張亞南,周文欣,余 江

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué),重慶 400038;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院門診部,重慶 400037)

臨床軍醫(yī)不僅要對來自軍隊或地方的患者履行臨床醫(yī)師的職責(zé)要求,還承擔(dān)著軍事行動的任務(wù)與使命。為確保其符合新形勢下的要求特質(zhì),迫切需要結(jié)合新的改革背景和軍隊醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展對臨床軍醫(yī)崗位勝任力特征指標(biāo)體系進行探討。然而當(dāng)前國內(nèi)外相關(guān)研究主要集中在臨床軍醫(yī)學(xué)員對崗位勝任力的認(rèn)知、要求、滿意度[1],對其崗位勝任力的培養(yǎng)[2-3]和帶教[4]及臨床軍醫(yī)在軍事作戰(zhàn)中的急診[5]、護理[6]、管理教育[7]及心理輔導(dǎo)等軍事任務(wù)上,缺乏一套切實可行的指標(biāo)體系。本研究擬通過2輪專家函詢構(gòu)建臨床軍醫(yī)崗位勝任力特征指標(biāo)體系,結(jié)合熵權(quán)法確定組合權(quán)重,為新形勢下臨床軍醫(yī)的評估、培養(yǎng)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源 以“臨床軍醫(yī)”“崗位勝任力”“崗位勝任力特征”“軍隊醫(yī)院”“臨床醫(yī)師”等為中英文檢索詞對CNKI、PubMed、WOS、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫進行檢索,共查閱軍隊醫(yī)院改革、軍醫(yī)崗位勝任、臨床醫(yī)師崗位勝任等各類文獻(xiàn)50篇,其中軍隊醫(yī)院改革發(fā)展9篇,崗位勝任力及模型構(gòu)建28篇,軍隊人員崗位勝任力9篇,臨床醫(yī)師崗位勝任6篇。在文獻(xiàn)循證的基礎(chǔ)上,組建課題組團隊,結(jié)合中國臨床醫(yī)師八大崗位勝任力指標(biāo)、軍隊改革形勢及臨床軍醫(yī)評估與培養(yǎng)現(xiàn)狀,綜合考慮臨床軍醫(yī)與臨床醫(yī)生的差異,分析整理相關(guān)要素,并初步邀請臨床軍醫(yī)及醫(yī)院管理專家對指標(biāo)體系進行評價與指導(dǎo),最終初步擬定10個一級指標(biāo),35個二級指標(biāo),并對每個指標(biāo)的內(nèi)涵要求進行明確闡述,形成第一輪函詢問卷。

1.2方法

1.2.1德爾菲法 (Delphi Method) 也稱專家調(diào)查法,其本質(zhì)上是一種利用函詢的形式進行集體匿名思想交流的過程,宜選擇10～50名相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家,經(jīng)過2～4輪的信息反饋,使專家對于函詢問題的意見趨同。本研究專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為:從事臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理、衛(wèi)生勤務(wù)等專業(yè)、目前仍在軍隊從事相關(guān)工作、碩士研究生及以上學(xué)歷、在所從事的領(lǐng)域內(nèi)有一定的知名度或具有10年以上工作經(jīng)驗者。于2022年5-6月采用紙質(zhì)和郵件的方式對所選取的15名專家開展函詢,函詢問卷由填表說明、專家基本信息、指標(biāo)評價表、專家的判斷依據(jù)及熟悉程度四部分組成,按照 Likert 5級評分法進行指標(biāo)的重要性、可行性評價,其中1代表非常不重要或非常不可行,5分代表非常重要或非常可行,同時設(shè)置修訂意見欄。第一輪咨詢后結(jié)合專家意見對指標(biāo)進行修改形成第二輪函詢問卷。本研究根據(jù)專家對各指標(biāo)的重要性評價,計算出各指標(biāo)的重要性均值,再對各均值進行標(biāo)準(zhǔn)化處理得到各指標(biāo)主觀權(quán)重ws。

