歐陽(yáng)增 許霞 葛遜

風(fēng)濕性多肌痛的主要臨床癥狀為頸部、骨盆、肩胛的肌肉、疼痛、僵硬,可伴有血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)升高、發(fā)熱等并發(fā)癥,主要發(fā)病于老年人[1]?！吨T病源候論》中 “人腠理虛者,風(fēng)濕氣傷之,搏于血?dú)?真邪相擊于肌膚,肌膚盡痛”,患者年老體弱,常陽(yáng)氣不足,腠理不密,風(fēng)寒濕邪易趁虛而入[2]。寒濕皆為陰邪,可遏制陽(yáng)氣,造成陽(yáng)氣流通不暢,輸布失常,無(wú)法發(fā)揮陽(yáng)氣溫熙之效,造成肌肉疼痛、僵硬;風(fēng)善走行,易侵襲機(jī)體機(jī)表及上部,而寒濕趨下,故該病病位以頸部、肩胛帶為主、下肢以盆骨、下肢肌肉為主[3]。中藥熏洗是中醫(yī)外治的特色療法,可透皮吸收,直接作用于病變部位,加快藥物吸收,適合長(zhǎng)期治療[4]。蜂針起效較快,產(chǎn)生的類溫針灸作用可持續(xù)數(shù)日,發(fā)揮持續(xù)的祛寒除濕之效,與中藥合用效果更佳[5]。本研究基于風(fēng)濕性多肌痛多為“寒濕瘀阻證”的病機(jī)特點(diǎn),擬在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用溫陽(yáng)通痹湯熏洗聯(lián)合蜂針治療,以期提高風(fēng)濕性多肌痛的臨床療效,結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院在2019年3月至2023年1月間收治的71例風(fēng)濕性多肌痛寒濕瘀阻證患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組35例和研究組36例。對(duì)照組中脫落2例(1例出現(xiàn)干擾治療的疾病,1例未按規(guī)定服藥)剩余33例中男5例,女28例,年齡50～79(65.32±7.10)歲,病程2～6(3.82±1.20)個(gè)月,受累關(guān)節(jié)分為雙肩雙髖關(guān)節(jié)27例、雙肩單髖關(guān)節(jié)4例、雙肩2例。研究組中脫落3例(1例失訪,1例要求退出,1例由研究者判定出現(xiàn)安全性因素退出)剩余33例中男7例,女26例,年齡51～78(65.99±7.84)歲,病程2～6(3.90±1.13)個(gè)月,受累關(guān)節(jié)分為雙肩雙髖關(guān)節(jié)26例、雙肩單髖關(guān)節(jié)4例、雙肩3例。兩組的臨床資料無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本文經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):201901071)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)參考《風(fēng)濕性多肌痛診治指南(草案)》[6]中風(fēng)濕性多肌痛的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)初診患者,近1個(gè)月未進(jìn)行糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗風(fēng)濕等相關(guān)治療;(3)患者自愿簽署知情同意書;(4)寒濕瘀阻證以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]為準(zhǔn),主癥為關(guān)節(jié)刺痛、晨僵、冷痛、腫脹、屈伸不利,次癥為肢體沉重、口淡不渴、肌膚干燥、倦怠乏力、惡風(fēng)怕寒、倦怠乏力,舌暗有瘀斑苔白膩,脈細(xì)數(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)顳動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等病變;(2)心腦血管、肝腎功能、肺功能不全;(3)其他自身免疫、內(nèi)分泌、造血多種病變;(4)其他病變感染病變;(5)痛風(fēng)、骨性關(guān)節(jié)炎、軟骨鈣質(zhì)沉著、羥基磷灰石晶體病等其他病變;(6)過(guò)敏體質(zhì);(7)精神疾患。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)出現(xiàn)干擾繼續(xù)治療的疾病;(2)由研究者判定出現(xiàn)安全性因素退出研究;(3)患者各種原因主動(dòng)要求退出;(4)失訪或無(wú)法繼續(xù)醫(yī)學(xué)觀察;(5)患者未按規(guī)定服藥。

1.5 分組與治療

對(duì)照組:進(jìn)行西藥常規(guī)治療,口服醋酸潑尼松片(天津力生制藥有限公司,5 mg/片,批號(hào):190207、200201、210302、220109),1次/天,10 mg/次,口服甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司,批號(hào):20181203、20191107、20201013、20210917、20220817,2.5 mg/片),1次/天,1片/次。

