黃雯暉 鄭秀霞 張榮東 陳艷華 王煜

帕金森病的臨床主要病理特征為多巴胺神經(jīng)細(xì)胞凋亡、壞死,紋狀體的多巴胺顯著降低,多巴胺遞質(zhì)水平下降等,好發(fā)于中老年人群。隨著老齡化加劇其發(fā)病率逐年上升,帕金森病的防治形勢日益嚴(yán)峻[1]。中醫(yī)在治療帕金森病具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),《素問·至真要大論篇》中所述:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！逼渲小暗簟本褪侵钢w顫搖。肝風(fēng)內(nèi)動,筋脈失養(yǎng)是顫證發(fā)病的根本病機(jī)。肝風(fēng)內(nèi)動,筋脈無以自持,隨風(fēng)而動,造成頭部四肢顫動搖抖[2]?！稄埵厢t(yī)通·顫振》對古人治療顫證的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié),系統(tǒng)闡述了顫證的辨證及預(yù)后,認(rèn)為該病多因風(fēng)、瘀、火、痰、虛所致[3]。何建成等[4]認(rèn)為帕金森病的病機(jī)以肝腎虛損為主,加之風(fēng)、痰、瘀、毒互結(jié),導(dǎo)致腦竅阻滯,發(fā)為該病。肝風(fēng)可分為肝陽化風(fēng)、陰虛動風(fēng)、瘀血生風(fēng)、痰熱動風(fēng)、血虛生風(fēng),以陰虛風(fēng)動最為多見[5]。近年來針灸治療在帕金森病的療效得到臨床廣泛認(rèn)可,電針不僅可明顯減輕帕金森病臨床癥狀,還能遏制病情發(fā)展,提高患者生活質(zhì)量[6]。結(jié)合帕金森病多“陰虛風(fēng)動”的病機(jī)特點(diǎn),本研究對43例帕金森病患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用電針配合懷赭平肝熄風(fēng)方治療,取得了較好的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院在2020年3月至2022年12月間收治的93例帕金森病患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組46例和對照組47例。治療組共脫落3例(1例無故失訪,1例新增其他疾患,1例未按醫(yī)囑堅(jiān)持治療),剩余43例中男性24例,女性19例,年齡51～77歲,平均(63.19±4.38)歲,病程3～11年,平均(6.21±1.83)年,改良霍爾分期分為1級6例、1.5級13例、2級14例、2.5級7例、3級3例;文化程度分為小學(xué)14例、初中20例、高中及以上9例。對照組共脫落4例(1例發(fā)生安全性事件,1例失訪,1例自然脫落,1例新增其他影響療效判定的疾患),剩余43例中男性26例,女性17例,年齡52～76歲,平均(63.01±4.02)歲,病程3～12年,平均(6.03±1.51)年,改良霍爾分期分為1級8例、1.5級14例、2級15例、2.5級4例、3級2例;文化程度分為小學(xué)16例、初中19例、高中及以上8例。兩組的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號:【2020】021103號)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中陰虛風(fēng)動證的診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥為四肢頭部震顫、少動、僵直、肢節(jié)拘急;次癥包括腰酸背痛、煩躁失眠、上肢協(xié)調(diào)障礙、大便干結(jié)、小便短赤、頭暈耳鳴,舌紅苔薄黃,脈弦細(xì);(3)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)藥物、感染、血管性損傷等因素引起的繼發(fā)性帕金森綜合征;(2)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)病變;(3)精神、認(rèn)知、語言、視覺等功能異常;(4)其他重要器官嚴(yán)重功能病變;(5)易過敏體質(zhì);(6)帕金森疊加綜合征;(7)其他因素引起的認(rèn)知功能下降。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)自然脫落;(2)未按醫(yī)囑堅(jiān)持治療;(3)發(fā)生安全性事件,經(jīng)醫(yī)師判定不宜繼續(xù)治療;(4)新增其他影響療效判定的疾患;(5)無故失訪。

