劉性強(qiáng) 王文豪 白映紅 李存曉 李 斌

硬膜下血腫(subdural hematoma, SDH)分為急性硬膜下血腫(acute subdural hematoma, aSDH)和慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, cSDH),是神經(jīng)外科常見疾病,與創(chuàng)傷性腦損傷關(guān)系最密切。根據(jù)現(xiàn)有的手術(shù)治療指南,許多aSDH的患者可以接受非手術(shù)治療。然而,aSDH進(jìn)展為cSDH是最初非手術(shù)aSDH患者臨床惡化的常見原因。因此,評(píng)估入院時(shí)非手術(shù)治療的aSDH進(jìn)展為cSDH的相關(guān)危險(xiǎn)因素非常重要。根據(jù)相關(guān)研究,在最初aSDH發(fā)生的21天后,通常被診斷為aSDH慢性愈合期,而aSDH在慢性愈合期的組織學(xué)特征與早期cSDH相似,所以可以認(rèn)為aSDH慢性愈合期和cSDH的發(fā)生是同一慢性化過程[1, 2]。因此,aSDH慢性化包括在初次aSDH發(fā)生后21天慢性愈合期或aSDH的進(jìn)展中加重形成cSDH的病例。本研究的目的是評(píng)估可能有助于醫(yī)生預(yù)測(cè)非手術(shù)aSDH進(jìn)展為cSDH的危險(xiǎn)因素,并通過顱腦CT及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢驗(yàn)等的定性和定量分析,確立其有潛在應(yīng)用價(jià)值的臨床特征。

材料與方法

1.一般資料:本研究回顧性收集了2016年1月～2021年1月在晉中市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的306例aSDH患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①最初非手術(shù)的aSDH;②最初輕微的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(GCS評(píng)分≥10分);③幕上創(chuàng)傷性aSDH;④創(chuàng)傷至到達(dá)醫(yī)院之間<4h。排除標(biāo)準(zhǔn):①自發(fā)性aSDH;②由于合并癥或并發(fā)癥導(dǎo)致患者病情加重或死亡;③血管異常;④年齡<15歲;⑤aSDH發(fā)生后至21天進(jìn)行手術(shù)干預(yù);⑥康復(fù)前出院或轉(zhuǎn)院,最終201例患者納入本研究。其中手術(shù)干預(yù)原則:①aSDH>10mm厚或中線偏移>5mm,伴有明確的神經(jīng)功能缺損,如無法服從命令,異常光反射或運(yùn)動(dòng)無力;②aSDH<10mm厚,中線移動(dòng)<5mm且GCS評(píng)分<9分;③血腫或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重,GCS評(píng)分下降>2分,顱腦CT表現(xiàn)血腫或腦腫脹增加。所有患者均由神經(jīng)外科和(或)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生根據(jù)《重型顱腦損傷診治指南(第四版)》和《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》進(jìn)行規(guī)范治療。在入院時(shí)和之后根據(jù)需要進(jìn)行顱腦CT掃描及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢驗(yàn)。本研究經(jīng)晉中市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理學(xué)審批號(hào):2021-004-01)。

2.信息采集及分組:采集患者以下信息數(shù)據(jù):性別、年齡、合并癥(高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、終末期腎病、肝臟疾病等)、既往用藥(抗血小板藥物或抗凝血藥物,如阿司匹林、華法林等)、受傷機(jī)制(跌倒、墜落、毆打、車內(nèi)駕乘者事故、步行者交通事故、自行車事故等)、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale, GCS)以及在入院時(shí)和之后根據(jù)需要進(jìn)行的顱腦CT掃描及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢驗(yàn)。根據(jù)aSDH 在21天后的顱腦CT表現(xiàn)是否進(jìn)展為cSDH將患者分為cSDH進(jìn)展組(n=21)和非cSDH進(jìn)展組(n=180)。

3.顱腦CT掃描及相關(guān)定義:顱腦CT掃描在平行于軌道計(jì)量層線的軸向面上獲得CT截面(5mm切片)。顱腦CT掃描診斷相關(guān)顱腦損傷包括腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)、顱骨骨折、硬膜外出血、實(shí)質(zhì)內(nèi)出血(intraparenchymal hemorrhage,IPH)或腦室內(nèi)出血。其中腦挫裂傷被定義為CT掃描中腦組織出現(xiàn)淤斑和不明確的混雜衰減區(qū)域。SAH包括腦池和腦溝SAH。IPH被定義為腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)離散和界限清楚的血腫?；诔跏硷B腦CT檢查評(píng)估以下發(fā)現(xiàn)血腫側(cè)別(右或左)、血腫的主要位置(額葉、顳葉、頂葉或枕葉)、血腫的最大厚度、最大血腫的初始縱向比例、血腫密度、中線偏移和腦萎縮等。在顱腦CT掃描中用Hounsfield單位(Hounsfield units, HU)測(cè)量血腫密度。血腫密度被描述為均勻或混雜。當(dāng)HU在50～100的范圍內(nèi)時(shí)定義均勻密度aSDH;當(dāng)HU在1～40和50～100的范圍混雜時(shí)定義混雜密度aSDH。最大血腫的初始縱向比例定義為血腫凸度與腦半球凸度的比率。中線偏移被定義為最具位移性的中線結(jié)構(gòu)和顱骨中線之間的距離。

