痛控制效果評價的研究。因此,本研究以前列腺周圍神經阻滯為對照,評價會陰神經阻滯的疼痛控制效果,同時對疼痛進行了風險因素分析,以期為減輕患者疼痛提供理論和方法參考。

1 資料和方法

1.1 對象

篩選2017年1月至2022年6月間于河北北方學院附屬第一醫(yī)院放療科接受診療的前列腺癌患者176例進行前瞻性研究。納入標準:① 年齡≥40歲;② IGRT為最佳治療選擇;③ 接受GFM置入。排除標準:① 患有不利于GFM置入的疾病,例如嚴重前列腺鈣化或出血、嚴重直腸息肉或痔瘡、凝血功能障礙、利多卡因過敏、會陰或直腸手術史。將患者隨機分為接受會陰神經阻滯的試驗組(n=92)和接受前列腺周圍神經阻滯的對照組(n=84)?；颊吲R床資料包括:年齡、卡氏評分、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)、體重指數(BMI)、查爾森合并癥指數(Charlson′s weighted index of comorbidities,CCI)、Gleason評分、前列腺體積、會陰神經選擇、GFM置入部位、抗凝藥物使用史、新輔助雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy,ADT)史。其中會陰神經分為深支和淺支;前列腺體積估算方式:將前列腺估算為球體,在B超下測量其左右、前后、上下半徑并取平均值r,使用公式4πr3/3計算體積。按照前列腺影像報告與數據系統(tǒng)2.1版[11](PI-RADS v2.1)將GFM置入的前列腺部位分為頂部、中部、底部(圖1)。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準(編號:20170119)。

圖1 前列腺部位劃分(摘自PI-RADS v2.1)[11]

1.2 術前準備

手術參與人員包括:1名負責經直腸超聲引導和穿刺的泌尿外科醫(yī)師,1名負責局麻的麻醉師,3名分別負責術前準備、疼痛評價和術中止血的放療科護師。術前每天囑患者口服預防性抗生素氧氟沙星200 mg 1次,持續(xù)2 d,術后改為每天2次,持續(xù)3 d。于術前12 h囑患者禁食,于術前2 h給患者灌腸。排空膀胱及直腸后使患者處于截石位,使用10%利多卡因噴霧對直腸和肛門進行局麻并建立靜脈通道,采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀(端掃式直腸探頭,頻率為2～10 MHz)經直腸成像并測量前列腺體積。

1.3 術中操作

試驗組:首先,于會陰皮膚上坐骨結節(jié)同肛門上緣連線中點處使用含1%利多卡因10 mL的八光PTC-B(下同)20 G針頭對會陰區(qū)皮膚浸潤麻醉,針頭插入后沿途均勻注射。然后,旋轉超聲探頭以清晰觀察到坐骨棘和骶棘韌帶,穿刺入坐骨棘下方約2 cm處(淺支)或1 cm處(深支),回抽無血后將1%的利多卡因5 mL注入相應落空區(qū)域進行扇形局麻;采用相同方法對另一側會陰神經進行麻醉。局麻5 min后,使用21 G針頭將一枚經高溫消毒后的GFM(長1.0 mm,直徑0.5 mm,比利時IBA公司,商品名:Visicoil helical)置入前列腺。

對照組:首先,于會陰皮膚上同肛管上緣水平、中線一側旁開20 mm處,使用含1%利多卡因10 mL的20 G針頭對會陰區(qū)皮膚浸潤麻醉,針頭插入后沿途均勻注射。然后,旋轉超聲探頭以清晰觀察到前列腺神經血管束中血管位置,根據血管定位前列腺神經叢。穿刺入前列腺與精囊夾角處,回抽無血后注入1%的利多卡因5 mL,以夾角處出現(xiàn)液性暗區(qū)為成功;采用相同方法對另一側前列腺周圍神經進行麻醉。GFM置入同會陰神經阻滯。