研究組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用溫陽(yáng)通痹湯熏洗聯(lián)合蜂針治療,處方:透骨草30 g,附子先煎、川芎、葛根、炒白術(shù)、延胡索、葛根各15 g,羌活、桃仁、砂仁、紅花、防風(fēng)、桂枝、干姜各10 g,細(xì)辛3 g、炙甘草6 g;隨癥加減,痛甚者,乳香、三七各10 g;夜不能寐者,合歡皮、夜交藤各10 g;焦慮者,白芍、柴胡各10 g;由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制,每劑取汁200 mL存放于真空袋內(nèi),治療時(shí)患者將藥液倒出并配1 L的開水,將病變關(guān)節(jié)置于蒸氣上方進(jìn)行熏蒸,待水溫至40℃左右時(shí),使用藥液對(duì)患處進(jìn)行淋洗,間接添加開水以保持水溫在40℃,每日治療1次,每日1劑,每次至少40分鐘,連續(xù)治療4周。同時(shí)聯(lián)合蜂針治療,選取足三里、腎俞、血海、受累關(guān)節(jié)的阿是穴,患者首先進(jìn)行蜂針皮試,選取一側(cè)足三里,常規(guī)清潔消毒皮膚后,使用鑷子選取中華蜜蜂蜇刺入穴位,然后立即拔出,觀察蜂針部位的反應(yīng)情況及全身有無(wú)其他不適反應(yīng),在無(wú)全身反應(yīng)情況下,局部反應(yīng)越大,治療效果越明顯。1次皮試實(shí)驗(yàn)通過(guò)后,即可進(jìn)行蜂針治療,充分暴露針刺部位,常規(guī)清潔消毒皮膚后,使用鑷子夾住中華蜜蜂活蜂的腰部,將蜇刺入腧穴,留針10分鐘后,拔出蜂刺,初始治療每穴1只蜂蜇,連續(xù)治療3次后,每穴2只蜂蜇持續(xù)治療,隔日治療1次。兩組在治療4周統(tǒng)計(jì)治療效果。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)療效比較 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)[7],對(duì)寒濕瘀阻證中主癥以“無(wú)-0、輕-2分、中-4分、重-6分”計(jì)分,次癥以“無(wú)-0、輕-1分、中-2分、重-3分”計(jì)分,規(guī)定:(1)痊愈,主次癥基本消失,理化指標(biāo)復(fù)常,中醫(yī)積分降低至少95%;(2)顯效,主次癥、理化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn),中醫(yī)積分降低至少70%;(3)有效,主次癥、理化指標(biāo)好轉(zhuǎn),中醫(yī)積分降低至少30%;(4)無(wú)效,主次癥、理化指標(biāo)好轉(zhuǎn),中醫(yī)積分降低小于30%;總有效率(%)=(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.2 病情比較 在治療前后,使用風(fēng)濕性多肌痛活動(dòng)評(píng)分量表(polymyalgia rheumatoid-ankylosing spondylitis,PMR-AS)評(píng)估患者的病情改變情況[8],包括晨僵時(shí)間、上肢舉高程度、患者自評(píng)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、醫(yī)生評(píng)估VAS、CRP的水平:(1)晨僵時(shí)間由患者記錄晨起受累關(guān)節(jié)的晨僵時(shí)間,以最長(zhǎng)晨僵時(shí)間為準(zhǔn);(2)上肢舉高程度,高于肩部記0分,等于肩部記1分,低于肩部記2分,無(wú)法舉高記3分;(3)VAS,10 cm的刻度尺,0-無(wú)痛,10-無(wú)法忍受的疼痛,患者根據(jù)自身疼痛程度標(biāo)記相應(yīng)位置,記錄為患者自評(píng)VAS,醫(yī)師根據(jù)患者探討程度,標(biāo)記相應(yīng)位置,記錄為醫(yī)生評(píng)估VAS;(4)患者在本院檢驗(yàn)科進(jìn)行外周血標(biāo)本采集,經(jīng)離心處理后保留血漿,置于-80℃恒溫箱中,運(yùn)用霍爾德HED-SY96A型酶標(biāo)儀采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血漿中CRP的水平,試劑盒由上?？婆嗳鹕锕旧a(chǎn)。計(jì)算PMR-AS=上肢舉高程度+晨僵時(shí)間(分鐘×0.1)+患者自評(píng)VAS+醫(yī)生評(píng)估VAS+CRP。