1.2.2熵權(quán)法(EWM) 熵權(quán)法是一種客觀賦權(quán)法,根據(jù)各項指標(biāo)值的變異程度確定指標(biāo)權(quán)數(shù),幾乎沒有主觀性,避免了人為因素帶來的偏差,其中熵值代表了指標(biāo)的離散程度,一般來說熵值越小,指標(biāo)的離散程度越大,該指標(biāo)對綜合評價的影響(即權(quán)重)就越大[8]。本研究利用熵權(quán)法計算客觀權(quán)重,需要經(jīng)過數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理、求指標(biāo)的變異性pij、求各指標(biāo)的信息熵ej、信息熵冗余度gj、確定各指標(biāo)權(quán)重wj等步驟。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用用SPSS24.0和Excel2019軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用例數(shù)和百分比(%)對專家的基本信息進行描述;通過德爾菲法計算積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)(Cr),肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′s W)分析專家的權(quán)威性、代表性以及協(xié)同程度,計算各指標(biāo)的重要性均值、變異系數(shù)(CV)確定各指標(biāo)的重要性和權(quán)重,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;結(jié)合主客觀權(quán)重計算組合權(quán)重w,以避免不同評價方法所產(chǎn)生的極端效應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1專家基本情況 本研究遴選專家主要從事臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理及衛(wèi)生勤務(wù)領(lǐng)域,15名專家現(xiàn)均在軍隊從事相關(guān)工作,并全程接受函詢。函詢對象中男性占較大比例,超女性半數(shù);年齡40歲及以上者占比73.3%;工作年限20年及以上者超50.0%,占比53.3%;專家整體職稱及學(xué)歷水平較高,職稱均在中級及以上,學(xué)歷均為碩士研究生及以上,其中副高及以上占比86.7%,多達(dá)13人,博士占比93.3%。見表1。

表1 專家基本情況

2.2專家積極系數(shù) 專家的積極系數(shù)可以用函詢問卷的回收率表示,一般超過70%被認(rèn)為是很好的調(diào)查[9]。本研究2輪函詢回收率均為100%,加之兩輪函詢專家意見提出率(提出意見的專家數(shù)/總專家數(shù))分別為46.7%和20.0%,提示專家參與本研究的總體積極程度較高。

2.3專家Cr 專家Cr由專家判斷依據(jù)影響程度(Ca)及熟悉程度(Cs)組成,其中專家的熟悉程度Cs分為非常熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、非常不熟悉5個等級,賦予的熟悉程度系數(shù)分別為1.000、0.800、0.500、0.200、0;專家判斷依據(jù)根據(jù)專家自評量化表分別賦值,見表2。按照Cr=(Ca+Cs)/2的計算公式得出專家的權(quán)威系數(shù),本研究Ca值為0.930,Cs值為0.770,經(jīng)計算,得Cr值為0.850,大于0.700[10]。

表2 專家判斷依據(jù)及影響程度量化表

2.4專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用Kendall′sW與CV表示,其中Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)介于0～1,W值越高[11]、變異系數(shù)越小[8],說明專家的協(xié)調(diào)程度越高。本研究中第一輪專家函詢分析結(jié)果顯示,一級、二級指標(biāo)的Kendall′sW系數(shù)分別為0.301、0.365,整體指標(biāo)的Kendall′sW系數(shù)為0.340(P<0.05),趨于一致;各指標(biāo)變異系數(shù)均小于0.300。第二輪專家函詢分析結(jié)果顯示,一級、二級指標(biāo)的Kendall′sW系數(shù)分別為0.424、0.379,整體指標(biāo)的Kendall′sW協(xié)調(diào)系數(shù)為0.384(P<0.05),專家評分趨于一致;各指標(biāo)變異系數(shù)均小于0.250,提示專家意見較為統(tǒng)一,評分結(jié)果可用于進一步篩選和構(gòu)建指標(biāo)體系。

