張紅巖 陳志斌 李 威 許苗菁

腦卒中的發(fā)生率在全球范圍內(nèi)居高不下,2019年全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of disease GBD)數(shù)據(jù)顯示,在全球范圍內(nèi),腦卒中是僅次于缺血性心臟病的第二大 3 級(jí)死因[1]。近年來它已成為中國的首要致死疾病,幾乎占全世界腦卒中死亡總數(shù)的1/3[2]。王擁軍等[3]在對(duì)中國腦卒中登記研究數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)各類危險(xiǎn)因素中高血壓是最主要的危險(xiǎn)因素,近年來血壓的波動(dòng)(即血壓變異性)的異常升高越來越受到人們的重視。Rothwell等[4]研究發(fā)現(xiàn),血壓變異性是獨(dú)立于血壓平均水平之外的腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,其可能是腦卒中預(yù)防的新靶點(diǎn)。

動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷是腦血管疾病的一個(gè)已知的主要致病因素,研究表明,較高的血壓變異性對(duì)腦血管事件的影響可能是通過動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷的逐漸增加而發(fā)生的,而大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中最常見的致病原因,血壓變異性與大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的關(guān)系如何,尚少有文獻(xiàn)報(bào)道[5]。此外,Mena等[6]提出了ARV作為評(píng)估BPV的指標(biāo),因此本研究以ARV作為評(píng)估血壓變異性的指標(biāo),探討缺血性腦卒中患者血壓變異性與大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的相關(guān)性,以期為缺血性腦卒中合并原發(fā)性高血壓患者的管理和大腦中動(dòng)脈狹窄的防治提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:回顧性納入2019年1月～2022年1月于筆者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)住院的186例MCA供血區(qū)急性缺血性腦卒中合并原發(fā)性高血壓患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①缺血性腦卒中患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱CT或磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)證實(shí)且MCA供血區(qū)梗死;②發(fā)病7天以內(nèi),均為首次發(fā)病;③有原發(fā)性高血壓病史,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》;④年齡≥18歲;⑤發(fā)病第4～7天內(nèi)行24h動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn):①出血性腦卒中;②經(jīng)顱多普勒超聲、頭頸部MRA、CTA或全腦血管造影檢查存在大腦中動(dòng)脈以外一處或多處狹窄;③非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變者,包括心源性栓塞(存在心房顫動(dòng)、瓣膜性心臟病、病竇綜合征、心肌病等)煙霧病、惡性腫瘤、血液高凝狀態(tài)、夾層、動(dòng)脈炎等;④不規(guī)律口服降壓藥物或者行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)前口服影響自主神經(jīng)功能的藥物;⑤行血管介入治療,本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理學(xué)審批號(hào):2023-KYL-092)。

2.一般資料收集:收集患者性別、年齡、既往病史、詳細(xì)用藥史以及入院日期、發(fā)病日期等信息以及生化指標(biāo)水平等一般資料。

4. 大腦中動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估:所有缺血性腦卒中患者均于入院后3天內(nèi)完成無創(chuàng)性血管檢查(經(jīng)顱多普勒超聲、頭頸部MRA或CTA)。根據(jù)無創(chuàng)性檢查結(jié)果,186例患者里面大腦中動(dòng)脈狹窄患者94例(狹窄組)、無狹窄患者92例(無狹窄組);大腦中動(dòng)脈狹窄組患者經(jīng)知情同意并簽署知情同意書后,進(jìn)一步行全腦血管造影檢查,根據(jù)造影檢查結(jié)果顯示可分為輕度狹窄組(16例)、中度狹窄組(18例)、重度狹窄組(60例)。評(píng)估方法:根據(jù)2017年的《癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈狹窄管理規(guī)范——中國卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明》,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率的計(jì)算方法目前比較公認(rèn)的是華法林阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照研究(The Warfarin-Aspirin SymptomaticIntracranial Disease Study, WASID)所公布的方法:直徑計(jì)算法[7]。計(jì)算公式為:狹窄率=1-(Ds/Dn),Ds=病變血管最狹窄處直徑,Dn=病變血管近端正常處的直徑。Dn的確定標(biāo)準(zhǔn):對(duì)大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等,可選擇動(dòng)脈近端最寬、非屈曲正常段作為Dn(第一選擇)。判定標(biāo)準(zhǔn):一般分為輕、中、重度3個(gè)級(jí)別,狹窄率在0～49%為輕度狹窄,50%～69%為中度狹窄,70%～99%為重度狹窄。

5.各因素診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義: ①原發(fā)性高血壓:符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)且依據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)排除繼發(fā)性高血壓或者過去明確診斷有原發(fā)性高血壓[8];②糖尿病史:符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]:典型糖尿病癥狀加上隨機(jī)血糖≥ 11.1mmol/L或加上空腹血糖≥7.0mmol/L或加上OGTT2h≥11.1mmol/L或加上HbA1c≥ 6.5%;或既往明確糖尿病病史;③高脂血癥:根據(jù)《血脂異?；鶎釉\療指南(2019年)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]:TC≥5.2mmol/L(200mg/dl),LDL-C≥3.4mmol/L(130mg/dl),TG≥1.7mmol/L(130mg/dl),HDL-C≤1.7mmol/L(130mg/dl);或者既往明確診斷有血脂異常;④冠心病:符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南(2020年)》或者《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》診斷標(biāo)準(zhǔn)或者既往明確診斷有冠心病病史[11,12]。