結(jié) 果

1.兩組一般資料比較:患者一般特征詳見表1。研究人群包括127例男性(63.18%)和74例女性(36.82%),患者平均年齡為61.33±9.23歲。其中,cSDH進(jìn)展組21例(10.45%),均接受了抗癲癇、滲透脫水(如甘露醇)、糾正凝血功能異常等最初的非手術(shù)治療,但進(jìn)展到cSDH后,若患者神經(jīng)狀態(tài)穩(wěn)定,血腫體積無明顯增加,維持原有非手術(shù)治療方案。另外,若血腫擴(kuò)大導(dǎo)致血腫塊占位效應(yīng)、中線偏移或神經(jīng)癥狀加重的患者,對(duì)非手術(shù)治療沒有反應(yīng),均在可能的最早時(shí)間進(jìn)行緊急顱骨鉆孔cSDH引流術(shù)。非cSDH進(jìn)展組180例(89.55%),也接受了相同的非手術(shù)治療,沒有出現(xiàn)明顯的cSDH,在隨訪期間不需要手術(shù)干預(yù)。cSDH進(jìn)展組患者平均年齡大于非cSDH進(jìn)展組(69.00±9.98歲 vs 60.44±8.74歲,P<0.001)。兩組患者性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。缺血性心臟病、肝病和終末期腎病等共同發(fā)病情況和用藥史比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間受傷機(jī)制及GCS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者一般數(shù)據(jù)及臨床特征

2.兩組顱腦CT掃描資料比較:cSDH進(jìn)展組與非cSDH進(jìn)展組間相關(guān)復(fù)合顱腦損傷、血腫部位及側(cè)別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在cSDH進(jìn)展組均勻密度血腫患者比例低于非cSDH進(jìn)展組(38.10% vs 66.11%),但cSDH進(jìn)展組均勻密度的HU和血腫密度混雜患者比例遠(yuǎn)高于非cSDH進(jìn)展組。cSDH進(jìn)展組的中線偏移和血腫厚度顯著大于非cSDH進(jìn)展組,但縱向比及血腫體積在兩組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 患者CT影像學(xué)資料

3.兩組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)資料比較:cSDH進(jìn)展組與非cSDH進(jìn)展組間炎性指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白等)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 患者實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)資料

4.aSDH非手術(shù)治療后進(jìn)展為cSDH的多因素Logistic回歸分析:為去除混雜因素,進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析,包括在單因素分析中P<0.05的可能的危險(xiǎn)因素。多因素Logistic回歸分析確定初始aSDH厚度、中線偏移以及血腫密度混雜為aSDH非手術(shù)治療后進(jìn)展為cSDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表4 多因素分析結(jié)果

討 論

aSDH發(fā)生率為12%～29%,估計(jì)病死率為40%～60%[3,4]。創(chuàng)傷性aSDH的自然病程變化很大。依據(jù)目前診治規(guī)范和指南,aSDH<10mm厚或中線偏移<5mm,且無明顯的神經(jīng)功能缺損,可以進(jìn)行非手術(shù)治療[5,6]。盡管大多數(shù)非手術(shù)治療aSDH自發(fā)消退,但部分并未消退而是呈慢性化進(jìn)展后需要手術(shù)干預(yù)。而在此過程中,本研究發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷性aSDH非手術(shù)治療后慢性化進(jìn)展率為10.45%。與其他研究發(fā)現(xiàn)3%～26%的aSDH患者進(jìn)展為癥狀性cSDH結(jié)果類似[7～9]。故此,評(píng)估創(chuàng)傷性aSDH非手術(shù)治療后慢性化的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。

研究顯示,在aSDH中老年患者更容易進(jìn)展為cSDH[10～12]。本研究發(fā)現(xiàn)患者高齡是進(jìn)展的重要預(yù)測(cè)因素,但并不是一個(gè)獨(dú)立的因素,可能與其他共病理或生理因素有關(guān)[13,14]。如腦組織高順應(yīng)性、脆弱的橋接靜脈和腦萎縮,使老年人更容易遭受頭部損傷。年齡不僅是aSDH的因素,也是并發(fā)癥發(fā)生的因素,因?yàn)閏SDH進(jìn)展在某種程度上是消除aSDH的一種轉(zhuǎn)歸,所以發(fā)現(xiàn)年齡是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素并不稀奇。本研究中性別、既往用藥、合并癥、受傷機(jī)制與aSDH是否進(jìn)展為cSDH并無明顯相關(guān)性。但有研究發(fā)現(xiàn)接受保守治療并使用抗血小板或抗凝劑的aSDH患者發(fā)生cSDH進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更高[9,15～17]。這種矛盾可能與因?yàn)楸狙芯渴占臉颖玖枯^小有關(guān)。