采用視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)[12]評價患者GFM置入術中和術后6 h、12 h、24 h疼痛。VAS共10分:1～3分為輕度疼痛但不影響生活質量;4～10分為中度以上疼痛且影響生活質量。若術中存在嚴重出血,則使用多層紗布持續(xù)按壓會陰部位,直至停止出血。若按壓止血無效,則通過靜脈通路滴注維生素K1或K3進行緊急止血。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件,計量資料以均數±標準差或M(P25,P75)描述,兩組比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗;計數資料以n(%)描述,兩組比較采用χ2檢驗;風險因素采用Logistic回歸分析,以比值比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)表示相對風險度,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、卡氏評分、PSA、BMI、CCI、Gleason評分、前列腺體積差異均無統(tǒng)計學意義;兩組會陰神經穿刺深淺、GFM置入部位、抗凝藥物使用和接受ADT比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 局麻和疼痛評價

圖2為試驗組和對照組局麻示意圖,其中紅箭頭指前列腺,黃箭頭指恥骨,綠箭頭指精囊,藍箭頭指麻醉針頭,橙色圓點為會陰神經深支,粉色圓點為會陰神經淺支,紫色圓點為前列腺周圍神經。兩組疼痛評價結果如表2所示,試驗組GFM置入術中和術后6 h VAS評分顯著低于對照組(P<0.001),兩組間術后12 h、術后24 h的VAS評分比較無統(tǒng)計學差異。試驗組VAS≥4分患者比例(14/92)顯著少于對照組(23/84),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.913,P=0.048)。結果說明GFM置入術開始后6 h內經會陰神經阻滯疼痛控制效果顯著優(yōu)于前列腺周圍神經阻滯,超過6 h后則兩種方法疼痛控制效果較為接近。

表2 GFM置入術中兩組VAS評分比較 分

2.3 VAS≥4分風險因素分析

GFM置入術中試驗組VAS<4分患者共78例,≥4分14例。以VAS≥4分發(fā)生與否為因變量,將有統(tǒng)計學差異的單因素作為自變量(表3),對試驗組患者行多因素Logistic回歸分析(表4)結果表明,前列腺體積、會陰神經選擇和GFM置入部位分別是導致VAS≥4分的獨立影響因素(均P<0.01)。前列腺體積每增加1 cm3、選擇會陰神經淺支(相對深支)和置入部位為底部(以頂部為參照)時相對風險分別升高約1.308倍、2.446倍和2.602倍。

表3 試驗組患者VAS<4分與VAS≥4分的單因素差異性分析

表4 試驗組患者VAS≥4分風險因素Logistic回歸分析

3 討論

前列腺癌IGRT中基于GFM的靶區(qū)位置校準精度顯著高于基于軟組織或骨骼校準,從而提高了靶區(qū)輸出劑量并降低了正常組織受照射量,最終獲得了可觀的治療增益?；贕FM的靶區(qū)位置校準的首要條件是保證其置入的安全性和穩(wěn)定性,否則會嚴重影響后續(xù)治療。GFM置入引發(fā)的多種不良事件中嚴重出血發(fā)生率為5%～8%[13],會陰感染、直腸感染、前列腺置入部位感染的總發(fā)生率低于10%[14],而疼痛的發(fā)生率則是100%,并有可能伴隨患者治療始終。VAS≥4分的中度以上疼痛會嚴重影響患者后續(xù)治療。在IGRT過程中,疼痛可引發(fā)患者不適并造成計劃CT掃描和分次治療時靶區(qū)位移,從而造成后續(xù)位置校準誤差并降低療效。另外,疼痛還會降低患者生活質量和總體治療配合度?？傊?疼痛是GFM置入所引發(fā)的所有不良事件中最普遍和最迫切需要解決的問題。

