陳松 李偉 唐影超 王維 劉哲 鄭小龍 謝慶云

人工全 髖關(guān)節(jié) 置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）、髖骨關(guān)節(jié)炎（hip osteoarthritis， HOA）、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）、股骨頸骨折等疾病的有效手段。THA術(shù)后有一定的并發(fā)癥，其中位居第二位的并發(fā)癥是假體脫位。假體的安裝位置和方向影響術(shù)后的脫位［1］。良好的假體安裝位置和方向能夠滿足髖關(guān)節(jié)良好的活動度。合適的假體安裝位置和方向應(yīng)當使假體聯(lián)合前傾角處于25° ～ 50°的安全區(qū)內(nèi)［2］。THA 術(shù)中常規(guī)先處理髖臼側(cè)，再處理股骨側(cè)。但由于股骨頸前傾角變異較大，往往會造成假體聯(lián)合前傾角處于安全區(qū)外［3］，這是術(shù)后假體脫位的原因之一。如果術(shù)中優(yōu)先處理股骨側(cè)，根據(jù)股骨柄的前傾角去調(diào)整髖臼杯的前傾角，也許能使聯(lián)合前傾角處于安全區(qū)內(nèi)的概率增加。與優(yōu)先處理髖臼側(cè)相比，術(shù)中優(yōu)先處理股骨側(cè)是否會增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血率、住院時間及并發(fā)癥的相關(guān)研究較少。本研究對初次THA 患者應(yīng)用股骨側(cè)優(yōu)先髖臼側(cè)聯(lián)合氨甲環(huán)酸紗布填塞方法，先行股骨髓腔擴髓，在確定股骨柄的前傾角后，根據(jù)股骨柄的前傾角調(diào)整髖臼杯前傾角，可獲得較好療效。

資料與方法

一、資料

1. 納入與排除標準：（1）納入標準：① ONFH Ficat 分期為3 期和4 期；② HOA Tonnis 分級為3 級和4 級；③DDH Crowe 分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，且合并骨關(guān)節(jié)炎；④老年患者股骨頸骨折分型為頭下型；⑤術(shù)前評估能夠耐受手術(shù)且有意愿手術(shù)者。（2）排除標準： ① ONFH Ficat 分期為1 期和2 期，且無明顯疼痛癥狀和活動受限；② 髖OA Tonnis 分級為1 級和2 級，且無明顯疼痛癥狀和活動受限；③DDH Crowe分型為Ⅳ型；④不能耐受手術(shù)、無手術(shù)意愿者。

2. 病例來源：2019 年6 月至2022 年6 月，西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科行初次THA 患者74 例；其中男35 例，女39 例；平均年齡61（25 ～ 83）歲。將患者分為A、B 組兩組。A 組37 例采用THA 術(shù)中股骨側(cè)優(yōu)先髖臼處理；B 組37 例采用髖臼側(cè)優(yōu)先股骨側(cè)處理。A 組患者術(shù)中截除股骨頭后，先行股骨髓腔擴髓。當髓腔銼與股骨髓腔大小匹配后，測量髓腔銼的前傾角。取出髓腔銼，股骨髓腔用氨甲環(huán)酸注射液浸潤的紗布填塞。然后以37°-髓腔銼前傾角為前傾角、40°外展角磨銼髖臼。B 組患者術(shù)中截除股骨頭后，先處理髖臼側(cè)，使用髖臼角度定位器。以15°前傾角、40°外展角磨銼髖臼，然后再行股骨髓腔擴髓。術(shù)前患者行骨盆等大平片進行模板測量，行雙側(cè)股骨CT 檢查，范圍為同側(cè)髖關(guān)節(jié)至股骨髁的連續(xù)掃描，以測量股骨頸前傾角（圖1）。本臨床研究獲得醫(yī)院倫理委員會許可。

圖1 術(shù)前CT 測量股骨前傾角 A 沿股骨頸軸線作直線a B 以股骨后髁頂點作直線b，直線a/b形成的夾角為股骨前傾角 圖2 術(shù)中測量股骨前傾角。屈膝關(guān)節(jié)，使小腿垂直天花板，此時用量角器測量髓腔銼前傾角，記作股骨柄前傾角。圖示該病例股骨柄前傾角約20° 圖3 股骨處理后用含氨甲環(huán)酸注射液紗布填塞，可減少股骨髓腔出血 圖4 髖臼角度定位器 A a/b 線之間的夾角為髖臼杯前傾角（固定15°） B a/c線之間夾角為髖臼杯外展角（固定40°） 圖5 術(shù)中使用髖臼定位器放置髖臼杯前傾和外展角度。當a線與手術(shù)床水平面垂直時，表示髖臼杯外展40°，當b線與患者身體縱軸平行時，表示髖臼杯前傾15° 圖6 術(shù)中測量假體聯(lián)合前傾角。采用“同平面試驗”測量假體聯(lián)合前傾角，具體方案見參加文獻［4-5］，該病例的聯(lián)合前傾角約33°