從血腫密度的角度來看,在cSDH進(jìn)展組中,aSDH密度混雜更為常見,與非cSDH進(jìn)展組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；祀s密度的產(chǎn)生有幾個(gè)可能的原因:(1)血腫密度混雜可能是由于持續(xù)主動(dòng)出血產(chǎn)生的超急性血腫或凝血障礙引起這些病變的并發(fā)癥。頭部CT掃描凝結(jié)血腫的區(qū)域?yàn)楦呙芏?同時(shí)混雜有液體血形成的相對(duì)較低密度的區(qū)域。但是該混雜密度aSDH大多可在急性期(發(fā)病后1周內(nèi))出現(xiàn)惡化。(2)混雜血腫密度也可能是由于腦脊液混雜血腫形成。在這種情況下,蛛網(wǎng)膜膜經(jīng)常被撕裂,這導(dǎo)致腦脊液和血液的混雜物在硬膜下積累。而SFC的積累同時(shí)會(huì)引起的蛛網(wǎng)膜主動(dòng)修復(fù)過程,誘導(dǎo)新生毛細(xì)血管出血,硬膜下少量而持續(xù)出血,使其轉(zhuǎn)化為cSDH。(3)混雜血腫密度亦可能是急慢性混雜SDH。cSDH患者的急性創(chuàng)傷可以是發(fā)生在cSDH范圍內(nèi)的aSDH,表現(xiàn)為高密度血腫塊邊緣存在不規(guī)則模糊或液化的血腫。一般來說急慢性混雜SDH傾向于老年腦萎縮患者[10]。本研究同樣發(fā)現(xiàn),混雜密度aSDH與腦萎縮密切相關(guān),根據(jù)以上原因推測(cè)大多數(shù)進(jìn)展為cSDH的混雜密度aSDH是急慢性混雜SDH。因此,在aSDH患進(jìn)展為cSDH的進(jìn)一步研究中可分析混雜密度aSDH形態(tài)及形成原因與其相關(guān)性。

此前有研究表明,aSDH在非手術(shù)治療中,較高的初始血腫體積是進(jìn)展為cSDH的一個(gè)危險(xiǎn)因素,認(rèn)為較小的aSDH可能更穩(wěn)定,較大的aSDH可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而進(jìn)展[8,9,11]。而本研究發(fā)現(xiàn),aSDH患者中線偏移與血腫厚度經(jīng)多因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,是aSDH進(jìn)展為cSDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而血腫的縱向比和血腫體積指數(shù)并不能預(yù)測(cè)其進(jìn)展。主要可能原因是血腫厚度加重了腦組織表面橫向受力,增加了粘連橋接靜脈撕裂的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致血腫慢性進(jìn)展。血腫的縱向比對(duì)腦組織表面受力影響較小,橋靜脈撕裂風(fēng)險(xiǎn)低。因而筆者認(rèn)為,縱向擴(kuò)散的程度和血腫體積與臨床病程無關(guān)。同時(shí),在創(chuàng)傷性aSDH患者中,最初的中線偏移可能是由厚的血腫或彌漫性腦水腫引起的。中線偏移的程度和血腫厚度之間有明顯的相關(guān)性。

另外,有研究發(fā)現(xiàn),炎性反應(yīng)是cSDH進(jìn)展的關(guān)鍵因素[9,18]。在aSDH患者中,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞因子升高,并在cSDH進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用。白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的患者更容易形成血腫新膜,同時(shí)促炎和抗炎性細(xì)胞因子又促進(jìn)新膜上毛細(xì)血管生成。故此,筆者還收集了所有患者的入院時(shí)最初的炎性指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。本研究中白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白等炎癥標(biāo)志物在兩組之間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。之所以出現(xiàn)相互矛盾結(jié)果,可能與樣本采集時(shí)機(jī)不同有關(guān)。在aSDH患進(jìn)展為cSDH下一步研究中可關(guān)注炎癥標(biāo)志物采集時(shí)機(jī)與其相關(guān)性。

綜上所述,血腫厚度較大,中線偏移及血腫密度混雜是aSDH非手術(shù)治療后進(jìn)展為cSDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究為單中心回顧性研究,入選樣本量相對(duì)較小,結(jié)論尚需開展多中心、前瞻性、隨機(jī)性研究予以進(jìn)一步證實(shí)。