郭婷婷

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江 310006

妊娠和分娩不僅是復(fù)雜的生理事件,更是一個特定的心理危機時期,國內(nèi)對圍生期女性心理健康的關(guān)注日益增加,但主要聚焦于分娩體驗、產(chǎn)后抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等分娩相關(guān)心理應(yīng)激問題[1],缺乏對整體圍生期心理變化的關(guān)注。圍生期強迫癥(perinatal obsessive-compulsive disorder)是指在懷孕期間或產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生的強迫癥,是以難以控制的、無意義的、反復(fù)出現(xiàn)的強迫思維和強迫行為為主要臨床表現(xiàn)的精神疾病[2]。近年來,國外對圍生期強迫癥的研究逐漸增多,認為圍生期強迫癥為孕產(chǎn)婦帶來的不安、痛苦以及對子代的影響不容忽視。本研究旨在對圍生期強迫癥的特征、評估工具、發(fā)生現(xiàn)狀、對母嬰的影響、發(fā)生原因及干預(yù)措施進行綜述,為國內(nèi)進一步完善圍生期心理健康管理體系提供支持。

1 圍生期強迫癥的特征

圍生期強迫癥包括妊娠期強迫癥和產(chǎn)后強迫癥,妊娠期強迫癥以污染強迫癥為重點,表現(xiàn)為孕婦擔(dān)心自身受污染而傷害到胎兒,常伴有檢查、清潔和洗滌等強迫行為,這與一般強迫癥病人癥狀相近[3]。產(chǎn)后強迫癥主要圍繞新生兒[4],包括傷害強迫癥、污染強迫癥、清潔強迫癥和性強迫癥,主要表現(xiàn)為害怕有意或無意傷害到新生兒,如害怕新生兒在睡夢中死亡;擔(dān)心刺傷或丟失新生兒;擔(dān)心如果沒有充分消毒新生兒的衣服和奶瓶而引起新生兒生病甚至死亡;不恰當?shù)赜|摸新生兒生殖器等。相對應(yīng)的強迫行為包括反復(fù)檢查孩子是否安全、固定順序擺放物品、反復(fù)洗手、儀式性動作等[5]。越來越多的研究結(jié)果表明[6],強迫癥在圍生期很常見,如果不治療,對母親和孩子都有持續(xù)的不良后果。

2 圍生期強迫癥的評估工具

2.1 強迫癥狀分類量表-修訂版(Obsessive-Compulsive Inventory-Revised,OCI-R)[7]

OCI-R包括清洗、強迫思維、囤積、排序、檢查和混合型6個維度,共18個條目,采用Likert 4級評分法,0分為完全沒有,4分為極度,總分為0～72分,通常用于評估個體近1個月各維度的強迫癥狀。該量表具有良好的信效度,是臨床使用較廣泛的強迫癥狀自評量表,但缺乏圍生期女性特異性癥狀相關(guān)問題且無法識別病人強迫癥出現(xiàn)的時間。何慶歡等[8]在大學(xué)生及強迫癥病人中對該量表進行跨文化調(diào)試,中文版OCI-R的Cronbach′s α系數(shù)為0.88,可適用于中國人群強迫癥狀的測量。

2.2 耶魯-布朗強迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,Y-BOCS)

Y-BOCS是評估病人強迫癥狀嚴重程度及治療效果的主要衡量工具[9],包括強迫思維和強迫行為2個維度,共10個條目。采用Likert 4級評分法,0分表示無癥狀,4分表示癥狀非常嚴重,總分為0～40分,得分越高表示癥狀越嚴重,其中1～7分、8～15分、16～23分、24～32分和33～40分分別表示存在亞臨床、輕度、中度、重度和極重度癥狀。Y-BOCS用于衡量強迫癥治療效果時,得分下降超過8分,表示病人強迫癥癥狀緩解,但尚未在圍生期強迫癥病人中驗證。徐勇等[10]在我國強迫癥病人中進行跨文化調(diào)試,形成中文版Y-BOCS,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75,具有較好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。

2.3 圍生期強迫癥量表(the Perinatal Obsessive-Compulsive Scale,POCS)

POCS由加拿大Catherine等編制,由A、B、C 3個部分組成,是評估圍生期女性強迫思維和強迫行為的特異性量表[11]。包括19種強迫思維(A部分)和14種強迫行為(B部分)相關(guān)問題,受試者回答是否存在相應(yīng)癥狀及出現(xiàn)的時間,其中10個問題組成嚴重程度量表,采用Likert 4級評分法,0分為完全沒有,4分為非常,總分為0～40分,分數(shù)越高表示癥狀越嚴重。困擾程度量表(C部分)用于評估強迫癥狀對病人生活的干擾程度,共7個條目,采用Likert 4級評分法,總分為0～28分,得分越高表示癥狀對病人造成的困擾越嚴重。嚴重程度量表和困擾程度量表的Cronbach′s α系數(shù)均>0.90。Araújo等[12]翻譯并調(diào)試形成葡萄牙版本POCS,具有良好的信度和效度[13]。

