劉嘉龍,郭文超,滕 嬌,秦寒枝

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,安徽 230012;2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)病人治療過程中最常見、最基本的治療手段,尤其對(duì)無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱的病人,具有較高的臨床價(jià)值[1-2]。有數(shù)據(jù)顯示,ICU有39%的病人采取機(jī)械通氣治療[3],其能維持病人氣道通暢、減少呼吸肌做功、改善缺氧狀態(tài)[4-5]。但該治療手段往往會(huì)給病人帶來(lái)心理和生理上的不適[6],增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),影響治療效果。譫妄是一種以注意力和認(rèn)知功能急性障礙為主要特征的急性腦功能障礙,是ICU病人認(rèn)知功能損害和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。機(jī)械通氣病人中有60%～80%會(huì)發(fā)生譫妄[8]。已有研究證實(shí)恰當(dāng)有效的鎮(zhèn)靜策略的實(shí)施可降低譫妄發(fā)生率,利于病人恢復(fù)[9-12]。但目前臨床中鎮(zhèn)靜策略種類多樣,尚無(wú)證據(jù)表明哪項(xiàng)鎮(zhèn)靜策略實(shí)施效果更優(yōu),給護(hù)理人員選擇造成困擾。網(wǎng)狀Meta分析是在傳統(tǒng)Meta分析的基礎(chǔ)上,對(duì)多種干預(yù)措施進(jìn)行綜合比較和療效排序的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法[13]。本研究通過頻率學(xué)派網(wǎng)狀Meta分析綜合評(píng)價(jià)不同鎮(zhèn)靜策略對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率的影響,明確其效果優(yōu)劣,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇最佳鎮(zhèn)靜策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對(duì)象:年齡≥18歲ICU機(jī)械通氣病人;2)干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用不同鎮(zhèn)靜策略,包括舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(即以病人為中心,早期干預(yù),優(yōu)先鎮(zhèn)痛,注重人文關(guān)懷,以最小鎮(zhèn)靜劑量為病人提供最大舒適程度[14])、目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略(即通過頻繁的鎮(zhèn)靜評(píng)估,調(diào)整藥物劑量,將病人維持在一定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平[15])、集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略(即ABCDE方案,包含每日喚醒和呼吸協(xié)調(diào)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇、譫妄評(píng)估及預(yù)防和早期活動(dòng)[16])、程序性鎮(zhèn)靜策略(即以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ),有計(jì)劃、有目標(biāo)地完成鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性護(hù)理方法[17])、每日喚醒策略(即每日撤離所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物直至病人意識(shí)水平達(dá)到一定程度),對(duì)照組采用常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理;3)結(jié)局指標(biāo):譫妄發(fā)生率;4)研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)試驗(yàn)組聯(lián)合使用2種及以上措施的研究;2)非中英文文獻(xiàn);3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);4)無(wú)法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的研究;5)無(wú)明確的結(jié)局指標(biāo)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrance Library、Scopus、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM),同時(shí)追蹤納入研究及已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年4月30日。檢索方式為主題詞和自由詞相結(jié)合。中文檢索詞為:ICU/重癥醫(yī)學(xué)/機(jī)械通氣/鎮(zhèn)靜/護(hù)理/策略。英文檢索詞為:intensive care unit*/critical illness*/critical care/intensive care/artificial respiration*/mechanical ventilation*/sedation/nursing*/strategy/strategies/randomized controlled trial*/random*。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例,檢索式為:("intensive care unit*" OR "critical illness*" OR "critical care" OR "intensive care") AND ("artificial respiration*" OR "mechanical ventilation*") AND (sedation) AND ("nursing*" OR "strategy" OR "strategies") AND ("randomized controlled trial*" OR "random*")。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件中去重,根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),由2名研究人員分別閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選,初篩后的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。若遇分歧,與第3名研究員討論決定。將提取的文獻(xiàn)信息錄入Excel表,提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、年齡、樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),當(dāng)結(jié)果不一致時(shí)咨詢第3名研究者。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性、其他偏倚風(fēng)險(xiǎn),每項(xiàng)以“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“低風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行判斷。如完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性小,質(zhì)量等級(jí)為A級(jí);如部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性中等,質(zhì)量等級(jí)為B級(jí);如完全不滿足以上標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性大,質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 16.0軟件進(jìn)行基于頻率學(xué)的網(wǎng)狀Meta分析,繪制網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖。當(dāng)存在閉合環(huán)時(shí),直接比較與間接比較的不一致性通過節(jié)點(diǎn)分裂值判斷,P<0.05認(rèn)為不一致性明顯。本研究中結(jié)局指標(biāo)未形成閉合環(huán),故未進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。譫妄發(fā)生率采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)指標(biāo),并計(jì)算其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過繪制漏斗圖來(lái)判斷研究是否存在發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)。根據(jù)累積排序概率曲線下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)對(duì)不同鎮(zhèn)靜策略對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄影響效果進(jìn)行排序,取值為0～1,SUCRA值越大,表示干預(yù)策略效果越好。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 044篇文獻(xiàn),其中中文文獻(xiàn)2 123篇,英文文獻(xiàn)921篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)1 395篇。閱讀標(biāo)題和摘要排除明顯不符合要求的文獻(xiàn)1 572篇,閱讀全文復(fù)篩,排除文獻(xiàn)53篇,納入24篇文獻(xiàn)。閱讀已納入文獻(xiàn)及相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn)補(bǔ)充文獻(xiàn)1篇,最終納入25篇文獻(xiàn)[5,10-12,15,17-36]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

