任利軍 楊坤 張丙強(qiáng) 賈光輝 尹倩

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性自身免疫性病變,主要病變部位包括骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁組織,可累及關(guān)節(jié)外組織,發(fā)生脊柱強(qiáng)直或畸形,好發(fā)于青壯年,屬于疑難病[1]。中醫(yī)根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎的病癥特點(diǎn)將其歸為“大僂”的病癥范疇,主要病位在督脈,以腎陽虧虛為本,主要病因?yàn)轱L(fēng)寒濕侵襲[2]?！端貑枴け哉撈分兴?“風(fēng)寒濕三氣夾雜,合而為病?！焙魇找?、凝滯,可造成肢體拘急攣痛,得熱則緩,遇寒則重;濕為陰邪,可損傷陽氣,阻塞氣機(jī),性重濁,可引起關(guān)節(jié)腫痛、肢體困重;濕性黏滯,可導(dǎo)致該病遷延難愈,日久影響臟腑功能,損傷肝腎精氣[3]。中醫(yī)治療該病在祛邪的同時(shí),應(yīng)兼顧扶正補(bǔ)虛。本研究擬對37例強(qiáng)直性脊柱炎活動期患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用附戟通絡(luò)方聯(lián)合溫針灸治療,以期獲得更佳治療效果,結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年3月至2023年2月間在界首市人民醫(yī)院就診的81例強(qiáng)直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組41例和對照組40例。研究組中脫落4例(1例失訪、1例未達(dá)到治療周期、1例出現(xiàn)其他病變需進(jìn)行治療、1例不愿繼續(xù)治療),剩余37例中男性23例,女性14例,年齡21～50歲,平均(30.71±5.08)歲,病程3～30個(gè)月,平均(20.17±4.30)個(gè)月,體重指數(shù)(23.04±1.73)kg/m2。對照組中脫落3例(1例主動要求退出,1例失訪,1例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)),剩余37例中男性25例,女性12例,年齡20～48歲,平均(30.29±5.36)歲,病程4～30個(gè)月,平均(20.01±4.12)個(gè)月,體重指數(shù)(23.31±1.59)kg/m2。兩組資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)界首市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:202001071號)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《內(nèi)科學(xué)》中強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],處于活動期;(2)符合《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》中寒濕痹阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],主癥為腰脊疼痛、活動受限、晨僵、遇寒加重、得熱痛減;次癥為四肢冷痛、肢體困重,舌淡苔白,脈弦滑;(3)近一個(gè)月內(nèi)未使用免疫抑制劑、激素、抗炎藥、抗風(fēng)濕等相關(guān)治療;(4)患者仔細(xì)閱讀知情同意書并自愿簽訂。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)心腦血管、肝、肺、腎等嚴(yán)重病變;(2)其他風(fēng)濕性病變;(3)消化道潰瘍、胃黏膜損傷者;(4)關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、其他關(guān)節(jié)病變;(5)暈針或局部皮膚潰爛;(6)易過敏體質(zhì);(7)有生育計(jì)劃、哺乳、妊娠的女性。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)未達(dá)到治療周期或治療量;(2)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥;(3)出現(xiàn)其他病變需進(jìn)行治療;(4)不愿繼續(xù)治療主動要求退出;(5)各種原因失訪。

1.5 分組與治療

對照組:口服塞來昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC,0.2 g/粒,生產(chǎn)批號:20200109、20210201、20220304),每日早晚各1次,每次0.2 g,連續(xù)治療4周。