2.4 產(chǎn)婦對嬰兒照護的強迫癥量表(Obsessive and Compulsive Behaviors Scale of Mothers in Postpartum Period Regarding Baby Care)

該量表是Kevser等[14]于2019年為產(chǎn)后2～8周女性開發(fā)的單維度量表,共9個條目,采用Likert 5級評分法,1分為不符合,5分為完全符合,總分為9～45分,得分越高表示產(chǎn)婦嬰兒照護相關(guān)的強迫癥狀越嚴重。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75。

3 圍生期強迫癥的發(fā)生現(xiàn)狀

研究表明女性強迫癥的患病率是男性的1.6倍[15-16],并且圍生期是新發(fā)強迫癥和現(xiàn)有強迫癥加重的高風(fēng)險時期[17]。關(guān)于圍生期強迫癥的Meta分析表明[18],妊娠期新發(fā)強迫癥的發(fā)病率為2%～40%,產(chǎn)后風(fēng)險稍高,而8%～70%患有強迫癥的女性會在圍生期癥狀加重。Osnes等[19]對1 563例女性的縱向調(diào)查支持這一觀點,認為強迫癥在妊娠期間發(fā)病率為2.5%,產(chǎn)后發(fā)病率為4.2%。一項對542例女性的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)[20],圍生期強迫癥的發(fā)病率約10%,近80%的強迫癥病人在圍生期癥狀加重。圍生期強迫癥既可以單獨發(fā)病也可以與其他精神疾病同時出現(xiàn)?；加袊趶娖劝Y的女性約27.5%與焦慮癥共病,70.6%與抑郁癥共病,20%與雙相情感障礙共病[9]。由于臨床醫(yī)生和病人普遍缺乏對分娩與強迫癥之間關(guān)系的認識,該疾病可能被低估或誤診為其他精神疾病[21]。

值得注意的是,近年來新型冠狀病毒感染(COVID-19)的流行提高了圍生期強迫癥的發(fā)病率。2020年美國Mahaffey等[22]對4 451例孕婦調(diào)查發(fā)現(xiàn),圍生期強迫癥的發(fā)生率是COVID-19暴發(fā)前的2倍多。Thompson等[23]也證實,產(chǎn)后婦女在COVID-19流行期間出現(xiàn)明顯更嚴重的強迫癥癥狀。土耳其的一項研究表明,COVID-19流行期間,超過61.6%的孕婦在住院期間出現(xiàn)明顯的強迫癥癥狀[24]。Reagu等[25-26]對卡塔爾261例產(chǎn)婦的調(diào)查發(fā)現(xiàn),同一人群在COVID-19流行前的強迫癥患病率為0.9%,COVID-19流行期間上升至21.4%。

4 圍生期強迫癥對孕產(chǎn)婦和胎兒的影響

4.1 對孕產(chǎn)婦的影響

4.1.1 增加產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率

Giacomo等[27]發(fā)現(xiàn)妊娠期強迫癥病人妊娠期高血壓和先兆子癇的發(fā)病率更高。美國Nasiri等[28]對近1400萬例妊娠女性(其中3 365例圍生期強迫癥病人)的回顧性研究發(fā)現(xiàn),圍生期強迫癥女性胎膜早破、妊娠期高血壓、先兆子癇、產(chǎn)時剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn)以及產(chǎn)后靜脈血栓栓塞的發(fā)生率明顯增加。

4.1.2 引發(fā)其他精神疾病,降低生活質(zhì)量

研究表明妊娠期強迫癥癥狀是產(chǎn)后焦慮、抑郁和雙相情感障礙加重的重要預(yù)測因素,并且病人過度清潔、淋浴和洗滌的行為嚴重影響日常生活[23,28]。Sharma等[29]認為產(chǎn)后強迫癥病人夜間重復(fù)檢查新生兒而導(dǎo)致的睡眠中斷可能導(dǎo)致產(chǎn)婦焦慮和抑郁加重,并且產(chǎn)后強迫癥病人認知功能靈活度降低、反應(yīng)能力更差[9]。Challacombe等[30]也認為與健康同齡人相比,圍生期強迫癥女性自信心較差、社會功能降低并出現(xiàn)更多的婚姻困擾和職業(yè)發(fā)展問題。

4.2 對胎兒及新生兒的影響

Giacomo等[27]認為妊娠期強迫癥是胎兒生長受限和早產(chǎn)的預(yù)測因素。Uguz等[31]支持這一觀點,并進一步研究發(fā)現(xiàn),暴露于妊娠期強迫癥的新生兒臍帶血腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平顯著增高,進而導(dǎo)致發(fā)育中的胎兒大腦神經(jīng)炎癥水平升高[32]。與健康同齡人相比,圍生期強迫癥女性面臨更多母乳喂養(yǎng)問題,如過度頻繁喂養(yǎng)導(dǎo)致新生兒睡眠不足[30]、產(chǎn)后6個月的母乳喂養(yǎng)率更低[33]等。Macul等[34]對1 877名兒童的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn),母親患有圍生期強迫癥是兒童強迫癥發(fā)病的預(yù)測因素。但也有小樣本研究認為[35],圍生期強迫癥癥狀和嚴重程度與新生兒并發(fā)癥之間沒有關(guān)系,反而降低了胎兒流產(chǎn)率。

