孟慶楠 胡曉靜 夏斯曼 崔正軍

[摘要]目的：探討術(shù)前康復(fù)鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮松解術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法：選取2018年1月-2019年12月于筆者科室診治的73例下肢燒傷后采取保守治療導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腘窩處瘢痕攣縮患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組37例（41膝）和對(duì)照組36例（41膝）。觀察組術(shù)前進(jìn)行為期2周的康復(fù)鍛煉，對(duì)照組術(shù)前不進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后兩組康復(fù)鍛煉相同。分別于入院當(dāng)天、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后2個(gè)月返院填寫改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表、測(cè)量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（Range of motion，ROM）、手法評(píng)定肌力，最后比較3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)。結(jié)果：兩組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM、下肢肌力、改良Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果的比較，在入院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月，對(duì)照組與觀察組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在術(shù)后2個(gè)月時(shí)，觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：術(shù)前康復(fù)鍛煉有助于膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮松解術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]術(shù)前；康復(fù)鍛煉；瘢痕攣縮；膝關(guān)節(jié)；活動(dòng)度；功能恢復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）09-0014-04

Effect of Preoperative Rehabilitation Exercise on Early Functional Recovery of Knee Joint after Scar Contracture Release

MENG Qingnan1，HU Xiaojing2，XIA Siman1，CUI Zhengjun1

（1.Department of Burn and Repair Reconstructive Surgery; 2.Department of Surgical Medicine，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of preoperative rehabilitation exercise on the functional recovery of knee joint after scar contracture release. Methods? From January 2018 to December 2019，73 patients with popliteal scar contracture of knee joint caused by conservative treatment after lower limb burn in our department were selected and divided into the observation group （37 cases，41 knees） and the control group （36 cases，41 knees） according to the random number table method.The observation group received rehabilitation exercise for 2 weeks before surgery，and the control group did not receive rehabilitation exercise before surgery.Postoperative rehabilitation exercises were the same in both groups.On the day of admission，1 month after operation and 2 months after operation，they returned to the hospital to fill in the modified Barthel index rating scale，measure the active range of motion （ROM） of knee joint，and assess the muscle strength by manipulation，compare the data at the three time points at last. Results? There was no significant difference in knee joint active ROM，lower limb muscle strength，and modified Barthel index scores between the two groups at admission and 1 month after surgery （P＞0.05）.However，at 2 months after surgery，all indexes in the observation group were better than those in the control group，and the differences between the two groups were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion? Preoperative rehabilitation exercise is helpful to the early recovery of joint function after scar contracture release of knee joint.

Key words： preoperative; rehabilitation exercise; scar contracture; knee joint; range of motion; functional recovery