2.5指標(biāo)的篩選、修訂與確定 根據(jù)重要性、可行性平均值≤3.500,變異系數(shù)>0.300[11]的刪除標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合專家意見對第一輪函詢指標(biāo)進行修改與合并。結(jié)果作出以下修改:(1)刪除指標(biāo):刪除軍事素養(yǎng)與體能的二級指標(biāo)“組織管理能力”,專家建議刪除組織管理能力指標(biāo),增加軍事素質(zhì)指標(biāo);將信息與管理能力的二級指標(biāo)“信息管理”刪除;(2)修改指標(biāo):將軍人價值觀與職業(yè)素養(yǎng)的二級指標(biāo)“理想信念”“道德情操”改為“政治素養(yǎng)”“思想道德”;將“軍人衛(wèi)生與勤務(wù)”修改為“軍隊衛(wèi)勤保障能力”,并將原一級指標(biāo)“疾病預(yù)防與健康促進能力”納入為該項的二級指標(biāo)。此外,專家認(rèn)為根據(jù)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)專業(yè)知識及任務(wù)要求,該指標(biāo)的二級指標(biāo)不能涵蓋完全勤務(wù)內(nèi)容,應(yīng)調(diào)整設(shè)置二級指標(biāo)為“衛(wèi)勤知識”“衛(wèi)勤組織指揮與決策”“衛(wèi)勤保障”“衛(wèi)生戰(zhàn)備”“醫(yī)療保健”“健康教育”“疾病預(yù)防控制”“藥材保障”;將人際溝通能力修改為人際交往與醫(yī)患溝通能力,并對其二級指標(biāo)補充設(shè)為“人際交往能力”“心理適應(yīng)能力”“醫(yī)患溝通能力”;將“團隊協(xié)作能力”修改為“團隊協(xié)作與領(lǐng)導(dǎo)能力”,其二級指標(biāo)調(diào)整為“合作意識”“協(xié)同能力”“業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)能力”“團隊管理能力”。(3)合并指標(biāo):將軍人價值觀與職業(yè)素養(yǎng)的二級指標(biāo)“價值觀”合并入其二級指標(biāo)“軍人核心價值觀”;將臨床技能與醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識與終身學(xué)習(xí)能力、科學(xué)研究能力進行合并,并重新劃分為一級指標(biāo)“醫(yī)療服務(wù)與臨床知識技能”“科學(xué)研究與終身學(xué)習(xí)能力”。

第一輪修改結(jié)束,軍隊醫(yī)院臨床軍醫(yī)崗位勝任力特征指標(biāo)體系調(diào)整為8個一級指標(biāo)、38個二級指標(biāo)形成第二輪函詢問卷,并對指標(biāo)內(nèi)涵作出進一步修改與明確。對第二次函詢結(jié)果將變異系數(shù)降至0.250[12],并結(jié)合專家意見做出以下修改:(1)刪除指標(biāo):刪除醫(yī)療服務(wù)與臨床知識技能的二級指標(biāo)“醫(yī)療管理能力”,該指標(biāo)的重要性均值為3.47<3.50,予以刪除;(2)合并指標(biāo):將軍醫(yī)價值觀與職業(yè)素養(yǎng)的二級指標(biāo)“政治素養(yǎng)”“思想道德”“敬業(yè)精神”合并為軍人核心價值觀;將“基本診療能力”合并入“臨床技能”。最終保留了8個一級指標(biāo)、33個二級指標(biāo),結(jié)果見表3。

表3 臨床軍醫(yī)崗位勝任力特征指標(biāo)體系

2.6熵權(quán)法計算客觀權(quán)重 本研究假設(shè)共有m個指標(biāo),n個樣本數(shù)據(jù)。用xij表示第i個樣本數(shù)據(jù)和第j個指標(biāo)下的數(shù)值,i和j滿足不等式:1≤i≤n,1≤j≤m。

(1)標(biāo)準(zhǔn)化處理:由于各項指標(biāo)計量單位并不統(tǒng)一,因此在計算綜合權(quán)重前需對數(shù)據(jù)進行標(biāo)準(zhǔn)化處理,本研究通過歸一化讓數(shù)據(jù)間的單位保持一致。歸一化后的數(shù)據(jù)被壓縮在[0,1]范圍內(nèi)。由于本研究的指標(biāo)數(shù)值均為越大越好,因此采用正向指標(biāo)的公式進行計算,公式為:

(1)

(2)計算指標(biāo)的變異性:即第j項指標(biāo)下第i個方案指標(biāo)值的比重,用pij表示,其計算公式為:

(2)

(3)計算信息熵:即第j項指標(biāo)的信息熵值,用ej表示,其計算公式為:

(3)

gj=1-ej

(4)

(5)計算客觀權(quán)重:即第j項指標(biāo)的熵權(quán),用wj表示,其計算公式為:

(5)

最終熵權(quán)計算結(jié)果見表3。

2.7組合權(quán)重的計算 根據(jù)式(6)得出最終的指標(biāo)權(quán)重w,計算結(jié)果見表3。

(6)

3 討 論

3.1臨床軍醫(yī)崗位勝任力特征指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性與可靠性 第一,本研究在研究開始階段通過查閱大量文獻(xiàn)積累了軍隊醫(yī)院在新形勢下的改革要求和戰(zhàn)略發(fā)展知識,對軍隊醫(yī)院臨床軍醫(yī)的概念界定清晰,從已發(fā)表的各類文獻(xiàn)中梳理總結(jié)出部分適用于描述軍隊醫(yī)院臨床軍醫(yī)崗位勝任力特征的指標(biāo)條目,依據(jù)中國臨床醫(yī)師崗位勝任力八大核心要素[13],結(jié)合新時代強軍改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革背景,綜合比較臨床軍醫(yī)與臨床醫(yī)師的差異性,經(jīng)過反復(fù)討論修改初步確定軍隊醫(yī)院臨床軍醫(yī)崗位勝任力特征指標(biāo);第二,本研究所選專家為高校及三甲醫(yī)院的相關(guān)工作領(lǐng)域人員,均為軍隊現(xiàn)職人員,工作年限較長,學(xué)歷、職稱較高,對臨床軍醫(yī)崗位勝任力整體認(rèn)知較高,一定程度上減少了評價偏移;第三,本研究的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)分別為1.000、0.850,遠(yuǎn)高于0.700,說明專家積極性高。此外,第二輪的肯德爾系數(shù)較第一輪顯著提高,變異系數(shù)均小于0.250,說明專家意見趨同;第四,相對于層次分析法,本研究運用德爾菲法及EWM,主客觀結(jié)合,明確權(quán)重系數(shù),科學(xué)分析更為客觀嚴(yán)謹(jǐn),使得臨床軍醫(yī)崗位勝任力特征指標(biāo)體系更具科學(xué)性與實踐意義。

3.2臨床軍醫(yī)崗位勝任力特征指標(biāo)體系契合人才隊伍建設(shè)規(guī)劃 在新的改革背景下,中央軍委提出“保打贏”的軍事戰(zhàn)略目標(biāo),人才建設(shè)成為軍隊醫(yī)院面臨的最大的挑戰(zhàn)[14]。臨床軍醫(yī)作為軍隊醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的戰(zhàn)略核心,其崗位勝任力水平直接影響了軍隊醫(yī)院的醫(yī)療水平和衛(wèi)勤保障水平[15],并進一步影響軍隊醫(yī)院在醫(yī)療體制改革與軍隊改革雙重改革背景下的轉(zhuǎn)型升級。通過軍隊醫(yī)院臨床軍醫(yī)崗位勝任力特征指標(biāo)體系,運用各指標(biāo)的具體內(nèi)涵及具體要求對臨床軍醫(yī)進行自評或他評,如臨床技能中臨床軍醫(yī)能夠完整采集病史,熟練運用基本操作診斷程序等技能的熟練程度,從而使得量化臨床軍醫(yī)勝任崗位應(yīng)具備的能力和特質(zhì)成為可能。此外,在臨床軍醫(yī)的人才招聘中,臨床軍醫(yī)崗位勝任力特征指標(biāo)體系可以作為人員素質(zhì)測評量表為軍隊醫(yī)院組建衛(wèi)勤保障分隊的人員納入提供測量工具;也可以作為軍隊醫(yī)院管理部門了解在崗人員的勝任情況,必要時可根據(jù)不同崗位勝任特征對臨床軍醫(yī)進行評估并開展針對性培訓(xùn),從而優(yōu)化醫(yī)療教育資源配置,提高教學(xué)培訓(xùn)效果,為培養(yǎng)院內(nèi)人才提供參考。同時,臨床軍醫(yī)也可自行對照該體系,結(jié)合自身情況分析自我崗位勝任情況,查漏補缺,有利于促進臨床軍醫(yī)的自我提高,提高臨床軍醫(yī)的崗位認(rèn)同感。

