楊璐 楊樺 劉文釗

世界衛(wèi)生組織將不孕癥定義為一對夫婦婚后或者同居,在沒有采取任何避孕措施的情況下定期發(fā)生性行為一年而沒有懷孕。據(jù)WHO估計(jì),全球約有近6000萬～8000萬人罹患不孕癥,約占育齡人口的13.0%～15.0%,且發(fā)展中國家的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家[1]。中醫(yī)學(xué)治療不孕癥主要采用中藥、針灸等方法[2],其中,針灸作為一種中國特有的綠色療法,在治療功能性不孕癥方面有很大的優(yōu)越性,歷朝歷代都有不少文獻(xiàn)記載。西晉皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病篇》最早提出針灸可以治療不孕癥,其后歷代文獻(xiàn)中均載有針灸治療不孕癥的豐富經(jīng)驗(yàn),值得深入挖掘整理[3]。后世醫(yī)家將不孕癥的病因概括為內(nèi)外兩因,內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦、臟腑虛弱、七情內(nèi)傷,外因有六淫之邪和奇經(jīng)損傷[4]。近年來利用針灸治療不孕癥的報(bào)道逐漸增多,且療效確切、價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少等特點(diǎn),備受患者青睞。本文通過檢索數(shù)據(jù)庫中針灸治療不孕癥的臨床文獻(xiàn),運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),對針灸治療不孕癥的選穴進(jìn)行分析,為臨床提供治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 篩選方法

具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 針灸治療不孕癥臨床文獻(xiàn)篩選流程

1.2 檢索策略

通過中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)(Wanfang)和PubMed數(shù)據(jù)庫,檢索自建庫以來至2022年8月1日針灸治療不孕癥的臨床文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“不孕癥”“不孕”“針灸”“針刺”“艾灸”等,英文檢索詞包括“infertility”“acupuncture”“moxibustion”。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究對象為診斷明確的不孕癥女性患者;(2)干預(yù)措施為針刺或艾灸,可聯(lián)合其他治療手段;(3)有明確的針灸處方;(4)研究類型為臨床研究類;(5)診療標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到國內(nèi)外統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);(6)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)取其中1篇。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)無具體穴位的文獻(xiàn);(2)診斷不孕癥合并他病的文獻(xiàn);(3)非臨床研究且對照組為針刺組的文獻(xiàn);(4)處方穴位名為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)穴名。

1.5 文獻(xiàn)提取

文獻(xiàn)提取均由2位研究人員完成(采用雙盲法),若出現(xiàn)提取結(jié)果不一致時(shí),需共同討論達(dá)成一致后方可錄入。文獻(xiàn)提取共采取3步完成:(1)研究人員從各數(shù)據(jù)庫高級搜索中獲得針灸治療不孕癥的文獻(xiàn),并利用Note Express 3.6剔除重復(fù)文獻(xiàn);(2)按照納入與排除的標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要(主要看干預(yù)方法),初篩出文獻(xiàn);(3)認(rèn)真閱讀全文,最終篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.6 數(shù)據(jù)錄入

(1)研究人員將篩選出來的150篇文獻(xiàn)的標(biāo)題、作者、穴位處方錄入Microsoft Excel 2021,建立數(shù)據(jù)庫;(2)將文獻(xiàn)中出現(xiàn)的相同穴位進(jìn)行編號,如關(guān)元編為1,三陰交編為2等;(3)整理成事務(wù)性數(shù)據(jù),轉(zhuǎn)化為SPSS statistics和SPSS Modeler軟件可分析的矩陣格式文件。

1.7 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

參考教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[5],對涉及的穴位名稱和歸經(jīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,如將胞門統(tǒng)一規(guī)范為氣穴。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Microsoft Excel 2021軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)性描述;采用SPSS statistics 26.0進(jìn)行聚類分析和因子分析;應(yīng)用SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析;應(yīng)用 Gephi 0.9.7繪制腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索出2813篇文獻(xiàn),嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后,最終納入文獻(xiàn)150篇,涉及針灸處方150條、腧穴87個(gè)、總頻次為1187次。

