趙月純 張玉衡 張寧馨 劉明玥 郭紅 宋坪

1 病案摘要

患者,女,76歲,2022年6月18日進(jìn)食蝦蟹后復(fù)遇天氣炎熱,胸腹部出現(xiàn)散在紅色丘疹斑片,且逐漸增多。2日內(nèi)斑片泛起胸腹,斑色紅腫,皮膚發(fā)熱,患者遂于2022年6月21日前往我院皮膚科門診就診,刻下癥見:前胸、腹部、四肢近端內(nèi)側(cè)暗紅丘疹斑片,壓之不褪色,無癢痛,胸部可見少許抓痕,口干,心中燥熱,情緒急躁,二便可,眠差,前半夜入睡困難,舌體胖大有齒痕、苔黃,脈弦。免疫球蛋白E(immunoGlobin E,IgE)檢查示:10.08;西醫(yī)診斷:過敏性紫癜;中醫(yī)診斷:紫癜風(fēng)(氣虛不攝證);處方:黨參10 g、 白術(shù)10 g、 茯苓10 g、 木香10 g、黃芪10 g、當(dāng)歸10 g、遠(yuǎn)志10 g、仙鶴草30 g、小薊20 g、墨旱蓮20 g、槐花炭10 g、棕櫚炭10 g、地黃炭20 g、黃連3 g、甘草10 g,共14劑,水煎服,早晚分服。

2022年7月20日二診:患者訴皮疹較前變化不明顯,前胸仍有出血性斑片,顏色紫紅,時有腹痛,大便次數(shù)增多至1日4次,質(zhì)可,后背涼,前胸燥熱,夜間尤甚,眠差,脈弦,舌質(zhì)淡胖苔薄黃。重新辨證為:“胸中血府血瘀”證,予血府逐瘀湯加減,處方:柴胡9 g、桔梗10 g、桃仁10 g、紅花6 g、當(dāng)歸10 g、生地20 g、川芎10 g、白芍20 g、枳殼10 g、牛膝15 g、甘草10 g、黃芪10 g、升麻6 g、葛根20 g,共7劑,煎服法同上。

5日后(2022年7月25日)患者微信訴皮疹已經(jīng)大部分消退,后背涼、前胸燥熱的癥狀已消失。見圖1～2。

圖1 患者服用血府逐瘀湯3劑后(2022年7月23日)

圖2 患者服用血府逐瘀湯5劑后(2022年7月25日)

2022年8月3日三診,患者因進(jìn)食鯉魚后前胸復(fù)發(fā)少許出血性紅斑,自覺皮膚發(fā)熱,手捫之不熱,納眠可,二便調(diào),復(fù)查生化、凝血、尿便常規(guī)等各項指標(biāo)均在正常范圍。復(fù)予上方加減:柴胡9 g、 桔梗10 g、 桃仁10 g、 紅花6 g、 當(dāng)歸10 g、 生地20 g、 川芎10 g、 白芍20 g、 枳殼10 g、 牛膝15 g、 甘草10 g、 黃芪10 g、 升麻6 g、 三七3 g、淡豆豉10 g,共3劑,煎服法同上。

此后隨訪患者2月,皮疹再未復(fù)發(fā)。

2 討論

過敏性紫癜是一種影響全身小血管的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病,主要發(fā)生于3～10歲的兒童,較少累及成人,常根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同分為:單純型(皮膚型)、腎型、關(guān)節(jié)型、腹型及混合型與少見型五類,常以皮膚紫癜、消化道黏膜出血、關(guān)節(jié)腫痛、腎損害為主要表現(xiàn)[1]。單純型過敏性紫癜好發(fā)于臀部及下肢,認(rèn)為與重力導(dǎo)致的IgA沉積有關(guān)[2]。中醫(yī)將其歸于“紫癜風(fēng)”“葡萄疫”“血風(fēng)瘡”范疇[3],以“風(fēng)、濕、熱、毒、瘀、虛”為其常見病因,常用清熱消癜湯、歸脾湯、犀角地黃湯等經(jīng)典方劑治療,收效甚佳[4]。此次患者年邁體瘦,以前胸腹部為主發(fā)過敏性紫癜,實屬罕見,用常規(guī)思路補氣攝血、涼血止血治療后不效。根據(jù)其前胸燥熱,后背四肢涼的特點聯(lián)想到王清任《醫(yī)林改錯》中的“燈籠病”,重新辨證為“胸中血府血瘀”證,予血府逐瘀湯加黃芪、升麻、葛根治療,覆杯而愈。

