莊云強(qiáng) 張軍 汪帥伊 戴力 柴松琦

成人復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位除了累及側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊，同時(shí)伴有橈骨頭、冠狀突或鷹嘴骨折的一處或多處骨折［1-2］，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，故選擇合適的治療方案十分重要。此類(lèi)損傷需通過(guò)外科手術(shù)來(lái)重建肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性［3］，以此獲得早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬；否則持續(xù)性關(guān)節(jié)不穩(wěn)將進(jìn)一步發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［4］。橈骨頭對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到重要作用［5］。對(duì)于伴有粉碎橈骨頭骨折的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位，無(wú)論切除橈骨頭或采取內(nèi)固定重建橈骨頭，均存在各種并發(fā)癥且療效欠佳［6］。隨著橈骨頭假體設(shè)計(jì)和技術(shù)的不斷改進(jìn)，橈骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)（radial head replacement，RHA）在單純橈骨頭骨折的逐漸應(yīng)用并取得良好療效［7］，故本研究應(yīng)用該方法治療伴有橈骨頭粉碎性骨折的成人復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位，觀(guān)察評(píng)價(jià)其臨床療效。

資料與方法

一、資料

1. 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①肘關(guān)節(jié)骨折脫位合并Mason Ⅲ型橈骨頭骨折； ②伴或不伴有冠狀突或尺骨近端骨折；③受傷至手術(shù)時(shí)間≤14 d；④隨訪(fǎng)時(shí)間≥12個(gè)月。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)： ①病理性骨折； ②合并神經(jīng)或重要血管損傷；③開(kāi)放性骨折；④肘部存在陳舊性損傷；⑤同側(cè)肢體同時(shí)存在其他部位骨折或損傷；⑥隨訪(fǎng)時(shí)間 < 12個(gè)月。

2. 病例來(lái)源：2016 年7 月至2020 年6 月于寧波市第六醫(yī)院骨科行橈骨頭置換術(shù)的伴有橈骨頭粉碎性骨折的肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者臨床資料。符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)45 例；男25 例，女20 例；平均年齡52.4（25～76）歲；右側(cè)23 例，左側(cè)23 例。致傷原因包括高處墜落15 例、交通傷17 例、平地摔傷l3 例。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征35 例。經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位伴橈骨頭粉碎性骨折7 例、向后孟氏骨折伴橈骨頭粉碎性骨折3 例。術(shù)前常規(guī)患肢正、側(cè)位X 線(xiàn)片和CT 三維重建。入院時(shí)均臨時(shí)手法復(fù)位并石膏固定。本研究得到本單位倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

二、方法

1. 手術(shù)：所有手術(shù)均在臂叢阻滯或全身麻醉下進(jìn)行。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者采用仰臥位體位?；贾庹刮环旁谑中g(shù)桌上。35 例肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者橈骨頭骨折均采用外側(cè)Kocher 入路，從肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入。避免損傷橈神經(jīng)深支，顯露橈骨近端。在橈骨頭與橈骨頸結(jié)合處進(jìn)行截骨（如骨折端在頭頸交界處遠(yuǎn)端，保留盡可能多骨組織，必要時(shí)加用內(nèi)固定治療）。將取下的橈骨頭放在尺寸測(cè)量環(huán)中，選擇直徑合適的橈骨頭假體系統(tǒng)（Wright 公司，美國(guó)）。對(duì)橈骨髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓。修平橈骨頸截骨處，放入試模。大小和高度合適后，選擇對(duì)應(yīng)假體。C臂透視橈骨頭高度和大小合適。被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，內(nèi)外翻屈伸活動(dòng)滿(mǎn)意。錨釘修復(fù)關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶及外側(cè)副韌帶。逐層縫合創(chuàng)口。其中2例尺骨冠狀突鋼板固定的加用尺骨內(nèi)側(cè)切口，6 例采用單一外側(cè)切口錨釘縫合固定冠狀突，8 列單一外側(cè)切口克氏針結(jié)合錨釘固定冠狀突，2 例埋頭空心釘固定冠狀突。常規(guī)外側(cè)雙固定錨釘（施樂(lè)輝公司，美國(guó)）縫合修復(fù)外側(cè)副韌帶。2 例加用外固定支架固定3 周。7 例經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位及3 例向后孟氏骨折患者采用后側(cè)“S”形切口。沿尺骨嵴切開(kāi)骨膜并向兩側(cè)剝離，暴露尺骨骨折斷端。解剖復(fù)位尺骨滑車(chē)切跡，復(fù)位后用鋼板螺釘內(nèi)固定。在尺骨鷹嘴骨折復(fù)位內(nèi)固定后，取出橈骨頭碎片，置入合適的橈骨頭假體。