2.2 腧穴使用頻次分析

針灸治療不孕癥的文獻(xiàn)中,共涉及腧穴87個(gè),總頻次1187次,其中使用頻次≥10次的腧穴有25個(gè),累計(jì)頻次1025次,占總頻次的86.35%。使用頻次排名前10的腧穴依次是關(guān)元(132次)、三陰交(123次)、子宮(96次)、中極(92次)、足三里(81次)、氣海(64次)、腎俞(53次)、太沖(51次)、歸來(41次)、太溪(38次)。見表1。

表1 針灸治療不孕癥納入文獻(xiàn)腧穴頻次(≥10)

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

針灸治療不孕癥的腧穴中,涉及12條經(jīng)脈和6個(gè)經(jīng)外奇穴,使用頻次前3位的經(jīng)脈分別是任脈(343次)、足太陰脾經(jīng)(177次)、足陽明胃經(jīng)(173次)。見表2。

表2 針灸治療不孕癥腧穴歸經(jīng)情況

2.4 腧穴分布分析

針灸治療不孕癥腧穴分布部位前2位分別是胸腹脅部、下肢,頻次分別是562次和385次,使用胸腹脅部腧穴個(gè)數(shù)最多,共31個(gè)。見表3。

表3 針灸治療不孕癥腧穴分布情況

2.5 腧穴特定穴分析

針灸治療不孕癥的87個(gè)腧穴中,屬于特定穴的有52個(gè),頻次為856次,占腧穴總頻次的72.11%。使用頻次最高的特定穴為募穴267次,使用穴位7個(gè),其次為原穴111次,使用穴位4個(gè),再為合穴92次,使用穴位5個(gè)。見表4。

表4 針灸治療不孕癥腧穴特定穴情況

2.6 腧穴聚類分析

針灸治療不孕癥的87個(gè)腧穴中,選擇使用頻次≥10次的25個(gè)腧穴應(yīng)用SPSS statistics 26.0進(jìn)行聚類分析,得到6個(gè)聚類群:(1)腎俞—肝俞—命門—百會(huì)—次髎—內(nèi)關(guān);(2)大赫—水道—三陰交—足三里—太沖—太溪—合谷—?dú)w來—天樞—?dú)夂！?(3)中脘—豐隆;(4)子宮—中極;(5)氣穴—神闕;(6)關(guān)元—卵巢。見圖2。

圖2 針灸治療不孕癥高頻腧穴聚類分析樹狀圖

2.7 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對納入的87個(gè)腧穴應(yīng)用SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與繪制關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖。設(shè)置支持度≥30%進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,結(jié)果得出,核心腧穴組合為三陰交—關(guān)元,且共現(xiàn)頻數(shù)最高,結(jié)果見表5。在關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖中可見針灸治療不孕癥的核心腧穴組合為關(guān)元—子宮、關(guān)元—三陰交和子宮—三陰交,結(jié)果見圖3。將關(guān)聯(lián)分析得到的87個(gè)節(jié)點(diǎn)和3571條邊的權(quán)重值導(dǎo)入Gephi0.9.7軟件,得到針灸治療不孕癥腧穴的共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖,結(jié)果見圖4,節(jié)點(diǎn)越大表示與其關(guān)聯(lián)的邊的條數(shù)越多,關(guān)元、子宮、三陰交、中極、足三里的節(jié)點(diǎn)較大,表明其之間存在較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)度。

表5 針灸治療不孕癥高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

圖3 針灸治療不孕癥高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

圖4 針灸治療不孕癥高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

2.8 因子分析

應(yīng)用SPSS statistics 26.0軟件對使用頻次≥10次的腧穴進(jìn)行因子分析,Bartlett’s球形度檢驗(yàn)χ2=644.827,P=0<0.05,可以做因子分析。采用主成分分析法和Kaiser正態(tài)化最大方差法,共提取 10 個(gè)公因子,并繪制出碎石圖。結(jié)果顯示,碎石圖中1～10信息量充分,11～25信息量逐漸減小。見表6、圖5。