下肢燒傷在臨床上較為常見，部分Ⅱ度及Ⅲ度燒傷創(chuàng)面若不進(jìn)行手術(shù)治療，往往愈合時(shí)間較長，后期易出現(xiàn)瘢痕攣縮畸形，尤其以膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)部位常見，不僅嚴(yán)重影響外觀，還易導(dǎo)致關(guān)節(jié)伸屈功能障礙，因此在保守治療無效的情況下宜早期進(jìn)行手術(shù)，防止骨與肌腱等發(fā)生不可逆性損害，以致影響后期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1]。雖然手術(shù)治療是解決膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮的有效手段，但傳統(tǒng)的康復(fù)鍛煉都在手術(shù)后進(jìn)行，有部分患者未能有效鍛煉而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳[2]。當(dāng)前已有相關(guān)文獻(xiàn)表明[3-5]，術(shù)前鍛煉在一定程度上能改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)功能，增加患者術(shù)后康復(fù)配合程度。受此啟發(fā)，本研究團(tuán)隊(duì)將術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能鍛煉引入到需手術(shù)矯正瘢痕攣縮的患者治療中，并對(duì)其術(shù)后康復(fù)效果進(jìn)行了分析，具體如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2019年12月于筆者科室診治的73例下肢燒傷后采取保守治療導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腘窩處瘢痕攣縮患者，依據(jù)患者入院時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組37例（共41個(gè)膝關(guān)節(jié)）和對(duì)照組36例（共41個(gè)膝關(guān)節(jié)）。所有患者在研究期間均未出現(xiàn)中途退出情況，并順利完成研究。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢燒傷后采取保守治療導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腘窩處瘢痕攣縮，膝關(guān)節(jié)無法主動(dòng)伸直者；②膝關(guān)節(jié)處創(chuàng)面已愈合者；③患者自愿參與本研究；④無精神心理障礙，能正常溝通者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)置換、骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及雙下肢功能障礙者；②無法配合康復(fù)訓(xùn)練者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前：觀察組患者在門診康復(fù)治療師或護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行為期2周、每周2～3次的術(shù)前膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，對(duì)照組不進(jìn)行術(shù)前膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉方法具體如下。①仰臥位膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練：髖關(guān)節(jié)屈曲，做膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，當(dāng)患者每次屈伸感到關(guān)節(jié)處較疼痛時(shí)，維持5～10 s；在小腿末端由患者家屬施加阻力或在小腿末端綁沙袋，阻力方向與運(yùn)動(dòng)方向相反，以鍛煉肌力。每日4次，每次不少于20 min。②坐位膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練：小腿懸垂于床邊，在小腿末端由患者家屬施加阻力或在小腿末端綁沙袋，做膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，阻力大小為患者需要較大努力才能完成動(dòng)作。每日4次，依據(jù)患者體力，每次5～10 min。③站立位膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度訓(xùn)練：患者由直立改下蹲，感到疼痛時(shí)，維持此姿勢(shì)5～10 s，后期逐漸延長時(shí)間，增加下蹲屈曲角度，每日不少于20次。

1.4.2 手術(shù)方法：對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)腘窩部位瘢痕進(jìn)行切開松解，并給予植皮或皮瓣修復(fù)。植皮采取中厚或全厚斷層皮片覆蓋，需要皮瓣修復(fù)者采用帶蒂軸型皮瓣或游離皮瓣覆蓋，植皮患者術(shù)后采用膝關(guān)節(jié)伸直位，皮瓣移植患者術(shù)后采用微屈位，避免皮瓣早期張力過大，術(shù)后12～14 d拆線。

1.4.3 術(shù)后：手術(shù)后2周開始教導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)鍛煉，鍛煉方法同術(shù)前觀察組，鍛煉程度由淺及深，出院后患者在家自行鍛煉，中間給予電話指導(dǎo)，術(shù)后1～2個(gè)月到門診復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM：分別于患者入院當(dāng)天、術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月時(shí)，使用量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)（一般采取俯臥位，充分暴露膝關(guān)節(jié)）主動(dòng)活動(dòng)時(shí)最大屈曲位至最大伸展位之間的角度。該數(shù)據(jù)由同一名康復(fù)技師在不知患者分組的狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)量，ROM值范圍是0°～135°，ROM值越大代表關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。ROM測(cè)量方法示意圖見圖1。

1.5.2 雙下肢肌力：分別于患者入院當(dāng)天、術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月時(shí)，測(cè)量膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)相關(guān)肌肉的最大收縮力，主要測(cè)量股四頭?。ㄉ煜ィ┘澳N繩?。ㄇィ┘×Γ詈笕烧咂骄?。該數(shù)據(jù)由同一名康復(fù)技師在不知患者分組的狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)量，肌力的記錄采用0～5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法，具體如下。0級(jí)：完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮；1級(jí)：僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肢體在床面上能水平移動(dòng)，但不能抵抗自身重力肌，即不能抬離床面；3級(jí)：肢體能夠抬離床面但不能對(duì)抗阻力；4級(jí)：能做抗阻力動(dòng)作，但不完全；5級(jí)：肌力正常。級(jí)別越高表示患者肌力越大。伸膝屈膝肌力檢查示意圖見圖2。