結(jié) 果

1. 一般資料的比較:大腦中動(dòng)脈狹窄組糖尿病史、冠心病史、高脂血癥史、糖化血紅蛋白水平、nSBP水平與無狹窄組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 大腦中動(dòng)脈狹窄組與無狹窄組一般資料的比較

2.大腦中動(dòng)脈狹窄組與無狹窄組血壓變異性的比較:大腦中動(dòng)脈狹窄組24h SBPARV、dSBPARV、nSBPARV水平均明顯高于無狹窄組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組間血壓變異性指標(biāo)的比較

3.多因素Logistic回歸分析校正其他因素后發(fā)現(xiàn)24h SBPARV對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.497,95% CI:1.089～2.057,P<0.05),表明24h SBPARV是大腦中動(dòng)脈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果

4.通過非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)輕、中、重度組之間收縮壓及舒張壓血壓變異性進(jìn)行比較,24h SBPARV在3組間的中位數(shù)水平分別為14.90、14.88、12.54mmHg,dSBPARV在3組間的中位數(shù)水平分別為14.55、12.86、11.50mmHg,重度狹窄組>中度狹窄組>輕度狹窄組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表4)。

表4 3組間血壓變異性指標(biāo)的比較[mmHg,M(Q1,Q3)]

5.通過Spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)24h SBPARV、dSBPARV與大腦中動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度之間均呈正相關(guān)(r分別為0.607、0.577),大腦中動(dòng)脈狹窄程度隨著24h SBPARV、dSBPARV的升高而升高(P均<0.001,圖1,圖2)。

圖1 24h SBPARV與大腦中動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性的散點(diǎn)圖(r=0.607,P<0.001)

圖2 dSBPARV與大腦中動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性的散點(diǎn)圖(r=0.577,P<0.001)

討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化(intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS)是世界范圍內(nèi)最常見的腦卒中原因,研究表明與ICAS相關(guān)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括血壓高、吸煙、糖尿病、糖化血紅蛋白和高脂血癥,冠心病也被發(fā)現(xiàn)與ICAS顯著相關(guān),是ICAS的最佳預(yù)測(cè)因子[13～15]。大腦中動(dòng)脈作為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化最常見的發(fā)病部位。本研究發(fā)現(xiàn),上述傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素,以及血壓變異性也是大腦中動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素,這與Mancia等[16]、Hisamatsu等[5]兩項(xiàng)研究結(jié)果大致吻合,以上兩個(gè)研究均表明血壓變異性與動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷相關(guān)。

動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷是腦血管疾病的一個(gè)已知的致病原因,研究表明,較高的血壓變異性對(duì)腦血管事件的影響部分是通過亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷的逐漸增加而發(fā)生的[17]。Mancia等[16]通過對(duì)歐洲拉西地平對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的研究的基線數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的研究得出一個(gè)結(jié)論即24h血壓波動(dòng)與高血壓大動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變有關(guān),也可能是高血壓大動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變的決定因素。Hisamatsu等[5]在一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的橫斷面研究中,也揭示了日常血壓變異性與動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)的關(guān)系,上述研究均表明了血壓變異性對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的影響,而顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄作為缺血性腦卒中的主要原因,且以大腦中動(dòng)脈作為動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位,血壓變異性與大腦中動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性尚不清楚。

本研究通過比較大腦中動(dòng)脈狹窄組與無狹窄組間的血壓變異性發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈狹窄組全天、日間、夜間收縮壓平均真實(shí)變異性的水平均較無狹窄組偏高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這表明全天、日間、夜間收縮壓變異性與大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),是大腦中動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素,而且24h、日間收縮壓變異性越大,大腦中動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度越嚴(yán)重。另外經(jīng)過多因素Logistic回歸分析校正其他因素影響后發(fā)現(xiàn),24h收縮壓變異性是缺血性腦卒中患者大腦中動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.497, 95% CI:1.089～2.057,P<0.05),再次證明了24h血壓波動(dòng)對(duì)高血壓患者動(dòng)脈血管存在損害,而大腦中動(dòng)脈狹窄作為缺血性腦卒中最常見的致病病因,本研究結(jié)果可能解釋了血壓變異性為何是獨(dú)立于平均血壓水平外缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素。其可能的機(jī)制為大動(dòng)脈損傷(動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血管肥大)的發(fā)生是可能因?yàn)檠獕旱拇蠓炔▌?dòng)增強(qiáng)了血壓對(duì)血管壁的創(chuàng)傷效應(yīng),血壓較高幅度的波動(dòng)所產(chǎn)生的剪切力大小改變使得動(dòng)脈血管的內(nèi)壁受到較大變化程度的沖擊,引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,增加炎性反應(yīng),加速了動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成及狹窄[18～20]。除此之外由于血壓較高幅度的波動(dòng)所產(chǎn)生的剪切力的增大促使血管收縮痙攣,從而導(dǎo)致不穩(wěn)定粥樣斑塊的破裂可能性增大,從而導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。

綜上所述,血壓變異性是大腦中動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,24h SBPARV、dSBPARV是評(píng)估大腦中動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo),并且與大腦中動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度呈正相關(guān),即全天及日間收縮壓變異性越大,可能大腦中動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度越嚴(yán)重。本研究結(jié)果僅來源于橫截面數(shù)據(jù),尚不能精確地建立正確的因果關(guān)系性質(zhì),大腦中動(dòng)脈狹窄程度的進(jìn)展是否可以通過降低血壓變異性來延緩,短期血壓變異性在引起或加強(qiáng)動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)改變中的作用機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究。