1.5 分組與治療

對照組:進(jìn)行常規(guī)西藥治療,口服多巴絲肼片(上海羅氏制藥有限公司,200 mg·50 mg/片,生產(chǎn)批號:20200108、20210211、20220109),每日4次,初始劑量每次62.5 mg,連續(xù)治療2周后,劑量調(diào)整為每次125 mg,共治療8周。

治療組: 在對照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用電針配合懷赭平肝熄風(fēng)方。選取頭部運(yùn)動區(qū)、足運(yùn)感區(qū)及舞蹈震顫控制區(qū),以枕外隆高點(diǎn)與眉間的中點(diǎn)向后移1 cm作為上點(diǎn),以枕外隆頭側(cè)與眉中點(diǎn)上緣的水平連線與鬢角前緣的交點(diǎn)作為下點(diǎn),上下點(diǎn)連接作為運(yùn)動區(qū),平均分為3等份,共施針3枚。常規(guī)清潔消毒局部皮膚,運(yùn)用華佗牌一次性毫針(0.3 mm×25 mm)平刺0.8～1.0寸,針下有松軟感后,行捻轉(zhuǎn)手法。得氣后將電針儀(華佗牌SDZ-Ⅱ型)的兩級連接于上述兩針,參數(shù)設(shè)置為頻率80 Hz,疏密波,強(qiáng)度以患者舒適為度。每日治療1次,每次40分鐘,每周治療6天,休息1天,連續(xù)治療8周。

懷赭平肝熄風(fēng)方組成:懷牛膝30 g、鉤藤后下15 g、天麻10 g、煅赭石先煎30 g、天冬15 g、雞血藤30 g、地龍10 g、玄參15 g、白芍30 g、生龜板先煎15 g、生牡蠣先煎30 g、生龍骨先煎30 g、川楝子6 g、蜈蚣2條、全蝎6 g、甘草6 g;隨癥加減,大便秘結(jié)者加火麻仁10 g;頭痛者加川芎6 g;心悸者加珍珠母6 g;夜夢驚厥者,加蟬衣6 g、酸棗仁10 g;心煩者,加梔子15 g。每日一劑,由寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院中藥房統(tǒng)一制備,每劑取汁300 mL,平均分裝成2袋,患者于早晚飯1小時后口服,連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中癥狀量化評分標(biāo)準(zhǔn),對陰虛風(fēng)動證的主次癥按照下述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分:主癥:0-無、2-輕、4-中、6-重,次癥:0-無、2-輕、4-中、6-重,各癥狀評分總和為癥候評分,擬定:(1)臨床控制,癥狀基本消失,癥候評分降低≥95%;(2)顯著改善,癥狀顯著減輕,50%≤癥候評分降低<95%;(3)改善,癥狀有所減輕,20%≤癥候評分降低<50%;(4)無效,癥狀無明顯改變,癥候評分降低<20%?？傆行?%)=(43-無效例數(shù))/43×100%。

1.6.2 病情程度 在治療前(就診時)和治療后(治療8周后的第2天),使用新版帕金森病評定量表[9]評估患者病情,分為非運(yùn)動癥狀(52分)、運(yùn)動癥狀(52分)、運(yùn)動功能(132分)、并發(fā)癥(24分)四個方面,非運(yùn)動癥狀共6個問題,由醫(yī)師根據(jù)患者的臨床資料及照料者提供的信息進(jìn)行評估;運(yùn)動癥狀共7個問題,由患者自己進(jìn)行填寫,完全填寫完成后交由醫(yī)師進(jìn)行評分;運(yùn)動功能由醫(yī)師向患者進(jìn)行解釋和示范,患者根據(jù)相應(yīng)項(xiàng)目完成相應(yīng)動作,醫(yī)師根據(jù)患者完成情況進(jìn)行評估;并發(fā)癥由醫(yī)師根據(jù)患者提供的信息和觀察來進(jìn)行綜合評分;全部患者均完成相關(guān)評分,無遺漏或未提交的患者。