通過局麻實現(xiàn)神經阻滯是降低GFM置入所引發(fā)疼痛的首選方法,包括應用較多的前列腺周圍神經阻滯和會陰神經阻滯,應用較少的直腸利多卡因表面麻醉和盆腔神經叢阻滯。前列腺周圍神經阻滯可直接麻醉支配前列腺體的神經,是目前首選麻醉方法和金標準。會陰神經阻滯主要應用于分娩鎮(zhèn)痛中,近年來才出現(xiàn)其應用于前列腺手術中的報道。目前,尚無關于在GFM置入中兩種局麻方法的比較研究。Wang等[15]研究發(fā)現(xiàn),在前列腺穿刺活檢中會陰神經阻滯的VAS評分為1.8(1.5～2.2)分,顯著低于前列腺周圍神經阻滯的3.4(3.1～3.7)分,前者的疼痛控制效果顯著優(yōu)于后者,且前者VAS≥4分的患者比例顯著少于后者。本研究中,試驗組術中和術后6 h的VAS評分明顯低于對照組,同時試驗組VAS≥4分患者比例(14/92)顯著少于對照組(23/84)。本研究結果與Wang等[15]研究一致,以前列腺穿刺活檢結果為參考,在一定程度上證明了本試驗結果的科學性和可靠性。

通過回歸分析發(fā)現(xiàn),前列腺體積、會陰神經選擇和GFM置入部位分別是VAS≥4分的獨立影響因素。首先,GFM置入中局麻最關鍵的步驟是定位神經。在前列腺周圍神經阻滯中,前列腺周圍神經定位于前列腺同精囊的夾角處[16]。注入麻藥后,若在超聲下見到前列腺及精囊角液性區(qū)(前列腺漂浮)則說明定位準確。然而,當前列腺體積增大后,極易使前列腺與精囊夾角的位置發(fā)生變化,從而使得定位困難并降低疼痛控制效果。同樣在會陰神經阻滯中,體積增大的前列腺會壓迫神經,從而使得定位困難并降低疼痛控制效果。其次,會陰神經深支分布至肛門外括約肌前部及會陰部肌肉,淺支達陰囊及會陰部后方皮膚。因此,淺支的局麻作用范圍小于深支,且選擇深支進行麻醉時,對插入直腸的超聲探頭所引起的疼痛也有一定控制效果。因此,會陰神經深支局麻的疼痛控制效果優(yōu)于淺支。最后,相較頂部和中部,前列腺底部尿道括約肌密度更高,GFM置入前列腺肌層的概率遠高于腺體。因此,選擇底部進行置入時容易受到尿道括約肌收縮的影響,從而增加痛感?？傊?對于前列腺體積過大的患者可選擇基于軟組織或骨骼的位置校準方法,甚至可選擇基于天然鈣化點進行位置校準;盡量選擇會陰神經深支進行局麻,若神經定位困難再考慮選擇淺支;GFM置入時盡量規(guī)避前列腺底部,選擇腺體相對較為豐富的中部或頂部。除此之外,本研究還對對照組84例患者行Logistic回歸分析導致VAS≥4分的風險因素,結果發(fā)現(xiàn)前列腺體積增大和GFM置入部位(底部)同樣是導致VAS≥4分的獨立風險因素(均P<0.05);前列腺體積每增加1 cm3或置入部位為底部(以頂部為對照)時VAS≥4分的風險分別升高約1.594倍或2.881倍。該結果同試驗組高度一致,在一定程度上證實了試驗結果的科學性和可靠性。

綜上所述,行放療前施行前列腺癌GFM置入術中和術后6 h內會陰神經阻滯的疼痛控制效果顯著優(yōu)于前列腺周圍神經阻滯,前者可作為首選局麻方法;6 h后24 h內兩種方法持續(xù)疼痛控制效果均較為理想。同時,GFM置入中需盡量規(guī)避風險因素,從而減輕患者疼痛。本研究存在一定局限,即試驗設計中疼痛控制效果評價時間較短,僅為24 h。因此,未來需延長疼痛控制效果評價時間,從而獲得更豐富的結果。