二、方法

1. 手術(shù)：患者采用全身麻醉。術(shù)前30 min 靜脈滴注頭孢唑林鈉2 g 預(yù)防感染。術(shù)前10 min 靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g 預(yù)防術(shù)中出血。手術(shù)均采用后外側(cè)入路。根據(jù)術(shù)前模板測量保留股骨頸截骨量。（1）A組：患者截除股骨頭后，先行股骨髓腔擴髓。髓腔銼大小與股骨髓腔匹配后，屈膝關(guān)節(jié)，使小腿垂直天花板。此時用量角器測量髓腔銼前傾角，記作股骨柄前傾角（圖2）。以37°為理想聯(lián)合前傾角，37°-髓腔銼前傾角公式計算出髖臼杯前傾角。在拔出髓腔銼后，股骨髓腔以含有氨甲環(huán)酸注射液的紗布填塞（圖3）。然后根據(jù)計算出的髖臼杯前傾角度和40°外展角磨銼髖臼。（2）B 組：先處理髖臼側(cè)，使用髖臼角度定位器（圖4）。以前傾15°和外展40°磨銼髖臼（圖5）。安裝髖臼杯假體及內(nèi)襯試模后，再行股骨側(cè)處理。安裝完假體試模后，采用同平面試驗測量假體聯(lián)合前傾角（圖6）。具體方法參照文獻［4-5］的測量方法。理想術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度為髖關(guān)節(jié)屈曲 ＞ 110°、后伸 ＞ 30°、屈髖90°位時內(nèi)旋 ＞30°、伸直位外旋 ＞ 40°［6］。所有患者均安裝負壓引流管。記錄兩組患者手術(shù)時間、假體聯(lián)合前傾角、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血率、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2. 術(shù)后處理：快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念圍手術(shù)期管理?；颊咝g(shù)后回到病房后急查血常規(guī)（complete blood count， CBC）、電解質(zhì)、凝血功能等指標，記錄2 h 內(nèi)惡心、嘔吐等發(fā)生情況。囑少量、多次飲溫開水。4 h 后可流質(zhì)飲食。6 h 后抗凝。預(yù)防性使用抗生素24 h。24 h 內(nèi)拔除引流管。48 h 內(nèi)均經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛泵滴注自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia， PCA）。術(shù)后3 d 內(nèi)定時肌注帕瑞昔布鈉（40 mg /12 h）鎮(zhèn)痛。術(shù)后第1天行骨盆平片后，鼓勵患者下地，助行器輔助下行走功能鍛煉。

3. 隨訪：術(shù)后1、3、6、12、24 個月門診復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容為切口愈合情況、攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X 線片、CBC、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等檢驗指標。

4. 統(tǒng)計學處理：采用GraphPad Prism 8 軟件進行數(shù)據(jù)處理。檢查結(jié)果用±s表示。以t檢驗方法對計數(shù)數(shù)據(jù)進行比較。用χ2檢驗方法對計數(shù)數(shù)據(jù)進行比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1. 基線資料：兩組患者術(shù)前基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）（表1）。隨訪中兩組患者均未出現(xiàn)出現(xiàn)感染、假體脫位等嚴重并發(fā)癥。

表1 兩組患者基線資料比較（ ± s）

表1 兩組患者基線資料比較（ ± s）

P值0.2508 0.1031側(cè)別（例，左/右）20/17 18/19 χ2=0.2164 0.6418體重指數(shù)（kg/m2）24.2 ± 0.5 23.6 ± 0.7 t=0.8715 0.3860

2. 觀察指標：所有患者均手術(shù)順利。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血次數(shù)以及住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。聯(lián)合前傾角A 組為（36.5 ± 2.4）°；B 組為（40.4 ± 3.1）°，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）（表2）。