1.6.3 血清指標(biāo)比較 在治療前后,將血漿標(biāo)本從恒溫箱中取出,在博科BKI2200型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀上運(yùn)用化學(xué)發(fā)光免疫法,檢測(cè)白細(xì)胞介素17A(interleukin 17A,IL-17A)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6,IL-6)的水平,運(yùn)用魏氏法測(cè)定血漿中ESR的水平;試劑盒由上海科培瑞生物公司生產(chǎn)。

1.6.4 生活質(zhì)量比較 在治療前后,比較兩組的生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(generic quality of life inventory-74,GQOLI-74)評(píng)分[9],包括物質(zhì)生活(因子1～4)、軀體功能(因子5～9)、心理功能(因子10～14)、社會(huì)功能(因子15～19)共四個(gè)維度,物質(zhì)生活按照公式:(粗分-16)×100/64×100%,其他3個(gè)維度按照公式:(粗分-20)×100/80×100%,GQOLI-74按照公式:(粗分總和-80)×400/320×100%,生活質(zhì)量越好則分值越高,該量表為自評(píng)量表,由患者獨(dú)立完成,全部問卷均上繳,無(wú)遺漏,由同一主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)療效比較

治療4周后,研究組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組,組間差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組風(fēng)濕性多肌痛寒濕瘀阻證患者的中醫(yī)療效對(duì)比(例)

2.2 患者的病情程度比較

治療前兩組的PMR-AS及各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的PMR-AS及各項(xiàng)指標(biāo)顯著降低(P<0.05);治療后研究組的PMR-AS及各項(xiàng)指標(biāo)低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組風(fēng)濕性多肌痛寒濕瘀阻證患者的PMR-AS及各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 患者的血清指標(biāo)比較

治療前兩組的IL-17A、IL-6、ESR無(wú)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的IL-17A、IL-6、ESR明顯低于治療前,且研究組治療后低于對(duì)照組,組間差異明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組風(fēng)濕性多肌痛寒濕瘀阻證患者的IL-17A、IL-6、ESR比較

2.4 患者的生活質(zhì)量比較

治療前兩組的GQOLI-74及各項(xiàng)評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。兩組治療后的GQOLI-74及軀體、心理、社會(huì)功能評(píng)分高于治療前(P<0.05),且研究組治療后的各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組風(fēng)濕性多肌痛寒濕瘀阻證患者的GQOLI-74及各項(xiàng)評(píng)分比較分)

3 討論

風(fēng)濕性多肌痛為臨床常見炎癥性病變,發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加,65歲以上為高發(fā)人群[10]。中醫(yī)將風(fēng)濕性多肌痛歸為“肌痹”的病癥范疇,中醫(yī)認(rèn)為機(jī)體年老體弱,常陽(yáng)氣不足,易感風(fēng)寒濕邪,正不勝邪,病久入絡(luò),導(dǎo)致氣滯血瘀,不通則痛;脈絡(luò)阻滯,肌膚失養(yǎng)出現(xiàn)肌肉疼痛、僵硬等癥狀;另一方面風(fēng)寒濕邪侵入肌膚,影響氣血津液運(yùn)行,產(chǎn)生痰濁、瘀血[11]?！额愖C治裁》中 “諸痹皆正氣為邪所阻,無(wú)法宣行,氣血凝滯,久而成痹”,痰濁、瘀血是風(fēng)濕性多肌痛的致病因素及病理產(chǎn)物,氣推動(dòng)血行,氣虛則血行不暢,瘀血內(nèi)生,即氣虛血瘀; 氣行則血行, 氣滯則血瘀[12]?！夺t(yī)學(xué)傳心錄》言:

“風(fēng)寒濕氣侵入肌膚,津液不清,變痰飲或成瘀血,造成麻木不仁,作痛走注。”結(jié)果表明,陽(yáng)氣不足、不通,風(fēng)寒濕邪外侵,均可產(chǎn)生瘀血、痰濁,繼而化熱生火,傷及陽(yáng)氣,進(jìn)一步加重陽(yáng)氣虧虛,阻礙陽(yáng)氣運(yùn)行,輸布失常,導(dǎo)致該病纏綿反復(fù)[13]。

