季孫平 趙一棟 許芳 陳銀雪 徐文

[摘要]目的：探討水光注射透明質(zhì)酸鈉、氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽聯(lián)合Q開關(guān)1 064 nm激光對(duì)黃褐斑患者療效及生活質(zhì)量的影響。方法：選取2018年6月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的黃褐斑女性患者112例，根據(jù)患者治療方案分為研究組55例和對(duì)照組57例。對(duì)照組采用Q開關(guān)1 064 nm激光治療，研究組采用水光注射透明質(zhì)酸鈉、氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽聯(lián)合Q開關(guān)1 064 nm激光治療，每4周1次，療程共6個(gè)月。比較兩組療效及1年后復(fù)發(fā)率，比較治療3、6個(gè)月后的黃褐斑生活質(zhì)量評(píng)分量表（Chinese-melasma quality of life scale，Ch-MELASQOL）評(píng)分、黃褐斑面積與嚴(yán)重程度指數(shù)量表（MASI）評(píng)分、滿意度評(píng)分。結(jié)果：治療6個(gè)月后，研究組總有效率為80.00%高于對(duì)照組的57.89%。隨訪1年，研究組無復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率10.53%（6/57）高于研究組（P＜0.05）。治療3、6個(gè)月后，研究組的Ch-MELASQOL評(píng)分、MASI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組治療后的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：水光注射透明質(zhì)酸鈉、氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽聯(lián)合Q開關(guān)1 064 nm激光治療黃褐斑效果良好，可提高患者生活質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；水光注射；Q開關(guān)1 064 nm激光；黃褐斑生活質(zhì)量評(píng)分量表

[中圖分類號(hào)]R758.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）09-0096-04

Melasma Treatment with Intradermal Injection Combined with Q-switched

1 064 nm Laser

JI Sunping1，ZHAO Yidong1，XU Fang2，CHEN Yinxue1，XU Wen1

（1.Department of Dermatology，Changshu No.2 People’s Hospital，Changshu 215500，Jiangsu，China; 2.Changshu Fushui Qingyan Medical Beauty Clinic，Changshu 215505，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To investigate the effects of intradermal injection of sodium hyaluronate， tranexamic acid and glutathione combined with Q-switched 1 064 nm laser on efficacy and quality of life of patients with melasma. Methods? A total of 112 female patients with melasma were selected from June 2018 to December 2019. According to the treatment plan，they were divided into study group （55 cases） and control group （57 cases）. The control group was treated with Q-switched 1 064 nm laser，while the study group was treated with intradermal injection of sodium hyaluronate， tranexamic acid and glutathione combined with Q-switched 1 064 nm laser， once every 4 weeks. Both groups were given 6 months of treatment. Comparison was made between the two groups in terms of efficacy，recurrence rate within 1 year，the Ch-MELASQOL scores，MASI scores and satisfaction scores after 3 and 6 months of treatment. Results? After 6 months of treatment，the total response rate in the study group （80.00%） was higher than that in the control group （57.89%）. During 1 year of follow-up，there was no recurrence in the study group，but the recurrence rate in the control group was 10.53% （6/57）（P＜0.05）. After 3 and 6 months of treatment，the Ch-MELASQOL scores and MASI scores of the study group were lower than those of the control group （P＜0.05），and satisfaction score after treatment was higher than that of the control group （P＜0.05）. Conclusion? Intradermal injection of sodium hyaluronate， tranexamic acid and glutathione combined with Q-switched 1 064 nm laser is effective in the treatment of melasma， which can significantly improve the patients’ conditions and life quality，and reduce recurrence.

Key words： melasma; intradermal injection; Q-switched 1 064 nm laser; Ch-MELASQOL

黃褐斑是一種面部皮膚色素沉著斑，多發(fā)于中年女性[1]。臨床治療黃褐斑主要采取Q開關(guān)1 064 nm激光治療，療效較好，但激光治療次數(shù)多、周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，患者難以堅(jiān)持，同時(shí)存在一定的復(fù)發(fā)率[2-3]。如何進(jìn)一步提高黃褐斑治療效果是目前臨床亟待解決的重難點(diǎn)問題。近年來研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用水光注射透明質(zhì)酸鈉、氨甲環(huán)酸等藥物的方法也有助于治療黃褐斑[4-5]。國(guó)內(nèi)外有關(guān)水光注射聯(lián)合Q開關(guān)1 064 nm激光的研究較少，實(shí)際效果有待驗(yàn)證，復(fù)發(fā)率的隨訪研究也較少。本研究探討水光注射聯(lián)合Q開關(guān)1 064 nm激光治療黃褐斑的療效及生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年6月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的黃褐斑女性患者。本研究共納入116例患者，根據(jù)治療方案分為兩組各58例。實(shí)際完成研究112例，失訪4例，研究組（完成55例，失訪3例）和對(duì)照組（完成57例，失訪1例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：20181107），患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②女性，年齡≥18歲；③自愿參與研究及隨訪。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他皮膚?。虎诤喜⒓す庵委熃勺C，如光過敏、活動(dòng)性傳染病、皰疹、皮膚外傷等；③合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；④瘢痕體質(zhì)；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥有精神病史者；⑦近期6個(gè)月內(nèi)接受過其他治療或參與其他臨床試驗(yàn)。

