弓文清，徐暉，董洪娜，郭富斌，鄭敏娟*，趙永鋒*

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710032；2.西安高新醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710075；*通信作者 趙永鋒 434348529@qq.com；鄭敏娟 zhengmj@fmmu.edu.cn

下肢靜脈曲張（lower extremity varicose veins，LEVV）是慢性靜脈疾病的臨床表現(xiàn)之一，最常見于下肢，早期表現(xiàn)為腿部靜脈迂曲擴(kuò)張，重癥期常發(fā)生皮膚反復(fù)潰瘍、色素沉著。目前國內(nèi)LEVV的發(fā)病率約為10%，國外發(fā)病率為25%～33%[1-2]。臨床評估LEVV的嚴(yán)重程度按照美國靜脈協(xié)會(huì)修訂的靜脈曲張臨床-病因-解剖學(xué)-病理生理（clinical etiology anatomy pathophysioloy，CEAP）評估分級，C0～1與C2～6分級分別對應(yīng)早期與進(jìn)展、重癥期[3-4]。輕癥型（C0～1）患者可通過彈性壓力襪等方式保守治療，進(jìn)展期（C2～6）合并淺靜脈功能不全者建議手術(shù)干預(yù)[4-6]。

既往研究顯示，LEVV的發(fā)病率隨年齡明顯增加[7]，40～、50～和60歲以上3個(gè)年齡段總體患病率分別為22%、35%和41%[8]。本課題組在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，隨著社會(huì)發(fā)展與生活方式改變，中青年LEVV手術(shù)患者日益增加，但相關(guān)研究鮮有報(bào)道，特別是哪些因素會(huì)導(dǎo)致中青年LEVV進(jìn)展成重癥型尚不清楚。因此，本研究以此為關(guān)注點(diǎn)，連續(xù)收集本院確診的中青年LEVV患者的臨床及超聲影像學(xué)資料，旨在深入了解其重癥誘發(fā)的危險(xiǎn)因素及超聲影像學(xué)特征，為精準(zhǔn)判斷病程、實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)、改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年3月—2021年11月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院下肢靜脈曲張?jiān)\療中心確診的278例中青年LEVV患者的臨床資料及超聲影像學(xué)資料，年齡17～45歲，平均（36.55±6.95）歲，平均體重指數(shù)（24.54±4.38）kg/m2。診斷標(biāo)準(zhǔn)：疾病嚴(yán)重程度采用CEAP分級C0～6進(jìn)行量化比較[3,6]。根據(jù)指南按嚴(yán)重程度CEAP分級標(biāo)準(zhǔn)將患者分為輕癥組及干預(yù)組[3-6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合CEAP分級標(biāo)準(zhǔn)，有典型LEVV臨床癥狀[4-6]。下肢血管多普勒超聲檢查證實(shí)大隱靜脈迂曲擴(kuò)張，大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全，深靜脈回流通暢，深靜脈瓣膜功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性下肢深靜脈血栓、血栓性靜脈炎等；②下肢血管手術(shù)史及硬化劑注射史；③外周動(dòng)脈疾??；④腿部感染；⑤合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；⑥妊娠期或哺乳期女性、下肢癱瘓；⑦下肢動(dòng)脈瘤；⑧合并III～I(xiàn)V度深靜脈瓣膜功能不全或先天性靜脈畸形骨肥大綜合征；⑨嚴(yán)重心肺功能障礙；⑩治療后期失訪。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY20192076-X-1）。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU22彩色多普勒高頻超聲儀，L12-5血管探頭，頻率5.0～12.0 MHz，對患者進(jìn)行下肢靜脈超聲掃查：患者取站立位，重心偏移于未被檢查側(cè)肢體，使被檢查側(cè)肢體盡可能放松，探頭輕置于股總靜脈處獲取其二維圖像、在頻譜多普勒模式下對受檢側(cè)肢體做腓腸肌擠壓實(shí)驗(yàn)，記錄并獲取圖像，依次掃查髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、淺靜脈和穿支靜脈。隱靜脈的測量切面依次為大隱靜脈的隱股交界處、主干（股中部處）、膝上段（膝上5 cm）、脛部屬支；小隱靜脈的隱腘交界遠(yuǎn)段5 cm處、脛中部處。記錄超聲參數(shù)，包括靜脈管腔內(nèi)徑、血流速度、反流持續(xù)時(shí)間。所有掃查由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師獨(dú)立完成，評價(jià)時(shí)未告知患者分組情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用單因素和多因素Logistic回歸評估LEVV嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中青年靜脈曲張患者一般資料 中青年LEVV好發(fā)于男性（60.4%）。與輕癥組比較，干預(yù)組患者年齡偏大，常合并代謝異?；蝾愶L(fēng)濕病史、長期低溫暴露史及家族史，輕癥者久坐患者偏多（P均＜0.05，表1）。