1.5.3 患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)：分別于患者入院當(dāng)天、術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月時(shí)，采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力。該量表內(nèi)容包括進(jìn)食、床與輪椅轉(zhuǎn)移、個(gè)人衛(wèi)生、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制10項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分分值有2～4個(gè)等級(jí)（0分，5分；0分，5分，10分；0分，5分，10分，15分），總分為100分。得分0～20分為完全殘疾，日常生活完全依賴他人；得分21～40分為重度功能障礙，日常生活明顯需要依賴他人；得分41～60分為中度功能障礙，日常生活需要一定的幫助；得分61～99分為輕度功能障礙，但日常生活基本可以自理；100分為日常生活活動(dòng)能力良好者，不需要依賴他人。改良Barthel指數(shù)使用簡(jiǎn)便，可信度較高，在臨床上應(yīng)用頗為廣泛[7]。一般要求患者當(dāng)面完成量表中的具體條目，再由不知分組情況的同一評(píng)估人員進(jìn)行量表評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；兩組間等級(jí)資料比較采用兩組獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney）。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM比較：入院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月，兩組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2個(gè)月時(shí)，觀察組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者雙下肢肌力分級(jí)比較：入院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月，兩組患者雙下肢肌力分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2個(gè)月時(shí)，觀察組患者雙下肢肌力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分比較：入院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月，兩組患者改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2個(gè)月時(shí)，觀察組患者改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

3? 討論

下肢發(fā)生深度燒傷后，若進(jìn)行保守?fù)Q藥治療，換藥時(shí)間較長，尤其腘窩處燒傷需要膝關(guān)節(jié)長期保持伸直位，時(shí)間超過1個(gè)月就會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直等癥狀[8]，這主要與下肢肌肉萎縮有關(guān)，創(chuàng)面愈合后大多會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生，尤其在膝關(guān)節(jié)部位，增生變厚的瘢痕會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的伸展或屈曲功能，關(guān)節(jié)長時(shí)間不能達(dá)到正常的活動(dòng)范圍，易發(fā)生肌腱及關(guān)節(jié)囊的粘連，膝關(guān)節(jié)長時(shí)間保持屈曲攣縮，腘窩部的血管、神經(jīng)、肌腱均短縮，可對(duì)患者日?；顒?dòng)產(chǎn)生較大影響，也會(huì)對(duì)將來的修復(fù)帶來不小的挑戰(zhàn)[9]。

傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮治療以手術(shù)為主，術(shù)后輔以康復(fù)鍛煉，但是術(shù)后康復(fù)鍛煉的大部分工作需要患者離院后完成，術(shù)后切口的疼痛加上關(guān)節(jié)部分粘連后拉伸的疼痛，讓很多患者無法將康復(fù)鍛煉堅(jiān)持進(jìn)行下去，進(jìn)而影響了康復(fù)效果[10]。因此如何讓患者盡快適應(yīng)功能康復(fù)鍛煉并按時(shí)完成鍛煉就顯得尤為重要。隨著加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念日漸深入臨床，有研究顯示部分外科醫(yī)生開始將功能鍛煉提前到術(shù)前，從而讓患者在術(shù)后用更短的時(shí)間達(dá)到康復(fù)目標(biāo)[11-12]。對(duì)于燒傷患者，也有文獻(xiàn)報(bào)道患者在傷后早期臥位踏車訓(xùn)練在下肢燒傷后瘢痕康復(fù)中有利于改善關(guān)節(jié)功能[13]。國外報(bào)道在術(shù)前的康復(fù)鍛煉中加入音樂，可舒緩患者情緒，增加鍛煉時(shí)間及強(qiáng)度[14]。