1.6.3 血清指標(biāo) 在治療前(就診時)和治療后(治療8周后的第2天),患者在我院檢驗(yàn)科進(jìn)行外周血標(biāo)本采集,在2個小時內(nèi)進(jìn)行離心處理,抽取上層清液,置于-70℃冰箱中待測,在全自動酶標(biāo)儀(優(yōu)云譜YP-96型)上運(yùn)用酶聯(lián)免疫法測定血清神經(jīng)絲輕鏈(neurofilament light chain,NFL)、表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)的水平,試劑盒由上海梵態(tài)生物公司生產(chǎn),具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.6.4 認(rèn)知功能 運(yùn)用蒙特利爾認(rèn)知量表(Montreal cognitive scale,MoCA)對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估[10],包括語言、抽象思維、計(jì)算、視空間、記憶、延遲回憶、注意力、執(zhí)行功能8個領(lǐng)域30項(xiàng)問題,分值為0～30分,26～30為認(rèn)知正常,分值越低,認(rèn)知功能越差。由同一位具有5年以上評估經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行評估,使用相同的語言為患者解釋相關(guān)題目,患者獨(dú)立完成量表評測。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療組患者在治療8周的總有效率為93.02%,高于對照組的76.74%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組帕金森病陰虛風(fēng)動證患者的總有效率比較(例)

2.2 病情程度比較

治療前兩組各項(xiàng)帕金森病量表評分無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的各項(xiàng)帕金森病量表評分均低于治療前(P<0.05);治療組治療后各項(xiàng)帕金森病量表評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組帕金森病陰虛風(fēng)動證患者的各項(xiàng)帕金森病量表評分比較分)

2.3 血清指標(biāo)比較

治療前兩組的NFL、EGF、NSE無明顯差異(P>0.05);治療后治療組的NFL、NSE低于治療前,EGF高于治療前(P<0.05);治療組治療后的NFL、NSE低于對照組,EGF高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組帕金森病陰虛風(fēng)動證患者血清NFL、EGF、NSE的水平比較

2.4 認(rèn)知功能比較

治療前兩組的MoCA及各項(xiàng)評分無明顯差異(P>0.05);治療后治療組的MoCA及各項(xiàng)評分明顯提高,且明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組帕金森病陰虛風(fēng)動證患者的MoCA及各項(xiàng)評分比較(例數(shù)分)

3 討論

帕金森病的臨床主要癥狀不僅包括肌肉強(qiáng)直、行動遲緩、靜止性震顫等運(yùn)動性癥狀,還包括認(rèn)知功能障礙、精神障礙、嗅覺障礙等非運(yùn)動癥狀。近年來隨著對帕金森病研究的深入,非運(yùn)動癥狀受到廣大學(xué)者的關(guān)注。非運(yùn)動癥狀或早于運(yùn)動癥狀發(fā)作,明顯影響患者的生活質(zhì)量及運(yùn)動結(jié)局[11]。認(rèn)知功能障礙是帕金森病最典型的非運(yùn)動癥狀,約有20%的帕金森患者存在輕度認(rèn)知功能障礙,是帕金森病癡呆的獨(dú)立危險因素[12]。

中醫(yī)將帕金森病歸為“顫證”的病證范疇,年老體弱,情志失調(diào),飲食不節(jié),勞逸失當(dāng)均可導(dǎo)致顫證的發(fā)生,其主要病機(jī)為肝腎陰精虧虛,肝陽亢盛,水不涵木,肝風(fēng)擾動,筋脈拘急,發(fā)為顫證[13]?！端貑枴っ}要精微論篇》中所述:“骨者,不能久立,行則振掉,骨將憊矣”,表明顫證與腎虛密切相關(guān)。肝主筋,腎主骨,水不涵木,則肝風(fēng)內(nèi)動,夾瘀夾痰,導(dǎo)致肢體顫振[14]?；颊吣昀象w弱常肝腎虧虛,精氣漸衰,或先天稟賦不足,后天久病,耗損陰精,臟腑功能紊亂,導(dǎo)致氣血陰陽不足,腎陰虛無法滋養(yǎng)肝陰血,導(dǎo)致肝陽斂降不及,化火為風(fēng),故發(fā)為陰虛動風(fēng)。筋脈失于濡養(yǎng),筋脈攣急,腎主藏精生髓,腎精虧虛,髓?？仗?進(jìn)而造成患者行動遲緩,智力減退,認(rèn)知下降[15]。