1.3 儀器與藥物：MEDLITE C6激光治療儀，Q開關(guān)1 064 nm激光治療儀（美國(guó)賽諾秀公司）；潤(rùn)百顏?zhàn)⑸溆眯揎椡该髻|(zhì)酸鈉（含1.5 ml透明質(zhì)酸鈉，分子量10～50 KDa，國(guó)械注準(zhǔn)20203130295，北京華熙海御科技有限公司）；氨甲環(huán)酸注射液，規(guī)格5 ml，0.5 g（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020634，華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司）；還原型谷胱甘肽注射液，規(guī)格0.6 g（國(guó)藥準(zhǔn)字H19991068，重慶藥友制藥有限公司）；昕雅莎面膜（主要成分為透明質(zhì)酸鈉、神經(jīng)酰胺、甘油等，陜械注準(zhǔn)20182640066，西安惠普生物科技有限公司）；復(fù)方利多卡因乳膏，規(guī)格10 g（國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466，同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司）；韓國(guó)德瑪莎第一代水光注射儀（型號(hào)：Panas1-Ds-10，批號(hào)：PD1BFKT0400，韓國(guó)德瑪莎公司）。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組：采用Q開關(guān)1 064 nm激光治療。治療前敷復(fù)方利多卡因乳膏1 h，使用Q開關(guān)1 064 nm進(jìn)行激光治療，根據(jù)患者病變范圍選擇頻率為5～10 Hz，光斑直徑選擇6～8 mm，激光能量500～600 mJ（因人而異，適當(dāng)調(diào)整）。能量密度由低到高逐漸增加，以皮膚輕度發(fā)紅為度，再以均勻的速度掃射治療區(qū)域，皮損嚴(yán)重區(qū)域可重復(fù)掃射2～3次，治療結(jié)束后皮損顏色可有微紅、灰白色改變。治療結(jié)束立即給予患者面膜敷面并冷噴蒸餾水20 min。每4周1次，共6次。

1.4.2 研究組：采用水光注射儀注射透明質(zhì)酸鈉、氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽聯(lián)合Q開關(guān)1 064 nm激光治療。首先進(jìn)行Q開關(guān)1 064 nm激光治療，方法同上，每4周1次，共6次。治療結(jié)束立即予面膜敷面并冷噴20 min。在第1次激光治療間隔2周后再進(jìn)行水光注射治療，藥物為注射用修飾透明質(zhì)酸鈉1.5 ml+氨甲環(huán)酸注射液1 ml+還原型谷胱甘肽注射液0.6 g，治療前敷復(fù)方利多卡因乳膏1 h，根據(jù)患者的表皮厚度及皮損位置用注射儀進(jìn)行注射，調(diào)節(jié)注射深淺度約1 cm左右，以皮膚微出血為宜，治療結(jié)束敷修復(fù)面膜，間隔2周后進(jìn)行第2次激光治療，激光治療與水光注射治療交替進(jìn)行，水光注射治療每4周1次，共6次。

1.4.3 防曬處理：囑咐所有患者嚴(yán)格防曬，如使用防曬霜，在外出時(shí)佩戴口罩、帽子并使用防曬傘，佩戴可包裹眼部周圍皮膚的防曬墨鏡。即使在陰天、下雨天也需涂防曬霜，防曬霜的要求：防曬指數(shù)（Sun protection factor，SPF）＞50，SPF指防御中波紫外線（Ultravioletradiation B，UVB）的能力；PA++以上，防曬指標(biāo)（Protection Grade of UVA，PA）指防御長(zhǎng)波紫外線（Ultraviolet Radiation A，UVA）的能力?；颊呙看蝸碓褐委煏r(shí)詢問患者防曬情況并觀察防曬的效果，強(qiáng)調(diào)患者必須嚴(yán)格防曬。本研究?jī)山M患者均遵循醫(yī)囑做好防曬。通過詢問、觀察，可以認(rèn)定所有患者基本達(dá)到了黃褐斑治療的防曬要求。