表1 中青年LEVV患者一般資料比較

2.2 中青年靜脈曲張嚴(yán)重程度誘發(fā)因素評估 多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，常合并代謝異常或類風(fēng)濕病史（OR=3.576，95%CI1.177～10.863）及長期低溫暴露史（OR=2.409，95%CI1.347～4.309）是中青年LEVV進(jìn)展加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，久坐（OR=0.371，95%CI0.197～0.699）是輕型中青年LEVV的危險(xiǎn)因素。

2.3 中青年靜脈曲張高頻超聲影像特征分析 278例患者中，52.2%（145例）為雙側(cè)發(fā)病，右側(cè)好發(fā)[右側(cè)242例（87.1%）比左側(cè)189例（68.0%）；χ2=28.989，P＜0.001]。與輕癥組比較，干預(yù)組右側(cè)淺靜脈血管內(nèi)徑較寬（P均＜0.05，表2、圖1）；兩組峰值流速、靜脈瓣反流時(shí)間、左側(cè)淺靜脈內(nèi)徑、峰值流速、靜脈瓣反流時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

圖1 中青年LEVV的超聲特征。A：二維超聲示輕癥患者大隱靜脈內(nèi)徑略增寬；B：彩色多普勒示輕癥患者大隱靜脈瓣膜功能不全（反向血流速度增高）；C、D：輕癥患者彈力襪治療半年后（D）較治療前（C）患肢靜脈曲張未進(jìn)展；E：二維超聲示重癥患者大隱靜脈內(nèi)徑明顯增寬；F：彩色多普勒示重癥患者大隱靜脈瓣膜功能不全（反向血流速度明顯增高）；G、H：重癥患者行下肢靜脈曲張射頻消融術(shù)后（H）較術(shù)前（G）明顯改善，皮膚潰瘍愈合。RGSV為右側(cè)大隱靜脈

表2 中青年LEVV 超聲影像學(xué)特征（±s）

表2 中青年LEVV 超聲影像學(xué)特征（±s）

分組例數(shù)右側(cè)大隱靜脈右側(cè)小隱靜脈內(nèi)徑（mm）峰值流速（cm/s）反流時(shí)間（s）內(nèi)徑（mm）峰值流速（cm/s）反流時(shí)間（s）輕癥組 78 4.25±1.90 37.81±23.44 4.12±1.78 2.99±1.03 17.59±16.19 1.96±2.07 1.34±1.72 t 值 4.280 1.768 0.067 3.055 2.132 1.407干預(yù)組200 5.49±2.49 45.88±23.09 4.10±2.04 3.43±1.30 32.20±17.29 P 值＜0.001 0.080 0.947 0.002 0.043 0.397分組左側(cè)大隱靜脈左側(cè)小隱靜脈內(nèi)徑（mm）峰值流速（cm/s）反流時(shí)間（s）內(nèi)徑（mm）峰值流速（cm/s）反流時(shí)間（s）輕癥組 4.51±1.92 38.80±26.52 3.91±1.99 2.99±0.76 31.00±19.70 2.85±3.04 1.64±1.97 t 值 1.962 0.471 0.371 1.360 0.169 1.945干預(yù)組5.04±2.09 40.87±24.12 3.78±1.96 3.27±2.50 45.73±25.60 P 值0.510 0.638 0.711 0.175 0.868 0.057