表6 針灸治療不孕癥高頻腧穴公因子與穴位(載荷系數(shù))對應(yīng)表

圖5 針灸治療不孕癥高頻腧穴因子分析碎石圖

3 討論

不孕分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕,原發(fā)性不孕古稱“全不產(chǎn)”,繼發(fā)性不孕古稱“斷緒”?！端貑枴す强照撈吩?“此生病,從少腹上沖心而痛,不得前后,為沖疝;其女子不孕,癃痔遺溺嗌干?！笔状翁岬搅恕安辉小币辉~[6]。

中醫(yī)認(rèn)為,女子不孕的病因分虛實(shí)兩端。有研究認(rèn)為,不孕癥的主要病機(jī)以腎虛肝郁為本,痰濕瘀血為標(biāo)[7]。此外,中醫(yī)還認(rèn)為不孕與排卵、月經(jīng)關(guān)系最密切。金元四大家之一朱震亨曾寫道:“求子之道,莫如調(diào)經(jīng)也。”[8]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕癥的發(fā)病機(jī)制與免疫、生殖功能改變和內(nèi)分泌代謝異常等多種病理學(xué)變化有關(guān)[9]。

3.1 從腧穴使用頻次、歸經(jīng)頻次、分布部位和特定穴分析

從腧穴使用頻次來看,本研究結(jié)果顯示,腧穴使用頻次前3位的腧穴依次是:關(guān)元、三陰交、子宮。關(guān)元有補(bǔ)腎培元、溫陽固脫的功能,例如梅玉萍等[10]研究表明,艾灸關(guān)元穴可改善子宮內(nèi)膜厚度,促進(jìn)卵泡發(fā)育,改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境,進(jìn)而提高排卵率和受孕率。三陰交作為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,可調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三經(jīng)氣血,在治療女性不孕癥中發(fā)揮極其關(guān)鍵的作用。子宮穴為經(jīng)外奇穴,據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,針灸子宮穴可以有效調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—性腺內(nèi)分泌軸活性,從而達(dá)到治療婦科疾病的目的[11]。

從腧穴歸經(jīng)頻次來看,任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)為14條經(jīng)脈中頻次排名前3的經(jīng)脈。任脈有“陰脈之?！薄叭沃靼ァ敝f法,主要有調(diào)節(jié)氣血和月經(jīng)的功能,針刺可溫經(jīng)散寒、活血止痛[12]。足太陰脾經(jīng)有疏肝補(bǔ)腎、調(diào)理沖任的作用[13],有利于提高受孕率。足陽明胃經(jīng)為全身氣血之源,脈大血多、氣盛陽旺[14],對改善女性生理功能具有重要作用。

從分布部位和特定穴來看,胸腹脅部為針灸治療不孕癥腧穴最常用的分布部位,其中,以腹部腧穴為主,刺激腹部穴位能直接促進(jìn)和激發(fā)子宮、卵巢的功能。募穴為使用最多的特定穴,體現(xiàn)了募穴屬陰,善治腑病的理論。結(jié)合表4可見,使用最多的募穴為關(guān)元、中極和中脘,都分布于胸腹部,體現(xiàn)了穴位所在,主治所在的原則。

3.2 從數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析

本研究借助SPSS statistics 26.0、SPSS Modeler 18.0和Gephi 0.9.7軟件進(jìn)行聚類、關(guān)聯(lián)規(guī)則和因子分析,繪制了共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖。