3.3臨床軍醫(yī)崗位勝任力特征指標(biāo)體系的權(quán)重分析 臨床軍醫(yī)崗位勝任特征指標(biāo)體系是在軍隊醫(yī)院中擔(dān)任臨床醫(yī)師崗位且納入該院機動衛(wèi)勤衛(wèi)隊的醫(yī)師,在收治患者進行疾病診療、預(yù)防保健等醫(yī)療服務(wù),執(zhí)行軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤保障任務(wù)時應(yīng)具備的勝任特征要素總和。從基于德爾菲法-EWM的組合權(quán)重結(jié)果來看,排名前三位的依次是軍隊衛(wèi)勤保障技能(0.277)、團隊協(xié)作與領(lǐng)導(dǎo)能力(0.132)及科學(xué)研究與終身學(xué)習(xí)能力(0.116)。首先,可以看出專家一致認(rèn)為軍隊衛(wèi)勤保障技能是其作為軍隊臨床軍醫(yī)必須具備的首要能力,應(yīng)予以重點關(guān)注。軍隊衛(wèi)勤保障能力關(guān)乎著部隊綜合作戰(zhàn)能力的高低,是戰(zhàn)斗力的生命底線,只有加強臨床軍醫(yī)的衛(wèi)勤保障能力,官兵才能夠勇敢地面對敵人,沖鋒陷陣,頑強殺敵,才能保障官兵傷亡人數(shù)的最小化[16];其次,團隊協(xié)作與領(lǐng)導(dǎo)能力也應(yīng)予以重點關(guān)注,尤應(yīng)重視團隊管理能力(0.037)與業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)能力(0.036);最后科學(xué)研究與終身學(xué)習(xí)能力包含科研實踐(0.041)、科研思維(0.040)與學(xué)習(xí)能力(0.035)3個方面,要求具有研究能力、鉆研精神、能開展和參與科研活動,具有辯證思維、邏輯思維、批判思維,傳播和應(yīng)用知識等,是提高臨床診療水平,促進醫(yī)學(xué)發(fā)展必不可少的能力之一。

3.4本研究存在的不足 此外本研究還存在著不足之處,現(xiàn)階段針對臨床軍醫(yī)崗位勝任力的研究還很少,本研究在指標(biāo)體系的選擇與擬定方面可參考的研究不多,因此下一步可針對構(gòu)建的指標(biāo)體系進行實證研究,以考察其有效性、適用性,繼續(xù)對二級指標(biāo)的具體內(nèi)涵和下設(shè)定量指標(biāo)進行完善,以更好地為臨床軍醫(yī)的評估與培養(yǎng)提供參考依據(jù)。

綜上所述,在我國醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的形勢下,軍隊醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的一員,按照本研究的專家函詢意見,臨床軍醫(yī)的崗位勝任力特征指標(biāo)體系應(yīng)當(dāng)給予關(guān)注,建議軍隊醫(yī)院管理者從醫(yī)院發(fā)展及促進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的角度出發(fā),加強對臨床軍醫(yī)的評估與培養(yǎng),科學(xué)應(yīng)用臨床軍醫(yī)特征指標(biāo)體系,加強軍隊醫(yī)院的人才要素支撐,并深入思考指標(biāo)體系的應(yīng)用方式,提升醫(yī)院內(nèi)部管理的規(guī)范化水平,形成支撐醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的先進文化。