本研究選用懷赭平肝熄風(fēng)治療,方中選用懷牛膝、煅赭石作為君藥,懷牛膝補(bǔ)肝益腎,助陽補(bǔ)氣,強(qiáng)筋壯骨;代赭石能重鎮(zhèn)降逆,潛陽平肝。天麻、鉤藤用作臣藥,平肝熄風(fēng),祛風(fēng)通絡(luò)。白芍、生龜板、生牡蠣能鎮(zhèn)潛肝陽,滋腎柔肝;君臣相配,標(biāo)本兼顧,以平肝木,滋腎水。其余藥用作佐使藥,天冬、玄參能清熱滋陰,清金平木;川楝子能清肝泄熱;全蝎、蜈蚣能熄風(fēng)鎮(zhèn)驚;雞血藤能養(yǎng)血活絡(luò),加強(qiáng)活絡(luò)定顫之力;生龍骨、地龍能清熱定驚;甘草調(diào)和諸藥,健脾和胃。全方合用共同發(fā)揮補(bǔ)肝益腎、熄風(fēng)鎮(zhèn)驚、祛風(fēng)通絡(luò)、潛陽安神之效。

電針是中醫(yī)針灸的特色療法,對頭皮進(jìn)行電針治療通過刺激頭部神經(jīng)系統(tǒng)的解剖分區(qū),使經(jīng)氣到達(dá)病所發(fā)揮治療目的[15]。本研究選取頭部運(yùn)動區(qū)、足運(yùn)感區(qū)及舞蹈震顫控制區(qū)進(jìn)行電針治療,針對震顫、運(yùn)動遲緩、強(qiáng)直等運(yùn)動癥狀進(jìn)行治療,促進(jìn)大腦皮質(zhì)所支配的神經(jīng)功能恢復(fù)顯著,改善局部血液循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞新陳代謝,調(diào)節(jié)全身氣血陰陽,發(fā)揮治療目的。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與單獨(dú)口服多巴絲肼片相比,加用電針配合懷赭平肝熄風(fēng)方治療的患者治療8周的總有效率明顯高于對照組,且各項(xiàng)帕金森病量表評分低于對照組。結(jié)果提示,電針配合懷赭平肝熄風(fēng)方可顯著提高帕金森病的療效,進(jìn)一步減輕患者帕金森病非運(yùn)動癥狀和運(yùn)動癥狀,改善運(yùn)動功能,有助于控制病情的發(fā)展。

NFL是神經(jīng)紊亂、神經(jīng)元丟失的標(biāo)志物,其水平與神經(jīng)受損程度呈正相關(guān)。隨著帕金森病的病情加重,患者認(rèn)知功能逐漸減退,NFL的水平也隨之升高[16]。EGF能促使神經(jīng)細(xì)胞生長及發(fā)育,與帕金森病發(fā)生認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[17]。NSE是神經(jīng)損傷的標(biāo)志物,血清NSE與神經(jīng)功能損傷程度成正相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示,加用電針配合懷赭平肝熄風(fēng)方治療的患者M(jìn)oCA的升高程度優(yōu)于對照組,且治療后的NFL、NSE低于對照組,EGF高于對照組。結(jié)果表明,電針配合懷赭平肝熄風(fēng)方可能通過減輕神經(jīng)損傷和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育改善帕金森患者的認(rèn)知功能,其作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述,本研究將電針與中藥湯劑巧妙結(jié)合使用,體現(xiàn)了中醫(yī)針?biāo)幒嫌玫膮f(xié)同作用,發(fā)揮了“1+1>2”的效果,為臨床帕金森的治療提供了新的治療思路,尤其顯著改善了患者認(rèn)知功能,對預(yù)防帕金森病癡呆的發(fā)生具有重要臨床意義。