張 文,邢周雄,陳華軍,陳 妮,陳 濤

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,貴州 遵義 563099)

重癥感染是指病原體(細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng))侵入機(jī)體引起局部或全身性炎癥反應(yīng),進(jìn)而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn),例如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、膿毒癥甚至膿毒性休克,嚴(yán)重危及患者的生命［1]。臨床輔助診斷感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較多,主要為病原微生物培養(yǎng)(血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)等)及C-反應(yīng)蛋白(CRP) 、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、PCT等。血培養(yǎng)特異度高,但由于培養(yǎng)周期長(zhǎng),抗生素使用后采樣易影響報(bào)陽(yáng)率。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP對(duì)感染診斷的靈敏度高,但特異度低,PCT對(duì)局部感染的診斷價(jià)值不理想［2]。機(jī)體在免疫力下降、廣譜抗生素使用及激素的不合理應(yīng)用等情況下,條件致病菌可轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?可迅速發(fā)展為膿毒癥甚至膿毒性休克,從而危及患者生命［3]。免疫系統(tǒng)中的T細(xì)胞分化為T(mén)h1、Th2兩種,其中Th1細(xì)胞分泌的促進(jìn)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子IFN-γ、IL-2主要參與細(xì)胞免疫,Th2細(xì)胞分泌的抑制炎癥的細(xì)胞因子IL-4、IL-6、IL-10主要參與體液免疫,多種細(xì)胞因子相互調(diào)節(jié)、抑制［4-6]。此外,在膿毒癥患者中,巨噬細(xì)胞可釋放大量白細(xì)胞介素-1-β、α-腫瘤壞死因子、前列腺素E2(PGE2),而PGE2抑制IFN-γ、IL-2等細(xì)胞因子的釋放,進(jìn)而導(dǎo)致Th1/Th2比例失調(diào)［7-9]。同時(shí),下丘腦-垂體-腎上腺軸分泌大量糖皮質(zhì)激素,誘發(fā)IkB合成、抑制NF-kB及Th1的分泌,增強(qiáng)Th2分泌,促進(jìn)IL-4、IL-10及IL-6等細(xì)胞因子的釋放,引起細(xì)胞因子水平的改變［10-13]。

因此,本研究目的為在原輔助檢查資料的前提下,結(jié)合患者的細(xì)胞因子水平評(píng)估機(jī)體免疫功能,盡早判斷病原菌種類(lèi)和感染嚴(yán)重程度等,從而指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性合理使用抗生素,達(dá)到挽救患者生命及改善患者預(yù)后的目的。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 收集2018年12月至2020年2月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的455例患者資料,男性263例,女性192例,年齡18～80歲,男性平均年齡(53.54±17.07)歲,女性平均年齡(47.64±19.64)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確感染基礎(chǔ),經(jīng)會(huì)診評(píng)估后入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者。(2) APACHE Ⅱ評(píng)分大于10分。(3)18歲<年齡<80歲。(4)感染判定標(biāo)準(zhǔn)為具備以下2項(xiàng)以上體征:①體溫>38 ℃;②心率> 90 次/min;③呼吸頻率> 20 次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mmHg;④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L;⑤影像學(xué)檢查明確感染部位。(5)陽(yáng)性標(biāo)本為培養(yǎng)(血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或分泌物培養(yǎng)等)陽(yáng)性。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≤18歲或≥80歲的患者;(2)合并其他嚴(yán)重軀體性疾病(惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等),慢性腎功能不全長(zhǎng)期透析及有傳染性疾病患者。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集所有患者基本信息、家族史、既往史、細(xì)胞因子(IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ)、培養(yǎng)(血液、痰液、分泌物,積液等)、血生化、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、真菌D葡聚糖、血常規(guī)及胸部或其他影像學(xué)資料。