2. 術(shù)后處理及評(píng)估：術(shù)后24 h ?？股?。術(shù)后引流量 < 30 ml/d 時(shí)拔除引流管。根據(jù)術(shù)中情況決定具體術(shù)后制動(dòng)時(shí)間及功能鍛煉時(shí)間。術(shù)后2周內(nèi)（除接受外固定治療的患者外）肘關(guān)節(jié)屈曲90°功能位石膏固定。之后逐漸肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后未應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿碾懦哧P(guān)節(jié)避免早期用力伸肘，而采用逐漸遞增式伸肘鍛煉。6 周可作全范圍屈伸肘活動(dòng)。

術(shù)后半年內(nèi)每月隨訪(fǎng)1 次；后每半年隨訪(fǎng)1 次直至末次隨訪(fǎng)。平均隨訪(fǎng)時(shí)間為15.3（12～22）個(gè)月。攝標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X 線(xiàn)（圖1，2），并觀(guān)察有無(wú)出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、肘關(guān)節(jié)感染、強(qiáng)直、脫位及肘關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。記錄對(duì)比患者術(shù)前1 天、術(shù)后第1 天至術(shù)后1 周的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）平均值［8］。記錄患側(cè)末次隨訪(fǎng)Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，與健側(cè)對(duì)比，并評(píng)價(jià)其疼痛及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度。術(shù)后疼痛分值為術(shù)后第1 天至術(shù)后1 周的VAS 評(píng)分均值。末次隨訪(fǎng)時(shí)行Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分以疼痛（45 分）、運(yùn)動(dòng)功能（20 分）、穩(wěn)定性（10）和日常活動(dòng)（25 分）評(píng)價(jià)，總分100 分。95～100 分為優(yōu)；80～94分為良；60～79分為可；0～59分為差。

圖1 患者男，50歲，騎電瓶車(chē)摔傷致肘關(guān)節(jié)骨折脫位 A，B 肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片示左橈骨頭骨折，尺骨冠狀突骨折，肱尺關(guān)節(jié)脫位 C，D 術(shù)前三維CT E，F(xiàn) 術(shù)后第1天肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片提示左尺骨冠狀突復(fù)位克氏針固定良好，橈骨頭假體位置良好，肘關(guān)節(jié)在位 G，H 術(shù)后1個(gè)月肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片 I，J 術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片 K，L 術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片 M～P 術(shù)后1年患者伸直、屈曲、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度良好

圖2 患者男，39歲，騎三輪車(chē)摔傷致肘關(guān)節(jié)骨折脫位 A，B 肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片顯示左側(cè)向后孟氏骨折伴橈骨頭骨折 C，D 術(shù)前肘關(guān)節(jié)三維CT E，F(xiàn) 術(shù)后第1 天肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線(xiàn)片提示左尺骨近端骨折鋼板內(nèi)固定良好，橈骨頭假體位置良好 G，H 術(shù)后1 年肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線(xiàn)片 I，M 術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)伸直屈曲內(nèi)旋外旋活動(dòng)度良好

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SPSS 20.0。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示。術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分比較、患側(cè)及健側(cè)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