研究組:在對照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用附戟通絡(luò)方聯(lián)合溫針灸治療。附戟通絡(luò)方:附片先煎20 g、桂枝20 g、鹽巴戟天10 g、細(xì)辛3 g、粉葛根10 g、青風(fēng)藤10 g、海風(fēng)藤10 g、雞血藤10 g、黃芪20 g、威靈仙10 g、全蝎6 g、蜈蚣1條,由界首市人民醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制,每日一劑,每劑取藥液300 mL,平均分裝2個(gè)真空袋,患者于早晚各口服1袋,連續(xù)治療4周。溫針灸:選取腹哀、大橫、陽陵泉、陰陵泉、足三里、腹結(jié)、上巨虛為主穴,治療前患者保持心情舒暢,衣物寬松,患者取仰臥位,充分暴露雙下肢及腹部,對穴位進(jìn)行常規(guī)清潔消毒,按照腹部到下肢、對側(cè)再同側(cè)依次進(jìn)針,使用0.3 mm×50 mm的華佗牌一次性毫針進(jìn)行直刺1～1.2寸,腹結(jié)、大橫、腹哀行平補(bǔ)平瀉法,上巨虛、陰陵泉行捻轉(zhuǎn)瀉法,足三里、陽陵泉行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,得氣后,掛艾施灸,將點(diǎn)燃的艾柱從左至右、從上到下,依次掛在上述腧穴的針柄上,距離皮膚至少2 cm,以皮膚微熱無燒灼感為度,腧穴周圍墊硬紙片以防止艾灰燒灼皮膚,每穴燒2壯艾柱后,待針柄冷卻后拔針,使用棉簽按壓針孔避免出血。每周治療2次,每次治療大約1小時(shí),連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)療效比較 對寒濕痹阻證進(jìn)行量化評分[6],分別對主癥:腰骶疼痛、脊背疼痛、活動受限、晨僵,按照四級法記為0、2、4、6分,次癥為四肢冷痛、肢體困重按照四級法記為0、1、2、3分,各癥狀評分總和為中醫(yī)評分。中醫(yī)療效擬定為:(1)臨床控制,主次癥基本消失,中醫(yī)評分降低≥95%;(2)顯著改善,主次癥部分消失或顯著減輕,70%≤中醫(yī)評分降低<95%;(3)改善,主次癥減輕,30%≤中醫(yī)評分降低<70%;(4)無改善,主次癥無明顯改善,中醫(yī)評分降低<30%?？傆行?%)=(37-無改善例數(shù))/37×100%。

1.6.2 病情狀態(tài)比較 在治療前(就診時(shí))和治療后(治療4周后的第2天),運(yùn)用Bath強(qiáng)直性脊柱炎活動指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis disease activity index,BASDAI)對患者的病情狀態(tài)進(jìn)行評估[7],患者根據(jù)過去1周的病情進(jìn)行評估,包括A疲勞體驗(yàn)程度、B頸背髖痛體驗(yàn)程度、C其他關(guān)節(jié)疼痛腫瘤體驗(yàn)程度、D壓痛不適體驗(yàn)程度、E晨僵體驗(yàn)程度、F晨僵持續(xù)時(shí)間,使用10 cm的視覺模擬法對A～E六項(xiàng)進(jìn)行評分,F晨僵持續(xù)時(shí)間以0、30、60、90、120分鐘分別記為0、2.5、5、7.5、10分,BASDAI=0.2×[A+B+C+D+0.5×(E+F)]。

1.6.3 功能狀態(tài)比較 在治療前(就診時(shí))和治療后(治療4周后的第2天),運(yùn)用Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(bath andylosing spondylitis function index,BASFI)對患者的功能狀態(tài)進(jìn)行評分[8],患者根據(jù)近2周的情況進(jìn)行回答,包括A自行穿內(nèi)衣或襪子、B彎腰撿地上鋼筆、C取高物架的物品、D無扶手站立、E自仰躺地板站立、F站立10分鐘、G步行12～15臺階、H不轉(zhuǎn)身向肩膀后看、I基本體力活動、J一整天家務(wù)或工作,共10個(gè)問題,運(yùn)用10 cm的視覺模擬標(biāo)尺進(jìn)行評估,0端為容易,10分端為不可能;BASFI=(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J)/10。