1.3 檢測(cè)方法 血漿Th1/Th2細(xì)胞因子檢測(cè)利用EDTA抗凝管采集患者靜脈血,室溫3 000 r/min離心20 min,分離血漿,對(duì)Th1/Th2 進(jìn)行熒光標(biāo)記,Th1 /Th2細(xì)胞因子檢測(cè)試劑盒購(gòu)自杭州賽基生物科技有限公司。采用BD FACS CantoⅡ流式細(xì)胞儀對(duì)血漿細(xì)胞因子含量進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 分組 根據(jù)治療后轉(zhuǎn)歸情況將所有患者分為好轉(zhuǎn)組345例(為經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、出院或轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院,其中男性151例) 和預(yù)后不良組110例(為經(jīng)治療后死亡、簽字出院,其中男性40例) ,根據(jù)菌培養(yǎng)結(jié)果分為陽(yáng)性組(n=292例)和陰性組(n=163例),陽(yáng)性組再根據(jù)致病菌情況分為革蘭陽(yáng)性菌組(G+組,n=121例)、革蘭陰性菌組(G-組,n=133例)及真菌組(n=38例),分析不同分組情況下患者細(xì)胞因子水平的差異及各指標(biāo)間的相關(guān)性和不同菌屬感染的細(xì)胞因子水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸情況 根據(jù)患者治療預(yù)后情況分為好轉(zhuǎn)組345例(其中男性151例)和預(yù)后不良組110例(其中男性40例) ,其性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ;與預(yù)后不良組比較,年齡、IL-6、IL-10、N、L、INR、APTT及PCT均高于好轉(zhuǎn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 根據(jù)轉(zhuǎn)歸不同分組指標(biāo)的比較［M(P25,P75)]

2.2 預(yù)后多因素分析 以重癥患者重癥好轉(zhuǎn)、預(yù)后不良為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),將年齡、細(xì)胞因子和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(WBC、N、L、PLT、INR、APTT 和PCT)引入二項(xiàng)多元Logistic 回歸方程。結(jié)果顯示IL-6(OR=1.002,95%CI:1.001～1.004) ;L(OR=0.005,95%CI:0.004～0.651) 和INR(OR=1.015,95%CI:1.006～1.117)是評(píng)估重癥患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05),其他為非獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P>0.05),見(jiàn)表2。

2.3 使用ROC曲線(xiàn)和RCS曲線(xiàn)分析 用細(xì)胞因子(IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α 、IFN-γ)評(píng)估重癥患者的預(yù)后的臨床價(jià)值,ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示,IL-6:AUC(曲線(xiàn)下面積)=0.797,95%CI0.756～0.837,P<0.001,當(dāng)IL-6=34.98 pg/mL時(shí),敏感度=74.0%,特異度=70.8%;IL-10:AUC=0.731,95%CI0.685～0.778,P<0.00。當(dāng)IL-10=12.73 pg/mL時(shí),敏感度=59.3%,特異度=78%,圖1、2。

圖1 6種細(xì)胞因子評(píng)估患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

圖2 IL-6、IL-10評(píng)估患者預(yù)后的RCS曲線(xiàn)

2.4 培養(yǎng)結(jié)果分析 根據(jù)菌培養(yǎng)分為陽(yáng)性組(n=292例)和陰性組(n=163例),使用非參數(shù)兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)顯示,與培養(yǎng)陰性組比較,陽(yáng)性組IL-6、IL-10、IFN-γ的檢測(cè)值均偏低(P<0.05);再根據(jù)致病菌情況分為G+組(n=121例)、G-組(n=133例)及真菌組(n=38例),分析不同分組情況下患者細(xì)胞因子水平的差異及各指標(biāo)間的相關(guān)性,G-組、G+組及真菌組間IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ檢測(cè)值存在差異(P<0.05)。與G+組比較,G-的IL-2、IL-6、IL-10、IFN-γ均偏高(P<0.05);真菌組的IL-6、IFN-γ偏高(P<0.05);與G-組比較,真菌組IL-6、IL-10偏低,而IFN-γ偏高(P<0.05)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)G-組的IL-6、IL-10增高較參考值大于10倍;G+組IL-6、IL-10較參考值增高2～10倍,而IFN-γ不增高,真菌組IL-2、IL-4、IL-6、IL-10不增高,而IFN-γ顯著增高(125．86±62．45),表3～5。