45 例患者術(shù)后獲平均15.3（12～22） 個(gè)月隨訪(fǎng)。術(shù)后疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（1.6 ± 0.7）分比（5.8 ± 1.5）分，（P< 0.05）］。末次隨訪(fǎng)時(shí)患側(cè)Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)及總分雖未達(dá)到健側(cè)水平（P< 0.05），但患側(cè)優(yōu)良率達(dá)82.2%（37/45）（表1）。隨訪(fǎng)期間發(fā)生輕度異位骨化4 例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5 例、肘關(guān)節(jié)僵硬3 例。患者可耐受而未予手術(shù)干預(yù)。尺神經(jīng)癥狀2 例，隨訪(fǎng)期間癥狀恢復(fù)。有患者均未發(fā)生感染，肘關(guān)節(jié)均穩(wěn)定，無(wú)肘關(guān)節(jié)外翻，未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)感染、假體松動(dòng)、強(qiáng)直、脫位等并發(fā)癥。

表1 末次隨訪(fǎng)時(shí)患側(cè)與健側(cè)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（ ± s）

表1 末次隨訪(fǎng)時(shí)患側(cè)與健側(cè)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（ ± s）

組別患側(cè)健側(cè)t值p值例數(shù)45 45疼痛38.7 ± 10.4 43.3 ± 4.8 2.74 0.007運(yùn)動(dòng)功能17.3 ± 4.1 20.0 ± 0.0 4.39 0.000穩(wěn)定性9.3 ± 1.7 10.0 ± 0.0 2.60 0.011日?；顒?dòng)20.2 ± 4.4 24.8 ± 1.0 6.77 0.000總分85.6 ± 15.9 98.1 ± 4.8 5.07 0.000

討 論

創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)骨折脫位可分為簡(jiǎn)單型（無(wú)骨折）和復(fù)雜骨折-脫位型損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約1/4的肘關(guān)節(jié)脫位病例屬于復(fù)雜類(lèi)型［9］。最常見(jiàn)的類(lèi)型是后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)、Monteggia 型（及變異型）和經(jīng)尺骨鷹嘴骨折前脫位。復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位除了側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷，同時(shí)伴隨橈骨頭、冠狀突或鷹嘴骨折的1處或多處骨折，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，需通過(guò)外科手術(shù)來(lái)重建肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性［3］。手術(shù)不僅恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，同時(shí)獲得早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，否則持續(xù)性關(guān)節(jié)不穩(wěn)將進(jìn)一步發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［4］。

本研究主要針對(duì)伴有粉碎性橈骨頭骨折的成人復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位進(jìn)行臨床研究。橈骨頭在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)起到一個(gè)軸向傳輸作用［10］，故一旦骨折脫位，此類(lèi)損傷的能量往往較高，出現(xiàn)肘部不穩(wěn)［3］。橈骨頭對(duì)穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的作用十分關(guān)鍵，尤其伴隨內(nèi)側(cè)副韌帶和骨間膜損傷，橈骨頭更是對(duì)抗外翻應(yīng)力的主力。此類(lèi)損傷橈骨頭切除是禁忌癥［11］，應(yīng)盡可能的保留橈骨頭的抗扭轉(zhuǎn)和軸向應(yīng)力功能以維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。Catellani等［12］對(duì)不可修復(fù)的Mason橈骨頭III或IV型骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，與橈骨頭切除相比，橈關(guān)節(jié)置換術(shù)在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、疼痛和較少并發(fā)癥方面有更好的結(jié)果。早期，Leigh 等［13］報(bào)道了肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征采用橈骨頭假體置換療效滿(mǎn)意。后隨著研究深入，對(duì)于其他類(lèi)型的伴有隨橈骨頭粉碎骨折的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位，也開(kāi)始采用橈骨頭置換術(shù)并取得良好效果，避免了因橈骨頭切除帶來(lái)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)和橈骨頭重建帶來(lái)的相應(yīng)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示術(shù)后疼痛的緩解較術(shù)前明顯緩解。此類(lèi)損傷患者術(shù)后往往容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，原因復(fù)雜。而假體置換術(shù)后可以相對(duì)的早期功能鍛煉，降低功能僵硬的發(fā)生，雖未達(dá)到健側(cè)水平，但其優(yōu)良率達(dá)82.2%，大大提高患者生活質(zhì)量。此外，伴有Mayon Ⅲ型粉碎性橈骨頭骨折的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位行內(nèi)固定術(shù)重建，內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)較高；而采用橈骨頭假體置換，在不增加創(chuàng)傷和并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，不僅解決了肘關(guān)節(jié)疼痛，將肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至較為滿(mǎn)意的程度，同時(shí)也減少了內(nèi)固定失敗、骨不連和前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙等橈骨頭重建帶來(lái)的并發(fā)癥。內(nèi)固定重建治療此類(lèi)損傷的各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)并沒(méi)有優(yōu)于橈骨頭置換［14］。