1.6.4 主要體征比較 在治療前(就診時(shí))和治療后(治療4周后的第2天),由主治醫(yī)師使用卷尺測量患者指地距和枕墻距。指地距:患者取自然站立位,向下彎腰并伸直雙手手臂,使手指盡量靠近地面,雙腿必須伸直,主治醫(yī)師測量中指與地面的垂直距離,每名患者至少測量3次,以測量的最短距離作為最終數(shù)據(jù)。枕墻距:患者背靠墻自然站立,背部緊貼墻面,頭部向墻面靠近,由主治醫(yī)師測量一側(cè)枕骨結(jié)節(jié)到墻面的垂直距離,每名患者至少測量3次,以測量的最短距離作為最終數(shù)據(jù)。指導(dǎo)患者記錄治療前后晨僵持續(xù)時(shí)間。

1.6.5 疼痛程度比較 在治療前(就診時(shí))和治療后(治療4周后的第2天),運(yùn)用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對患者自覺腰背疼痛程度進(jìn)行評估,選取10 cm的刻度尺,0端為完全無痛,10端為無法忍受的距離疼痛,患者根據(jù)自身疼痛感受標(biāo)記相應(yīng)部位,由主治醫(yī)師記錄對應(yīng)評分。

1.6.6 血清理化指標(biāo)比較 在治療前(就診時(shí))和治療后(治療4周后的第2天),采集患者外周靜脈血標(biāo)本,經(jīng)離心處理保留血漿,在酶標(biāo)儀(貝克曼DTX 880/800型)上使用酶聯(lián)免疫法測定血漿中基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase 9,MMP-9)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)、白介素17(interleukin 17,IL-17)的水平,嚴(yán)格按照試劑盒操作規(guī)范進(jìn)行,試劑盒由貝克曼公司提供配套試劑。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

研究組的患者在治療4周后的總有效率為97.30%,明顯高于對照組的83.78%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組強(qiáng)直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證患者總有效率比較(例)

2.2 病情狀態(tài)、功能狀態(tài)比較

治療前兩組的BASDAI、BASFI無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的BASDAI、BASFI低于治療前(P<0.05);治療后研究組的BASDAI、BASFI低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組強(qiáng)直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證患者的BASDAI、BASFI比較分)

2.3 主要體征比較

治療前兩組的指地距、枕墻距、晨僵持續(xù)時(shí)間無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的指地距、枕墻距、晨僵持續(xù)時(shí)間低于治療前,且研究組的指地距、枕墻距、晨僵持續(xù)時(shí)間低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組強(qiáng)直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證患者的指地距、枕墻距、晨僵持續(xù)時(shí)間比較

2.4 腰背疼痛程度比較

兩組治療后的VAS明顯降低,且研究組治療后VAS低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組強(qiáng)直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證患者的VAS評分比較分)

2.5 血清理化指標(biāo)比較

治療前兩組的MMP-9、TGF-β1、IL-17無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的MMP-9、TGF-β1、IL-17顯著降低,研究組較對照組降低更明顯,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組強(qiáng)直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證患者的MMP-9、TGF-β1、IL-17比較

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎的主要表現(xiàn)為腰背疼痛、晨僵、膝髖踝關(guān)節(jié)疼痛,伴有骶髂關(guān)節(jié)壓痛,胸廓活動范圍下降,脊柱功能受損等,發(fā)病具有隱匿性,常因缺乏對該病的認(rèn)識及診斷,錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī),最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形或殘疾,影響患者身心健康及生活質(zhì)量[9-10]。目前強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制尚未明了,可能與代謝、免疫、遺傳、環(huán)境、感染、機(jī)械應(yīng)力有關(guān)[11]。