本研究納入25項(xiàng)研究,涉及ICU機(jī)械通氣病人2 838例,涉及5種不同的鎮(zhèn)靜策略。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的原始數(shù)據(jù)完整性好,研究對(duì)象年齡、性別等基線資料均具有可比性。14項(xiàng)研究描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生,1項(xiàng)研究提及分配隱藏。2項(xiàng)研究對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn),其他盲法實(shí)施情況均不清楚。4項(xiàng)研究出現(xiàn)選擇性報(bào)告研究結(jié)果。所有研究質(zhì)量評(píng)級(jí)為B級(jí)。具體見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

納入的25項(xiàng)研究包含5種不同鎮(zhèn)靜策略,對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率影響的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖見圖2。在網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖中,圓點(diǎn)的大小表示干預(yù)措施樣本量的大小,線條的粗細(xì)程度表示使用2種干預(yù)措施的RCT數(shù)量。結(jié)果顯示,舒適化淺鎮(zhèn)靜策略的研究數(shù)量最多,集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的樣本量最大。

圖2 不同鎮(zhèn)靜策略對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄影響的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.5 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

在降低ICU機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率方面,除每日喚醒策略外,舒適化淺鎮(zhèn)靜策略[OR=0.37,95%CI(0.24,0.58)]、程序性鎮(zhèn)靜策略[OR=0.21,95%CI(0.06,0.73)]、集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略[OR=0.45,95%CI(0.29,0.70)]、目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略[OR=0.28,95%CI(0.15,0.51)]明顯優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)靜護(hù)理,其余干預(yù)方式間兩兩比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3。

圖3 不同鎮(zhèn)靜策略對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄影響的網(wǎng)狀Meta分析[OR(95%CI)](A為舒適化淺鎮(zhèn)靜策略;B為程序性鎮(zhèn)靜策略;C為集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略;D為每日喚醒策略;E為目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略;F為常規(guī)鎮(zhèn)靜護(hù)理)

2.6 累積概率

累積概率圖顯示,不同鎮(zhèn)靜策略對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄預(yù)防效果從高到低分別為程序性鎮(zhèn)靜策略(85.1%)、目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略(79.7%)、舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(61.5%)、集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略(46.1%)、每日喚醒策略(25.8%)、常規(guī)鎮(zhèn)靜護(hù)理(1.8%),提示程序性鎮(zhèn)靜策略療效可能最佳。見圖4和表3。

表3 不同鎮(zhèn)靜策略對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄影響的排序結(jié)果

2.7 發(fā)表偏倚及小樣本效應(yīng)