2.1 常規(guī)補氣攝血,涼血止血不效

一診時根據(jù)患者年高、體瘦的體質(zhì)判斷,加之舌體胖大的征象,復(fù)遇夏至又食性寒之蝦蟹,天氣炎熱,基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞則氣張”“陰虛生內(nèi)熱”等理論,判斷患者存在氣虛不攝,血溢脈外的情況。此時認(rèn)為患者胸中燥熱、口干、皮膚紫癜等陽熱之象是由于脾胃陽虛,陰火外越所致。金元時期李東垣提出經(jīng)典理論“甘溫除大熱”,創(chuàng)升陽散火湯、補中益氣湯等方劑,“治男子婦人四肢發(fā)熱,肌熱……此病多因血虛而得之,或胃虛過食冷物,抑遏陽氣于脾土,火郁則發(fā)之”。將脾胃氣虛導(dǎo)致谷氣積滯于中焦而發(fā)熱的一大類疾病歸于“升陽類”方劑治療,多用柴胡、羌活、防風(fēng)、升麻等風(fēng)升生類中藥。明清時期《景岳全書·血證》對此類出血性疾病的病機大致概括為火盛、氣傷,“血本陰精,不宜動也,而動則病。血主營氣,不宜損也,而損則為病。蓋動者多由于火,火盛則逼血妄行;損者多由于氣,氣傷則血無以存”?？梢姎馓摬荒軘z血,氣郁化火傷血已經(jīng)成為以紫癜風(fēng)為代表的出血類疾病的重要治法。

同時,根據(jù)中醫(yī)外科經(jīng)典著作對于此病的認(rèn)識,認(rèn)為其病理因素大致不離風(fēng)、濕、熱、瘀、毒、虛,其中外因又以風(fēng)邪侵襲為多,內(nèi)因又多有血熱[5]。譬如《血證論》認(rèn)為血瘙發(fā)病“皆由血為風(fēng)火擾”,用涼血地黃湯加減治療;《洞天奧旨》治療血風(fēng)瘡以補氣分濕湯,認(rèn)為此“血受風(fēng)邪而生也”;《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》描述紫癜風(fēng)的病因病機:“此皆風(fēng)濕邪氣客于腠理,與氣血相搏,至榮衛(wèi)否澀”,以龍蛇散治療,大抵不出祛風(fēng)涼血之意。

從上述中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā),遂于一診時擬升陽益胃湯加減方治療,其中黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、黃連、生甘草等藥升陽氣補中焦而瀉陰火,配伍對癥之涼血止血的小薊、槐花炭、棕櫚炭、地黃炭等藥,以期標(biāo)本同治散皮膚之血瘀而固中焦之陽氣,然效果不佳。風(fēng)熱傷絡(luò)證、氣虛不攝證、血熱妄行證本為紫癜風(fēng)的常見證型,該患者存在幾點特殊臨床表現(xiàn),為與常規(guī)過敏性紫癜不同之處,提示常規(guī)補氣攝血,涼血止血法恐難奏效:(1)出血部位:紫癜風(fēng)好發(fā)于臀部及雙下肢,該患者皮膚紫癜發(fā)于胸腹;(2)發(fā)病年齡:紫癜風(fēng)好發(fā)于3～10歲兒童,該患者已經(jīng)76歲高齡;(3)寒熱不明:該患者胸中燥熱,夜間尤甚,而肩背發(fā)涼,四肢不溫,難斷其寒熱屬性。

2.2 怪熱當(dāng)從“瘀”論治

2.2.1 發(fā)熱時間之怪——“晚發(fā)一陣熱” 夜間發(fā)熱很容易判斷為陰虛發(fā)熱,但一診時予滋陰涼血藥不效,患者發(fā)熱更甚,正應(yīng)王清任所講:“內(nèi)有瘀血,認(rèn)為虛熱,愈補愈瘀;認(rèn)為實火,愈涼愈凝”,筆者甚感清任所述之巧妙。審證求因,該患者口干、脈弦、皮疹色暗紅、前胸燥熱,夜間尤甚等特點均為瘀血征象,而非單純陰火外越。血瘀于內(nèi)亦可出現(xiàn)阻滯氣機而使津液不得上乘于口,陽氣不得發(fā)越四肢。《靈樞·癰疽篇》描述發(fā)熱病機“營氣稽留于經(jīng)脈之中,則血泣而不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏而不得行,故熱”,《金匱要略》中對血瘀病人的描述有“病者如熱狀, 煩滿,……其脈反無熱”,“暮即發(fā)熱, ……手掌煩熱, 唇口干燥”等,可見瘀血亦是發(fā)熱的重要因素之一,且王清任指出瘀血發(fā)熱的時間特點即為“晚發(fā)一陣熱”,為診斷該患者瘀血發(fā)熱的重要指征。