5 圍生期強迫癥發(fā)生的原因

生物學(xué)理論認為各種神經(jīng)遞質(zhì)或激素的功能紊亂導(dǎo)致圍生期強迫癥。在圍生期,女性體內(nèi)的雌、孕激素水平急劇變化,可能影響了5-羥色胺和多巴胺的分泌,導(dǎo)致圍生期強迫癥[36]。但是,部分新生兒的父親沒有經(jīng)歷激素的急劇變化,也出現(xiàn)了強迫癥癥狀的加重,因此生物學(xué)理論并不能完全解釋產(chǎn)后強迫癥的病理機制[5,37]。

產(chǎn)后強迫癥的認知行為理論認為[2,5],隨著新生兒的誕生,建立新的依戀關(guān)系和壓力增加使產(chǎn)婦反復(fù)出現(xiàn)故意或意外傷害新生兒的侵入性思想,當病人過分重視這些想法的意義,并試圖采用各種辦法擺脫這些侵入性思想帶來的痛苦時,就可能發(fā)展成產(chǎn)后強迫癥。

有研究證實,睡眠不佳、疲勞等功能失調(diào)是產(chǎn)后強迫癥的誘發(fā)因素[38-39]。妊娠期水腫、產(chǎn)程延長、早產(chǎn)、低出生體重、臀位分娩、新生兒5分鐘Apgar評分低等圍生期并發(fā)癥在一定程度上預(yù)測圍生期強迫癥[40-41]。收入降低和疑似COVID-19感染等環(huán)境因素可能與圍生期強迫癥發(fā)作有關(guān)[22]。最近一項研究[42]發(fā)現(xiàn),與正常人群相比,強迫癥病人腸道和口咽微生物生態(tài)失衡,因此,腸道微生物群和大腦活動之間相互作用可能與圍生期強迫癥的發(fā)作有關(guān)。

6 圍生期強迫癥的干預(yù)措施

6.1 精神藥物治療

抗精神病藥對發(fā)育中的胎兒的影響尚未得到充分驗證,懷孕期間使用精神藥物治療強迫癥的研究有限。美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和舍曲林以及三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)氯米帕明治療強迫癥,并且推薦作為妊娠和哺乳期治療的一線藥物,但均存在一定風(fēng)險,因此,圍生期間,為減少對胎兒和母乳喂養(yǎng)的影響,一般不建議聯(lián)合用藥[6,18]。有研究認為[43],SSRIs對產(chǎn)后強迫癥改善效果顯著,且未見對新生兒發(fā)育的副作用。但Yonkers等[44]發(fā)現(xiàn),強迫癥病人孕期使用SSRIs與妊娠期高血壓和早產(chǎn)相關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)[45],孕期使用氟西汀和帕羅西汀可能與新生兒適應(yīng)不良綜合征和胎兒缺陷有關(guān)。因此,大多數(shù)妊娠期和哺乳期女性更傾向于接受以心理治療為主的非藥物治療[46]。

6.2 非藥物治療

基于暴露-反應(yīng)預(yù)防技術(shù)的認知行為療法被認為是輕中度圍生期強迫癥的一線治療措施[6,45],該方法首先幫助病人認識并面對害怕和擔(dān)心的問題,即暴露。然后,阻止病人出現(xiàn)相應(yīng)的強迫行為,使病人意識到擔(dān)心的事情不會因為沒有實施相應(yīng)的強迫行為而發(fā)生,即反應(yīng)預(yù)防,其治療療程為12～16周,然后是3～6個月的強化療程。Challacombe等[47]對34例產(chǎn)后強迫癥女性進行3個月的認知行為治療,有效改善了產(chǎn)婦的強迫癥癥狀。一項針灸對產(chǎn)后情緒障礙治療效果的Meta分析發(fā)現(xiàn)[48],針灸可能是緩解產(chǎn)后強迫癥癥狀方便且有效的治療方法。

7 小結(jié)

圍生期強迫癥對女性身心健康、社會關(guān)系及子代生長發(fā)育均存在負面影響,發(fā)病機制尚不明確,且缺乏安全有效的治療措施。因此,醫(yī)療保健人員應(yīng)盡快了解我國生育環(huán)境下圍生期強迫癥的真實狀況,增加相關(guān)知識儲備,借鑒國外研究成果,制定適合我國圍生期強迫癥特點的干預(yù)措施,幫助病人快速獲得有效的治療。