該病認(rèn)為風(fēng)濕性多肌痛病位在筋肉,較骨骼表淺,遍及全身,內(nèi)服藥物難以到達(dá),加之病變分布廣泛,內(nèi)服藥物難以充分發(fā)揮療效,故本研究選用溫陽(yáng)通痹湯熏洗治療。中醫(yī)熏洗可根據(jù)病變部位進(jìn)行治療,使藥液與熱量發(fā)揮協(xié)同作用,通過(guò)調(diào)節(jié)溫度控制治療力度,顯著增強(qiáng)治療效果,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)熏洗能增加皮膚刺激,促進(jìn)局部新陳代謝,擴(kuò)張血管,改善血液循環(huán)及淋巴循環(huán),顯著促進(jìn)藥物經(jīng)皮吸收,提高局部藥物濃度[14]。該病病變部位以身體背側(cè)為主,背側(cè)屬陽(yáng),應(yīng)用中藥熏洗法治療不僅可祛邪外出,還能助陽(yáng)化氣,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力[15]。溫陽(yáng)通痹湯方中以附子、桂枝用作君藥;附子擅行,能驅(qū)除寒濕;桂枝能溫陽(yáng)通脈;干姜、桃仁、當(dāng)歸、紅花用作臣藥,干姜能溫通四肢;當(dāng)歸、紅花、桃仁能祛瘀、活性;其余藥用為佐使藥,延胡索、川芎活血、行氣、止痛;透骨草、細(xì)辛、羌活祛濕、通絡(luò)、止痛;防風(fēng)可祛風(fēng)除濕;葛根能升陽(yáng)通絡(luò);炒白術(shù)、砂仁能健脾祛濕;炙甘草調(diào)和全方。共同發(fā)揮溫陽(yáng)通痹、祛風(fēng)除濕、行氣止痛、活血祛瘀的功效。同時(shí)本文聯(lián)合蜂針治療,蜂針是種將針、藥、灸三者相結(jié)合的復(fù)合療法,利用經(jīng)絡(luò)穴位刺激,疏筋通絡(luò),扶正祛邪,蜂蜇能使局部灼痛或潮紅與溫針效果類似,從而發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)之效[16];蜂毒中含有大量的多肽類、脂類、酶類物質(zhì),能刺激皮膚淋巴系、神經(jīng)系統(tǒng)、腺體系統(tǒng),發(fā)揮抗炎作用,改善微循環(huán)的鎮(zhèn)痛的作用,還能促進(jìn)機(jī)體新陳代謝,提高免疫能力[17]。本文結(jié)果顯示,與單純西藥常規(guī)治療相比,患者運(yùn)用溫陽(yáng)通痹湯熏洗聯(lián)合蜂針治療4周后的總有效率明顯更高,PMR-AS及各項(xiàng)評(píng)分的降低程度明顯高于對(duì)照組。結(jié)果提示,溫陽(yáng)通痹湯熏洗聯(lián)合蜂針有助于提高風(fēng)濕性多肌痛的臨床療效,進(jìn)一步減輕晨僵、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀,控制病情發(fā)展。

IL-6是常見的炎癥因子,參與風(fēng)濕性多肌痛的發(fā)生與發(fā)展,能促使多種急性期蛋白的合成,與病變的活動(dòng)程度密切相關(guān)[18]。IL-17A是促炎因子,能介導(dǎo)多種炎癥因子的分泌,引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),促進(jìn)加重風(fēng)濕性多肌痛的組織損傷[19]。ESR與風(fēng)濕性多肌痛的疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[20]。結(jié)果顯示,研究組中IL-17A、IL-6、ESR降低程度比對(duì)照組高。結(jié)果提示,溫陽(yáng)通痹湯熏洗聯(lián)合蜂針可顯著減輕炎癥反應(yīng)。還發(fā)現(xiàn),研究組的GQOLI-74及各項(xiàng)評(píng)分升高程度優(yōu)于對(duì)照組。提示,溫陽(yáng)通痹湯熏洗聯(lián)合蜂針有助于提高風(fēng)濕性多肌痛的生活質(zhì)量。

綜上所述,本研究充分運(yùn)用中醫(yī)外治手段,中醫(yī)熏洗與蜂針發(fā)揮了協(xié)同作用,顯著提高了風(fēng)濕性多肌痛的臨床治療效果,值得臨床推廣使用。