中醫(yī)認(rèn)為,大僂的發(fā)病主要與風(fēng)寒濕邪氣有關(guān),《素問·生氣通天論篇》中所述:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋,開闔不得,寒氣從之,易生大僂?！被颊叱Ｏ忍旆A賦不足,或后天調(diào)攝不當(dāng),腠理不固,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)阻滯,發(fā)為痹癥[12]。朱良春教授根據(jù)該病寒、熱、虛、瘀的不同,將該病辨證為腎虧虛證、瘀熱濁毒證、風(fēng)寒濕痹證三個(gè)證型[13]。沈家驥教授從寒、濕、瘀論治,將該病分為寒濕阻滯證、瘀血痹阻證、濕瘀互結(jié)證[14]。筆者結(jié)合多年臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,該病的根本病機(jī)為寒濕痹阻,以腎陽虧虛為本,中醫(yī)治療在散寒除濕基礎(chǔ)上,應(yīng)注重溫腎助陽,以達(dá)內(nèi)外兼顧、標(biāo)本同治的效果[15]。

本研究選用附戟通絡(luò)方治療,以附子、巴戟天用做君藥;附子能溫中散寒,回陽救逆,止痛;巴戟天能補(bǔ)腎助陽,強(qiáng)筋壯骨,祛風(fēng)除濕;二者相配,既可解風(fēng)寒濕邪,還能補(bǔ)腎助陽。以青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雞血藤、威靈仙作為臣藥,威靈仙善走竄,能祛風(fēng)散寒;雞血藤活血補(bǔ)血,通絡(luò);海風(fēng)藤、清風(fēng)藤能祛風(fēng)除濕,通絡(luò)止痛。以細(xì)辛、黃芪、粉葛、桂枝作為佐藥,黃芪益氣固表,升陽補(bǔ)氣;桂枝能溫經(jīng)通脈,助陽化氣;粉葛能解肌解表;細(xì)辛能散寒解表,祛風(fēng),以輔助君臣使寒濕之邪得解。全蝎、蜈蚣用作使藥,能使藥直達(dá)病所。全方合用共同發(fā)揮散寒除濕、溫腎助陽、活血通絡(luò)、補(bǔ)腎益氣之效。同時(shí)本研究選取腹哀、大橫、陽陵泉、陰陵泉、足三里、腹結(jié)、上巨虛為主穴進(jìn)行溫針灸治療,能溫經(jīng)通絡(luò),助陽補(bǔ)氣,除濕散結(jié),調(diào)和營衛(wèi),有效緩解氣滯血瘀、痰凝導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)不通,溫補(bǔ)督脈,以補(bǔ)充正氣,溫針灸與附戟通絡(luò)方聯(lián)用發(fā)揮針?biāo)巺f(xié)同作用。

本研究結(jié)果顯示,與單純口服塞來昔布相比,加用溫針灸與附戟通絡(luò)方治療的患者總有效率更高,且BASDAI、BASFI、指地距、枕墻距、晨僵持續(xù)時(shí)間、VAS降低程度更低。結(jié)果提示,附戟通絡(luò)方聯(lián)合溫針灸可進(jìn)一步提高強(qiáng)直性脊柱炎的療效,進(jìn)一步減輕臨床癥狀和體征,降低病情的活動度,改善關(guān)節(jié)功能。

TGF-β1能促使局部纖維組織纖維化進(jìn)程,可增加膠原蛋白水平,減少實(shí)質(zhì)細(xì)胞及空間,導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)層細(xì)胞老化,還能加重局部炎癥反應(yīng)[16]。MMP-9能促使細(xì)胞膜通透性改變,在多種炎癥因子刺激下能加快局部組織細(xì)胞損傷[17]。IL-17是典型炎癥因子,能促使白細(xì)胞白細(xì)胞遷移和活化,參與強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)生與發(fā)展[18]。本研究結(jié)果顯示,研究組治療后的MMP-9、TGF-β1、IL-17低于對照組,提示附戟通絡(luò)方聯(lián)合溫針灸能進(jìn)一步減輕強(qiáng)直性脊柱炎的炎癥反應(yīng),進(jìn)一步減輕局部骨組織的炎性損傷,此作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述,附戟通絡(luò)方聯(lián)合溫針灸用于強(qiáng)直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證的治療,發(fā)揮了針?biāo)幝?lián)合的協(xié)同作用,進(jìn)一步提高臨床治療效果和減輕癥狀體征,為強(qiáng)直性脊柱炎的治療提供新的治療思路。