3 討論

LEVV是血管外科常見疾病，多數(shù)為大隱靜脈發(fā)生病變，少數(shù)合并小隱靜脈病變，其發(fā)生與靜脈內(nèi)壓升高和血管壁薄弱、老齡化密切相關(guān)[9]。既往對下肢深靜脈病變引起的曲張報(bào)道較多見，但對中青年群體LEVV的誘發(fā)因素與嚴(yán)重程度評估關(guān)注不夠。高頻超聲是下肢靜脈病變的首選影像學(xué)檢查，具有直觀、準(zhǔn)確、可動(dòng)態(tài)觀察血流方向和速度等優(yōu)點(diǎn)，在診斷周圍血管疾病中發(fā)揮重要作用[10-12]。本研究著重分析中青年LEVV的超聲影像學(xué)特征及重癥相關(guān)危險(xiǎn)因素。

3.1 中青年LEVV的發(fā)病特點(diǎn) 由于妊娠、激素、生活習(xí)慣等方面的特性，女性罹患LEVV的比例普遍高于男性[12-13]，而本研究結(jié)果顯示，中青年LEVV群體中男性多見。右側(cè)好發(fā)，考慮與不良坐姿（蹺二郎腿等）、蹲踞等體位時(shí)雙側(cè)下肢負(fù)荷程度不同有關(guān)。此外，正常人群中多為右利手，重體力勞動(dòng)時(shí)右側(cè)肢體負(fù)重更多，下肢靜脈瓣膜因承受過大額外壓力更易造成下肢靜脈曲張[14-15]。高頻超聲發(fā)現(xiàn)干預(yù)組右側(cè)淺靜脈血管內(nèi)徑明顯增寬，峰值流速度呈增高趨勢，提示右側(cè)淺靜脈增寬及血流異常與中青年重型LEVV存在密切關(guān)系。

3.2 促進(jìn)中青年LEVV進(jìn)展的危險(xiǎn)因素 既往研究報(bào)道，LEVV的發(fā)生與年齡、性別、妊娠、遺傳、體質(zhì)、生活方式等多種誘發(fā)因素有關(guān)，久坐、久站均容易誘發(fā)LEVV[13,14-17]。本研究使用Logistic回歸分析進(jìn)展型和重型（C2～6）中青年LEVV患者危險(xiǎn)因素，首次發(fā)現(xiàn)代謝異常（高血脂、高血糖及高嘌呤）、類風(fēng)濕及長期低溫暴露史是誘發(fā)中青年LEVV進(jìn)展及重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前尚未見同類研究。代謝異?；颊叱４嬖隗w重超重（本研究中體重指數(shù)超過上限），長期體重壓力會(huì)造成股靜脈血液回流受阻，同時(shí)體重指數(shù)過高人群的血液黏稠對股靜脈回流產(chǎn)生阻礙，并可能增加炎癥風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致LEVV[18-20]。長期低溫暴露史容易導(dǎo)致血管收縮，血流緩慢，壓力增高，從而影響下肢靜脈回流，加劇LEVV[9]。本研究發(fā)現(xiàn)久坐是輕型中青年LEVV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示改善生活方式可能有效降低中青年LEVV的發(fā)生率和減緩進(jìn)程。

3.3 本研究的局限性 ①僅對中青年LEVV的臨床特征及致病危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，其中干預(yù)組部分患者接受LEVV射頻消融術(shù)，后期將對術(shù)后療效及復(fù)發(fā)因素進(jìn)行評估，為改善LEVV的精準(zhǔn)介入治療提供參考。②本研究為單中心回顧性研究，結(jié)果存在偏倚。后期將開展多中心LEVV患者危險(xiǎn)因素分析，為術(shù)前評估提供診斷依據(jù)。

總之，中青年LEVV以男性多見，右側(cè)好發(fā)，合并代謝異常、類風(fēng)濕疾病及長期低溫暴露史是引發(fā)中青年LEVV加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病程較重者常表現(xiàn)為右側(cè)淺靜脈血管內(nèi)徑增寬。超聲醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對此類疾病的認(rèn)識，及早干預(yù)以改善預(yù)后。