2.2.2 發(fā)熱部位之怪——“身外涼,心里熱” 二診時見患者胸腹仍有大片出血性紅斑,顏色紫紅,患者自訴大便次數(shù)增多且前胸仍燥熱難安。筆者認(rèn)為一診時涼血藥過多或是患者大便次數(shù)增多的原因,但患者大便次數(shù)雖多卻成形,應(yīng)是脾胃之氣尚未衰敗,此病仍大有可治之機。重新思考其“身外涼,心里熱”的特殊表現(xiàn),判斷此或為王清任《醫(yī)林改錯》中所記載的“燈籠病”,是血府逐瘀湯證的重要病癥之一?！靶睦餆帷痹从陴鲅獌?nèi)結(jié)于胸中血府,氣血郁結(jié)發(fā)熱,“身外涼”乃是瘀血阻滯胸中陽氣,使宗氣不能外達(dá),也為四逆散“陽郁肢厥”的重要體現(xiàn)。因此,該患者胸中燥熱,肩背發(fā)涼之寒熱錯雜的表現(xiàn),為診斷其為“胸中血府血瘀”證提供關(guān)鍵線索。

2.3 審證求因,“胸中血府血瘀”為主證

王清任的“胸為血府”觀雖然與現(xiàn)代解剖不符,受歷代多位醫(yī)家詬病[6],但其對中醫(yī)歷史上瘀血辨證有舉足輕重的意義。筆者認(rèn)為,“胸為血府”實指包含心主血脈、肺朝百脈、宗氣行呼吸而貫百脈等一系列的合作工作系統(tǒng),此環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯漏即最易發(fā)生“胸中血府血瘀”證。結(jié)合《醫(yī)林改錯》全篇,王清任治病尤重氣血,其中多有氣血相隨、血隨氣出等理論,其用藥也開創(chuàng)了補氣祛瘀的先河,首先認(rèn)識到氣虛亦可導(dǎo)致血瘀。并且王清任所述:“頭面四肢按之跳動者,皆是氣管,并非血管”,更能看出氣動而血靜的關(guān)系,榮血中有衛(wèi)氣行所以能搏動。故王清任對于“滿腔皆血”的表達(dá) ,很可能是將氣與血看作整體,而“胸中”正是氣血最聚集的地方。試從其經(jīng)典名方“血府逐瘀湯”用藥規(guī)律倒推,其中四逆散的運用正是疏肝行氣,通陽解郁之功,亦可以看出其方名“血府”可能包含氣與血兩個方面。當(dāng)把氣與血之間整體看待時,此時的“血”就不是傳統(tǒng)意義上的血,而是由中焦生化、運營在脈管以內(nèi)、由衛(wèi)氣推動的“活血”,也是“血府”的真正含義。

故“胸中血府血瘀”包含了胸中氣滯、血瘀兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié),其中氣郁為先,瘀血為后,氣滯血瘀為疾病之根本。該患者平素情緒急躁,年老后心陽漸衰,肺氣不足,為胸中血府血瘀證的形成提供條件。患者前胸紫紅色出血性斑片及燥熱是血瘀表現(xiàn),《金匱要略》言:“痞堅之處必有伏陽?！贝嗽餆嵴丘鲅?瘀血為本,燥熱為標(biāo)。背涼、夜間尤甚、眠差,是胸中氣滯之證,胸中為心肺所居,布散清陽之所,背者為胸中之府,若大氣不能一轉(zhuǎn),陽氣不能布散周身,則后背先受累?！端貑枴吩?“陽氣者,精則養(yǎng)神?！鄙袷B(yǎng),則難以安眠。究其緣由,應(yīng)是患者年老體瘦,心肺陽氣漸衰,無力推動氣血運行,加之平素情緒急躁,又遇天氣炎熱進(jìn)食寒涼,感受外邪,加重氣血郁滯,發(fā)為紫癜。

2.4 方從法出,血府逐瘀湯為主方

既明病因,當(dāng)以血府逐瘀湯專攻胸中血府血瘀,調(diào)氣活血,令陽氣得舒,瘀血得去。血府逐瘀湯原方如下:桃仁四錢,紅花三錢,當(dāng)歸三錢,生地黃三錢,川芎一錢半,赤芍二錢,牛膝三錢,桔梗一錢半,柴胡一錢,枳殼二錢,甘草二錢,可以看作是四逆散加桃紅四物湯加牛膝、桔梗的組成。原方載其可治“頭疼 ”“胸疼”“胸不任重物”“胸任重物”“心里熱名曰燈籠病”“急躁”“晚發(fā)一陣熱”等19種病癥,該患者正與其中數(shù)條對應(yīng)。