1.5 療效判定：于治療6個(gè)月完成最后1次治療后7～10 d評(píng)估臨床療效。治療前、后均拍攝患者頭面部的正面、左側(cè)面、右側(cè)面照片作對(duì)比。療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：①治愈為黃褐斑基本消失，色斑顏色極淡接近膚色；②顯效為黃褐斑顏色明顯變淡，色斑面積減少＞60%；③有效為黃褐斑顏色變淡，色斑面積減少30%～60%；④無效為黃褐斑顏色變淡或基本無改變，色斑面積減少＜30%?？傆行?（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療后隨訪1年觀察患者復(fù)發(fā)情況。治愈、顯效、有效患者的黃褐斑重新出現(xiàn)或加重（色斑顏色加深或色斑面積擴(kuò)大）視為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率=（復(fù)發(fā)例數(shù)÷總例數(shù)）×100%。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 生活質(zhì)量：采用Ch-MELASQOL評(píng)估。比較治療前、治療3個(gè)月后（治療3個(gè)月完成最后1次治療后間隔7～10 d，患者來院復(fù)查評(píng)估）、治療6個(gè)月后（治療6個(gè)月完成最后1次治療后，間隔7～10 d，患者來院復(fù)查評(píng)估）的Ch-MELASQOL評(píng)分。Ch-MELASQOL量表包括10項(xiàng)條目，從未困擾=1分，極少困擾=2分，較少困擾=3分，中間水平=4分，有時(shí)困擾=5分，經(jīng)常困擾（幾乎總是困擾）=6分，一直困擾=7分?？偡址秶?0～70分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越差[7]。

1.6.2 病情嚴(yán)重程度：采用黃褐斑面積與嚴(yán)重程度指數(shù)量表（Melasma area severity index，MASI）評(píng)估[8]。比較治療前、治療3、6個(gè)月后的MASI評(píng)分。MASI量表包括顏色深度（D）、均一性（H）、色斑面積（A）。D、H：無=0分，輕微=1分，輕度=2分，中度=3分，重度=4分。A：無=0分，面積＜10%=1分，面積10%～29%=2分，面積30%～49%=3分，面積50%～69%=4分，面積70%～89%=5分，面積≥90%=6分。前額評(píng)分=0.3×（D+H）×A，右顴評(píng)分=0.3×（D+H）×A，左顴評(píng)分=0.3×（D+H）×A，頦部評(píng)分=0.1×（D+H）×A，MASI總分=以上分值總和?？偡址秶?～48分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重。

1.6.3 滿意度評(píng)分：治療6個(gè)月后，由患者評(píng)價(jià)滿意度，非常滿意=100分，較滿意=80分，一般=60分，不滿意=40分，非常不滿意=20分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，兩組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]描述，當(dāng)單元格理論頻數(shù)≥5時(shí)采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)1≤單元格理論頻數(shù)＜5時(shí)采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組療效及復(fù)發(fā)率比較：治療6個(gè)月后，研究組總有效率為80.00%，明顯高于對(duì)照組57.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。治療1年后隨訪患者復(fù)發(fā)情況，研究組無復(fù)發(fā)，對(duì)照組6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.53%（6/57）；研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（連續(xù)校正χ2=4.217，P=0.040）。研究組典型病例見圖1。

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量Ch-MELASQOL評(píng)分比較：兩組Ch-MELASQOL評(píng)分在重復(fù)測(cè)量方差分析的組間、時(shí)間、交互作用的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前相比，研究組與對(duì)照組治療3、6個(gè)月后的Ch-MELASQOL評(píng)分呈下降趨勢(shì)，均低于治療前（P＜0.05）。治療前，研究組與對(duì)照組的Ch-MELASQOL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3、6個(gè)月后，研究組的Ch-MELASQOL評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后病情嚴(yán)重程度MASI評(píng)分比較：兩組MASI評(píng)分在重復(fù)測(cè)量方差分析的組間、時(shí)間、交互作用的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前相比，研究組與對(duì)照組治療3、6個(gè)月后的MASI評(píng)分呈下降趨勢(shì)，均低于治療前（P＜0.05）。治療前，研究組與對(duì)照組的MASI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3、6個(gè)月后，研究組的MASI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組患者治療后滿意度評(píng)分比較：研究組患者治療6個(gè)月后的滿意度評(píng)分（86.91±11.03）分高于對(duì)照組的（80.00±12.54）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.092，P=0.003）。

2.5 不良反應(yīng)：兩組治療期間均未見明顯不良反應(yīng)，部分患者治療后皮膚出現(xiàn)輕度紅腫，一般于2～5 d消退，不留瘢痕，術(shù)后色素沉著較少。