表3 培養(yǎng)陽(yáng)性組、陰性組非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果

表4 不同培養(yǎng)菌群分組的非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果

表5 G-組、G+組及真菌組間兩兩比較結(jié)果

3 討論

目前臨床上普遍存在抗生素不合理使用的現(xiàn)象,結(jié)果導(dǎo)致菌群失調(diào)、條件致病菌致病,多重耐藥菌的增加,甚至出現(xiàn)超級(jí)耐藥菌,這不僅造成極大的醫(yī)療資源浪費(fèi),而且增加了感染者治療的難度及死亡率［14]。因此,早診斷及準(zhǔn)確評(píng)估患者感染病原菌,合理選擇抗生素進(jìn)行精準(zhǔn)化抗感染治療非常重要。

膿毒癥被定義為機(jī)體對(duì)感染的炎癥反應(yīng)失調(diào),細(xì)菌或內(nèi)、外毒素入血發(fā)展為菌血癥,且可能發(fā)生危及生命的器官功能障礙,其死亡率更是高達(dá)40%以上［15]。膿毒癥最常見(jiàn)的致病菌主要有大腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌等［16]。而臨床上病原菌培養(yǎng)通常滯后,因此感染患者通過(guò)細(xì)胞因子檢測(cè)可初步判斷病原菌菌屬,為臨床早期合理使用抗生素提供可靠依據(jù)。本研究顯示,與培養(yǎng)陰性組比較,陽(yáng)性組的IL-6、IL-10、IFN-γ均偏低(P<0.05);與G+組比較,G-的IL-2、IL-6、IL-10、IFN-γ均偏高(P<0.05);真菌組的IL-6、IFN-γ偏高(P<0.05);與G-組比較,真菌組的IL-6、IL-10偏低,而IFN-γ偏高(P<0.05)。與以往研究結(jié)論相同,本研究同樣認(rèn)為G-組的IL-6、IL-10增高較參考值大于10倍,G+組IL-6、IL-10較參考值增高約2～10倍,而IFN-γ不增高,真菌組IL-2、IL-4、IL-6、IL-10不增高,而IFN-γ顯著增高。

IL-6是一種多效細(xì)胞因子,不僅能激活T細(xì)胞,還可誘導(dǎo)B細(xì)胞分化,參與炎癥反應(yīng)過(guò)程,有研究認(rèn)為膿毒癥患者血漿IL-6水平顯著增高,且增高幅度與膿毒癥的嚴(yán)重程度及不良預(yù)后呈正相關(guān)［17]。Th1細(xì)胞增強(qiáng)殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用,同時(shí)激發(fā)遲發(fā)性超敏反應(yīng),介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答;而Th2細(xì)胞可促進(jìn)抗體的產(chǎn)生,介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答［18-20]。本研究顯示,與好轉(zhuǎn)組比較,預(yù)后不良組其性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而年齡、IL-6、IL-10、N、L、INR、APTT及PCT均高于好轉(zhuǎn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將上訴指標(biāo)引入二項(xiàng)式多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,IL-6、IL-10是評(píng)估重癥患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05),其他為非獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P>0.05),ROC曲線(xiàn)和RCS曲線(xiàn)分析細(xì)胞因子(IL-6、IL-10)評(píng)估重癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后,IL-6的AUC(曲線(xiàn)下面積)=0.797,P<0.001;IL-10的AUC=0.731,P<0.005,認(rèn)為IL-6、L-1評(píng)估重癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的敏感度和特異度均較高。

本研究局限性在于并不是所有患者均為初治,培養(yǎng)陽(yáng)性患者標(biāo)本不統(tǒng)一,存在異質(zhì)性較大可能,這也可能是本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果不理想的原因之一,后續(xù)研究將進(jìn)一步改正。

綜上所述,在感染患者中,G-菌感染的患者IL-6、IL-10同時(shí)高度增高較參考值大于10倍,而IFN-γ不增高;G+菌感染的患者IL-6、IL-10為輕度增高,較參考值大于2～10倍;真菌感染的患者IL-2、IL-4、IL-6、IL-10不增高,而IFN-γ顯著增高。且認(rèn)為IL-6、IL-10是評(píng)估重癥患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,對(duì)于臨床早期判斷、評(píng)估、治療有著重要的意義,對(duì)患者早期精準(zhǔn)抗感染治療更加經(jīng)濟(jì)、便捷、有效。