有學(xué)者認(rèn)為,血府逐瘀湯證很多是患者的自我感覺異常,如“食自胸右下”“胸不任重物”等,該患者自覺燥熱而實際并無體溫升高,其實為血府逐瘀湯證的典型指征之一[7]。柴胡類方也經(jīng)常作為治療精神類疾病的重點方劑,如柴胡加龍骨牡蠣湯治療精神分裂證、失眠[8];小柴胡湯治療癲癇[9];柴胡桂枝湯治療神經(jīng)衰弱綜合征等[10],因此筆者猜測,血府逐瘀湯治療此情志類疾病實際上是其中的四逆散發(fā)揮作用。其中柴胡為君,辛、苦,微寒,具有疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的作用,能行少陽之郁滯,《本草綱目》謂其“引少陽清氣上行”;芍藥為臣,苦、酸,微寒,有養(yǎng)血調(diào)陰,斂陰止汗,柔肝止痛,平抑肝陽之功,與柴胡配伍能防其伐肝太過,與枳實配伍能行氣活血止痛。血府逐瘀湯用赤芍與桃紅四物湯配伍,更加強其活血止痛之用[11],體現(xiàn)了治病求本的中醫(yī)觀念。枳實、枳殼均能行氣,然枳實性烈苦降下行,枳殼性緩質(zhì)輕,上部氣滯多用[12],血府逐瘀湯用枳殼而不用枳實亦能體現(xiàn)出王清任用藥風(fēng)格——分部用藥。

同時能體現(xiàn)出用藥之巧妙的還有牛膝、桔梗的配伍。多有后世學(xué)者評述血府逐瘀湯中桔梗、牛膝,只一言“一升一降,并行氣血”帶過,更有學(xué)者提出能否用同樣升提之柴、葛,同樣下行之枳實、陳皮替代桔梗、牛膝的疑問[13]。筆者認(rèn)為過于強調(diào)其引經(jīng)報使的作用而忽略藥物本身的客觀作用是目前對血府逐瘀湯中桔梗、牛膝解讀的一大誤區(qū)。桔梗苦辛而平,歸肺經(jīng)而有開宣肺氣,引藥上行之功,《本經(jīng)》言其“主胸脅痛如刀刺”,是典型的瘀血之象,且《神農(nóng)本草經(jīng)》亦載其有“活血利腸氣”之功,可見桔梗用于血證有理有據(jù)。牛膝酸苦而平,長于逐瘀通經(jīng),補肝腎,強筋骨,利尿通淋,引血下行,那么既然血府逐瘀湯為治療胸中血府血瘀而設(shè),為何要用下行逐瘀之牛膝呢?唐容川評價:“王清任所著《醫(yī)林改錯》論多粗舛,為治瘀血最長……一書中惟此歌訣 ‘血化下行不作癆’句頗有見識?！别鲅獮椴±懋a(chǎn)物又是致病因素,瘀血結(jié)聚在里急需給其以出路,且其言“惡血必歸于肝”,瘀血不去,心血不長,牛膝歸肝腎二經(jīng),與升提之柴胡、桔梗,沉降之枳殼,暢達(dá)周身之川芎配伍,能使清氣沖和,邪氣消散也[14]。王清任擅長將活血藥與補氣藥、行氣藥、清熱藥、疏肝藥等組合運用,調(diào)氣以活血,血府逐瘀湯正是活血化瘀藥與行氣疏肝藥配伍的代表方劑,與該患者不僅方證對應(yīng),且用藥直達(dá)病所,力專效宏,是二診后患者疾病速愈的關(guān)鍵。

2.5 小結(jié)

血府逐瘀湯為王清任所創(chuàng)千古治瘀第一方,其立方根本在于明氣血?！夺t(yī)林改錯·氣血合脈說》云:“血府之血瘀而不活,最難分辨?！币虼?筆者認(rèn)為把握血府逐瘀湯方證有以下幾個要點:(1)全身當(dāng)有典型瘀血征象,如口干、瘀斑、舌暗脈細(xì)弦等;(2)怪熱當(dāng)從瘀論治,體現(xiàn)在發(fā)熱時間多于夜間陣熱,發(fā)熱部位局限,全身辨證可見寒熱錯雜。其中,“身外涼,心里熱(燈籠病)”是血府逐瘀湯證應(yīng)用的重要提示;(3)傳統(tǒng)治療思路不能奏效。正如王清任言:“小事不能開展,即是血瘀,三付可好”;(4)心肺陽氣不足、平素情緒易急躁的患者更易出現(xiàn)胸中血府血瘀證;(5)胸中氣滯是血府逐瘀湯證的關(guān)鍵病機,調(diào)氣應(yīng)與活血并重,且可通過中藥的劑量、配伍、歸經(jīng)等達(dá)到治全身各處血瘀的目的。