3? 討論

Q開關(guān)1 064 nm激光治療黃褐斑具有良好效果，可誘發(fā)真皮淺層的自然損傷修復(fù)功能，促進(jìn)新膠原蛋白生成，重新排布表皮內(nèi)基底層細(xì)胞和棘細(xì)胞膠原纖維，重建真皮結(jié)構(gòu)，減輕色斑，從而治療黃褐斑。亞洲人膚色根據(jù)Fitzpatrick光生物學(xué)分型大部分為Ⅲ型，少部分為Ⅱ型或Ⅳ型，大多數(shù)患者的皮膚基底層黑色素含量較高。1 064 nm激光下黑色素相對(duì)血液的吸收能量比率更好，可減少皮膚紅腫、皮下出血、反黑、色素沉著等副作用，更適合亞洲人[9-10]。但真皮層的自然修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，一般需要3～6個(gè)月，因此Q開關(guān)1 064 nm激光治療的療程也較長(zhǎng)。另外，臨床上可見少數(shù)患者治療效果不佳，這是因?yàn)樵诩す庵委煏r(shí)，黃褐斑皮損處會(huì)產(chǎn)生更多炎性因子，表皮中的黑素細(xì)胞會(huì)生成更多的黑色素，引起炎癥性色素沉著，甚至導(dǎo)致黃褐斑加重。因此，在常規(guī)Q開關(guān)1 064 nm激光治療黃褐斑基礎(chǔ)上，聯(lián)合其他方法鞏固療效、減少?gòu)?fù)發(fā)率十分必要。水光注射氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽等藥物至皮膚真皮淺層可達(dá)到補(bǔ)水嫩膚、促進(jìn)皮膚組織修復(fù)的作用[11-12]。本研究采用水光注射聯(lián)合Q開關(guān)1 064 nm激光治療黃褐斑，結(jié)果顯示研究組總有效率高于對(duì)照組，與既往研究[13]報(bào)道相似。本研究在治療1年后隨訪患者復(fù)發(fā)情況，研究組無復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為10.53%（6/57），說明水光注射聯(lián)合Q開關(guān)1 064 nm激光治療黃褐斑能夠顯著降低復(fù)發(fā)率。鑒于臨床條件限制，本研究隨訪期僅1年，治療1年內(nèi)能維持較好的效果，研究者患者暫時(shí)未見復(fù)發(fā)，若間隔較長(zhǎng)時(shí)間患者是否還會(huì)復(fù)發(fā)尚未可知。患者在治療后仍需注意飲食，減少精神壓力，調(diào)理內(nèi)分泌，不濫用化妝品，避免引起黃褐斑加重的因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療3、6個(gè)月后研究組的Ch-MELASQOL評(píng)分、MASI評(píng)分均低于對(duì)照組，研究組治療后的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，上述說明水光注射聯(lián)合Q開關(guān)1 064 nm激光治療黃褐斑可明顯改善患者病情，提高生活質(zhì)量，治療滿意度較高。分析水光注射的治療原理：①水光注射至真皮淺層造成損傷，能夠刺激皮膚的自然修復(fù)，加強(qiáng)皮膚細(xì)胞新陳代謝，改善血液循環(huán)；②本研究應(yīng)用水光注射透明質(zhì)酸鈉、氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽等藥物，透明質(zhì)酸鈉是皮膚真皮層主要營(yíng)養(yǎng)分子，一方面能夠提高皮膚血液微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)吸收，保濕效能好，能減少皮膚皺褶形成，延緩皮膚老化[14]；另一方面其可以促進(jìn)表皮細(xì)胞增殖和分化，促進(jìn)損傷的真皮淺層細(xì)胞修復(fù)生長(zhǎng)。氨甲環(huán)酸具有祛斑和美白作用，可口服治療黃褐斑[15]。但考慮到服用療程長(zhǎng)，患者難以堅(jiān)持，改為水光注射氨甲環(huán)酸。臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，相比口服，醫(yī)生使用水光注射氨甲環(huán)酸，患者依從性和耐受性更好[16]。谷胱甘肽具有抗氧化、淡化色斑的作用[17]，也適宜采用水光注射治療。因此，在Q開關(guān)1 064 nm激光治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合水光注射治療具有協(xié)同作用，可顯著提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)率。

綜上，水光注射透明質(zhì)酸鈉、氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽聯(lián)合Q開關(guān)1 064 nm激光治療黃褐斑效果良好，顯著改善病情，提高患者生活質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)，可供臨床借鑒。

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[收稿日期]2022-08-16

本文引用格式：季孫平，趙一棟，許芳，等.水光注射聯(lián)合Q開關(guān)1 064 nm激光治療黃褐斑[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（9）：96-100.