對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率繪制漏斗圖顯示,所有研究基本對(duì)稱分布于指示線兩側(cè),但并非所有圓點(diǎn)呈對(duì)稱分布,提示本研究可能存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚。見圖5。

圖5 不同鎮(zhèn)靜策略對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄影響的漏斗圖

3 討論

3.1 程序性鎮(zhèn)靜策略對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄預(yù)防效果最佳

本研究排序概率結(jié)果顯示,程序性鎮(zhèn)靜策略對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄預(yù)防效果最佳。其次為目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略。程序性鎮(zhèn)靜策略是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ),利用客觀的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,有計(jì)劃、有目標(biāo)地評(píng)估、監(jiān)測(cè)病人,調(diào)整藥物滴速,維持病人在最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)的一種干預(yù)方案,大多以流程圖的形式展示[37-38]。其應(yīng)用可縮短機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間,減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量,降低譫妄發(fā)生率[10,17]。程序性鎮(zhèn)靜策略作為預(yù)防譫妄效果最佳的干預(yù)措施,這可能是因?yàn)槌绦蛐枣?zhèn)靜策略通過流程圖的形式進(jìn)行展示,全面地展現(xiàn)治療過程的每一環(huán)節(jié)及其處理方式,方便了臨床工作人員的記憶和應(yīng)用,間接提高了醫(yī)務(wù)人員預(yù)防和應(yīng)對(duì)病人譫妄的處理能力。本研究網(wǎng)狀Meta結(jié)果表明程序性鎮(zhèn)靜策略可明顯降低ICU機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率,與既往研究結(jié)果[39]一致。然而,本研究?jī)H納入了2項(xiàng)研究關(guān)于程序性鎮(zhèn)靜策略,通過分析發(fā)現(xiàn),可能會(huì)高估其干預(yù)效果,未來(lái)需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。

3.2 目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄預(yù)防效果較好

本研究納入的5項(xiàng)研究中有涉及目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略。目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略是由Shehabi等[40]提出的以右美托咪定為基礎(chǔ)的一種鎮(zhèn)靜策略,包括嚴(yán)格的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(RASS評(píng)分為-2～1)及頻繁的鎮(zhèn)靜評(píng)估2個(gè)方面,由于該方案具有個(gè)體化、程序化等優(yōu)點(diǎn),得到了重癥醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可[40-43]。越來(lái)越多的研究[11,15,21,30,33]表明目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略能夠快速使病人達(dá)到淺鎮(zhèn)靜狀態(tài),有效提高鎮(zhèn)靜效果,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,明顯降低ICU機(jī)械通氣病人的譫妄發(fā)生率,改善病人心理狀態(tài)及認(rèn)知功能,提高生存質(zhì)量。

3.3 研究的局限性

本研究利用網(wǎng)狀Meta分析的方法量化比較了不同鎮(zhèn)靜策略對(duì)譫妄發(fā)生率影響的效果,但也存在一定局限性:1)納入研究中僅部分研究使用盲法和分配隱藏,可能存在實(shí)施、測(cè)量等偏倚。2)納入研究均來(lái)自國(guó)內(nèi),可能存在語(yǔ)言偏倚。3)納入研究缺乏不同鎮(zhèn)靜策略之間的直接比較,未形成閉環(huán),網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果均為間接比較所得,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。綜上所述,本研究?jī)H能得出一個(gè)探索性的結(jié)論,在實(shí)際應(yīng)用時(shí)仍需謹(jǐn)慎選擇。建議今后開展更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究,對(duì)現(xiàn)有的證據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證和補(bǔ)充。

4 小結(jié)

本研究納入的5種鎮(zhèn)靜策略中,程序性鎮(zhèn)靜策略在降低病人譫妄發(fā)生率方面效果最佳,其次為目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略。但受納入研究數(shù)量及研究局限性的影響,建議今后開展更多大樣本、多中心、高質(zhì)量、不同鎮(zhèn)靜策略之間直接比較的隨機(jī)對(duì)照研究,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇最佳鎮(zhèn)靜策略提供更為科學(xué)有效的依據(jù)。