在本研究中，分別采集入院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月膝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM、雙下肢肌力、改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分三組數(shù)據(jù)，在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行對(duì)照組與觀察組的比較。兩組患者一般臨床資料，包括所采取的治療方式組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后1個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM、下肢肌力及改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較中，兩組差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明，在膝關(guān)節(jié)初期康復(fù)階段，由于其治療前長期無法做到正常的屈伸位，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，尤其腘窩處股中間肌的攣縮，加上術(shù)后膝關(guān)節(jié)拉伸時(shí)切口的疼痛，多數(shù)患者不能達(dá)到有效的鍛煉強(qiáng)度[10]。觀察組患者雖在術(shù)前進(jìn)行過鍛煉，但由于術(shù)后鍛煉時(shí)間較短，兩組患者的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM雖然均有改善，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主動(dòng)ROM又限制了肌力的鍛煉，導(dǎo)致下肢肌力組間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后2個(gè)月，觀察組在膝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM、雙下肢肌力、改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分三個(gè)方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組患者在術(shù)前進(jìn)行過功能鍛煉，通過大量重復(fù)的練習(xí)，一定程度上形成了肌肉記憶，另一方面也讓患者了解到功能鍛煉過程中的細(xì)節(jié)，提高了其對(duì)疼痛的忍耐力以及對(duì)膝關(guān)節(jié)鍛煉角度逐漸增加的把握，正是由于這種建立在了解康復(fù)進(jìn)程基礎(chǔ)上的信心，促使患者在術(shù)后1～2個(gè)月的早期階段康復(fù)中可以按時(shí)、按量地完成鍛煉動(dòng)作，以達(dá)到更好的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平，這也是本研究中觀察組各項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)后2個(gè)月優(yōu)于對(duì)照組的原因。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮松解術(shù)后，功能鍛煉開始越早越好，術(shù)前有計(jì)劃有目的開展功能訓(xùn)練，可以有效提高術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]郭振榮.我國燒傷康復(fù)的現(xiàn)狀與展望[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2018，13（3）：161-164.

[2]裴夢(mèng)鴿，徐傳臻，張盈，等.手術(shù)聯(lián)合綜合康復(fù)治療對(duì)下肢三度燒傷后腘窩攣縮畸形的效果研究[J].反射療法與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2021，2（21）：66-68，79.

[3]李敏清，張廣清.術(shù)前功能鍛煉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)效果影響的Meta分析[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（15）：3676-3679.

[4]武新莉，梁士葉，任變琴，等.術(shù)前預(yù)康復(fù)宣教對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2020，27（14）：1775-1777.

[5]宗淑君，胡士麗，李璐，等.奧塔戈運(yùn)動(dòng)計(jì)劃在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前功能鍛煉的應(yīng)用研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（12）：26-28.

[6]謝暉.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2018：100-104.

[7]王賽華，施加加，孫瑩，等.簡(jiǎn)體版改良Barthel指數(shù)在腦卒中恢復(fù)期中的信度與效度研究[J].中國康復(fù)，2020，35（4）：179-182.

[8]張琴，李希西，李葉萍，等.術(shù)前功能鍛煉在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2019，18（10）：56-59.

[9]路琳，毛學(xué)飛，劉坤，等.下肢嚴(yán)重?zé)齻颊咴鰪?qiáng)日常生活活動(dòng)鍛煉促進(jìn)康復(fù)的療效及對(duì)患者QOL評(píng)分的影響[J].雙足與保健，2019，28（5）：9-10.

[10]王偉娜，李利，李亞瓊.康復(fù)療法結(jié)合關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)在深度燒傷后關(guān)節(jié)功能障礙患者中的應(yīng)用效果[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2021，30（32）：6016-6019.

[11]李霜，張紅嬌.加速康復(fù)外科在手背深度燒傷植皮手術(shù)治療中的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（11）：160-163.

[12]顧岳，鄭巖.ERAS理念下護(hù)理對(duì)鼻中隔偏曲矯正術(shù)患者麻醉蘇醒情況及疼痛的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：138-141.

[13]謝肖霞，劉付明英，彭沖，等.早期臥位踏車訓(xùn)練對(duì)下肢重度燒傷患者的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2020，26（5）：603-606.

[14]Neugebauer C T，Serghiou M，Herndon D N，et al.Effects of a 12-week rehabilitation program with music & exercise groups on range of motion in young children with severe burns[J].J Burn Care Res，2008，29（6）：939-948.

[收稿日期]2023-01-28

本文引用格式：孟慶楠，胡曉靜，夏斯曼，等.術(shù)前康復(fù)鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮松解術(shù)后早期功能恢復(fù)的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（9）：14-17.