盡管現(xiàn)有的研究表明此類(lèi)損傷采用的橈骨頭假體置換存在優(yōu)勢(shì)，但任何治療方法均有其適應(yīng)癥及注意要點(diǎn)。首先需綜合評(píng)估受傷機(jī)制、體格檢查、CT及損傷分型，對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性做出判斷，從而決定行橈骨頭重建或橈骨頭假體置換，避免二次手術(shù)帶來(lái)的損傷影響關(guān)節(jié)功能。畢竟假體也存在諸如損耗、松動(dòng)等問(wèn)題；且橈骨頭假體置換手術(shù)開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料尚缺，使用年限亦無(wú)確切定論，故術(shù)前選擇更需充分思考。其次，操作細(xì)節(jié)需不斷總結(jié)改進(jìn)，如通過(guò)反復(fù)試模確定橈骨頸截骨高度，以免過(guò)度截骨帶來(lái)的外側(cè)柱欠穩(wěn)。通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明橈骨頭假體置換后其高度將嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和肱橈關(guān)節(jié)的力，準(zhǔn)確地恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度非常重要［14］。除了術(shù)前仔細(xì)評(píng)估并選擇合適治療方案，術(shù)中提升假體置換操作技巧，肘部相應(yīng)骨塊的重建和韌帶修復(fù)也需充分重視。本組患者，2 例尺骨冠狀突采用微型鎖定鋼板固定的加用尺骨內(nèi)側(cè)切口，6 例采用單一外側(cè)切口錨釘縫合固定冠狀突后行橈骨頭置換術(shù)，8 列單一外側(cè)切口克氏針結(jié)合錨釘固定冠狀突后行橈骨頭置換術(shù)，2 例埋頭空心釘固定冠狀突后行橈骨頭置換行橈骨頭置換術(shù)，常規(guī)外側(cè)雙固定錨釘縫合修復(fù)外側(cè)副韌帶，2 例加用外固定支架固定3 周。經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位8 例和向后孟氏骨折3 例的采用肘后側(cè)正中入路。若伴有冠狀突骨折，首先用克氏針或者套索固定尺骨冠狀突，再?gòu)?fù)位尺骨骨折塊，予尺骨鷹嘴解剖鎖定鋼板（威高，山東）固定。必要時(shí)側(cè)方加用微型鎖定鋼板及克氏針固定骨折塊，最后予行橈骨頭置換。同時(shí)，為了防止關(guān)節(jié)僵硬，獲得滿(mǎn)意的關(guān)節(jié)功能鍛煉，可通過(guò)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛下進(jìn)行早期功能鍛煉，術(shù)后避免石膏固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、間歇期予可屈曲性支具固定等方法來(lái)預(yù)防。異位骨化可通過(guò)術(shù)后口服吲哚美辛，早期功能鍛煉等來(lái)預(yù)防。

總之，復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位需要穩(wěn)定的關(guān)節(jié)功能重建。對(duì)于粉碎的Mason III 型橈骨頭骨折，橈骨頭置換可增加術(shù)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位中粉碎性橈骨頭的有效治療方式。本研究的局限性：因肘關(guān)節(jié)骨折脫位較為復(fù)雜，分型較多，故此研究只是與患者健側(cè)做對(duì)比，暫未設(shè)置鋼板重建或橈骨頭切除做兩組比較，無(wú)法更為系統(tǒng)的評(píng)價(jià)各種治療方案孰優(yōu)孰劣。此外，本研究樣本小，且隨訪(fǎng)時(shí)間有限，無(wú)法提供長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料及橈骨頭假體確切使用年限。今后將再次基礎(chǔ)上做進(jìn)一步研究。