3.2.1 聚類分析 根據(jù)“物以類聚”的道理,在相似的基礎(chǔ)上收集數(shù)據(jù)來分類。本研究通過聚類分析得到6類有效聚類群:(1)腎俞—肝俞—命門—百會(huì)—次髎—內(nèi)關(guān);(2)大赫—水道—三陰交—足三里—太沖—太溪—合谷—?dú)w來—天樞—?dú)夂！?(3)中脘—豐隆;(4)子宮—中極;(5)氣穴—神闕;(6)關(guān)元—卵巢。聚類分析是在主觀上進(jìn)行分類,不同研究人員可分出不同聚類群,因此存在粗糙且不精確的弊端,僅僅從聚類分析探討選穴規(guī)律是不全面的,還需進(jìn)一步運(yùn)用其他分析進(jìn)行研究。

3.2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 可以從數(shù)據(jù)集中發(fā)現(xiàn)項(xiàng)與項(xiàng)之間的關(guān)系。本研究從關(guān)聯(lián)分析和共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖結(jié)果得出關(guān)元—子宮、關(guān)元—三陰交、子宮—三陰交具有較好的相關(guān)性。有研究表明,關(guān)元,子宮和三陰交,三者結(jié)合,遠(yuǎn)近并用,有溫陽固本,強(qiáng)腎疏肝健脾的作用,有利于改善女性卵巢排卵功能和提高受孕率[15-17]。

3.2.3 因子分析 可在許多變量中找出隱藏的具有代表性的因子。本研究因子分析結(jié)果顯示共10個(gè)公因子,說明這些因子對治療不孕癥效果明顯,比如:(1)腎俞、肝俞、次髎、命門:腎俞作為腎的背俞穴,有研究表明,常與三陰交和任脈穴配伍治療婦科病[18]。肝俞為肝的背俞穴,陳雅潔等[19]認(rèn)為,排卵障礙性不孕責(zé)之于肝,因此刺激肝俞能提高受孕率。次髎和命門位于腰部,是治療生殖系統(tǒng)疾病的要穴;(2)神闕、氣穴:神闕屬任脈,有研究認(rèn)為艾灸神闕能調(diào)節(jié)人體免疫功能,疏經(jīng)活絡(luò),從而促進(jìn)不孕患者正常受孕[20]。氣穴,別名“胞門”、“子戶”,有補(bǔ)益腎氣、調(diào)理下焦之功;(3)關(guān)元:關(guān)元與沖任督脈、心肝脾腎都有聯(lián)系[21]。有研究表明,關(guān)元能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌,提高雌孕激素水平[22];(4)卵巢:卵巢穴位于子宮穴上1.5寸,有滋陰活血的作用,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)針刺卵巢對體內(nèi)性腺激素有雙向調(diào)節(jié)作用,能促進(jìn)卵泡壁的破裂而排卵。

綜上所述,運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對針灸治療不孕癥的臨床選穴規(guī)律進(jìn)行探析,不難發(fā)現(xiàn)針灸治療不孕癥的腧穴多采用遠(yuǎn)近結(jié)合的取穴原則,治療以補(bǔ)腎固本為主、調(diào)理臟腑為輔,講求治病求本,標(biāo)本同治。針灸作為一種綠色療法,具有鮮明的中醫(yī)特色,通過刺激經(jīng)絡(luò)穴位調(diào)理氣血沖任[23],在治療不孕癥方面安全、高效、副作用小,是一種綜合調(diào)整的結(jié)果[24]。本文旨在針灸治療不孕癥的臨床治療和研究提供依據(jù)和數(shù)據(jù)參考。

本研究存在的不足之處:(1)本研究僅僅分析了腧穴頻次、歸經(jīng)、分布部位及特定穴,還未按照針刺手法、辨證分型等進(jìn)行分析;(2)本研究納入的文獻(xiàn)均以針灸為主,排除了以西醫(yī)為主、針灸為輔的文獻(xiàn),因此收集的數(shù)據(jù)尚不全面;(3)本研究運(yùn)用的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)帶有不精確性,數(shù)據(jù)的收集是在主觀意識(shí)上進(jìn)行的,人云亦云,相似但不同的數(shù)據(jù)輸入難免會(huì)有系統(tǒng)偏差,需要進(jìn)一步的挖掘和研究;(4)本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量需提高,應(yīng)納入更多大樣本的臨床試驗(yàn)。