表2 兩組患者評估指標比較（± s）

表2 兩組患者評估指標比較（± s）

組別A組（股骨側(cè)優(yōu)先）B組（髖臼側(cè)優(yōu)先）統(tǒng)計值P值手術(shù)時間（min）69.5 ± 13.5 65.6 ± 12.8 t=1.300 0.1977術(shù)中出血量（ml）295.1 ± 53.0 284.9 ± 53.1 t=0.8326 0.4078圍手術(shù)期輸血（次）0.3 ± 0.5 0.3 ± 0.5 t=0.2545 0.7999住院時間（d）8.0 ± 2.2 8.2 ± 1.1 t=0.4703 0.6395聯(lián)合前傾角（°）36.5 ± 2.4 40.4 ± 3.1 t=5.932< 0.0001

討 論

THA 是ONFH、HOA、DDH、股骨頸骨折等疾病有效手段，但術(shù)后并發(fā)癥一直是影響THA 預(yù)后的主要因素。在THA 并發(fā)癥中，假體脫位發(fā)生率高居第二位。假體的安裝位置和方向影響術(shù)后的脫位［1］。良好的假體安裝位置和方向，能夠滿足髖關(guān)節(jié)良好的活動度和穩(wěn)定性［3-7］。Dorr 等［3］認為假體聯(lián)合前傾角處于25° ～ 50°范圍內(nèi)較為安全。THA 術(shù)中，關(guān)節(jié)外科醫(yī)師習慣常規(guī)先處理髖臼側(cè)，再處理股骨側(cè)。但由于股骨頸前傾角變異較大，往往會造成假體聯(lián)合前傾角處于安全區(qū)外［3］，是術(shù)后假體脫位的原因之一。聯(lián)合前傾角過大容易發(fā)生前脫位，聯(lián)合前傾角過小容易發(fā)生后脫位［8］。

本研究選擇Weiner 法計算股骨前傾角［9］，即用兩張CT 圖像重疊確定股骨前傾角值。該方法的缺點是不能直觀反映立體的股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，同時在選擇斷層及標記解剖學位置時主觀性較強，測量的數(shù)值也會受到患者體位的影響，股骨頸前傾角測量值的準確性也受到影響［10］。但是該方法相對簡單方便，對術(shù)前股骨柄類型的選擇具有一定的參考價值，術(shù)中可不要求具體的股骨前傾角精確數(shù)值。

THA 術(shù)中常規(guī)先處理髖臼側(cè)，再處理股骨側(cè)。解剖研究發(fā)現(xiàn)，股骨的前傾角變異很大，且THA 術(shù)中髓腔銼很難將股骨前傾角調(diào)整；而髖臼杯角度卻易于調(diào)整。因此，在初次THA 中，股骨側(cè)優(yōu)先的理念被提出［11］。理論上，先處理股骨側(cè)，股骨髓腔出血量會增加，最終可能會導(dǎo)致輸血率增加。本研究在THA 術(shù)中應(yīng)用股骨側(cè)優(yōu)先髖臼側(cè)聯(lián)合氨甲環(huán)酸紗布填塞，先行股骨髓腔擴髓；在確定股骨柄的前傾角后，根據(jù)股骨柄的前傾角調(diào)整髖臼杯前傾角（37°-股骨柄前傾角）。結(jié)果顯示，股骨側(cè)優(yōu)先髖臼側(cè)聯(lián)合氨甲環(huán)酸紗布填塞可獲得跟髖臼側(cè)優(yōu)先一樣的角度精確性跟安全性，且沒有明顯增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血率及住院時間。Fukunishi 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，利用股骨側(cè)優(yōu)先原則，92.3%病例的聯(lián)合前傾角落在（37 ± 5）°區(qū)間；而利用髖臼優(yōu)先原則的只有41.9%。對于DDH的患者，還可最大限度地降低假體脫位率［13］，而髖臼側(cè)優(yōu)先，其脫位概率是股骨側(cè)優(yōu)先的5.8倍［14］。股骨側(cè)優(yōu)先也能夠使患者獲得更好的步態(tài)和力學環(huán)境，使其長期受益［15］。

綜上所述，股骨側(cè)優(yōu)先原則不會對髖臼杯及股骨柄角度放置的精確性產(chǎn)生不良影響，且不會增加術(shù)中出血、手術(shù)時間［16-17］。因此，股骨側(cè)優(yōu)先髖臼側(cè)聯(lián)合氨甲環(huán)酸紗布填塞進行初次人工THA，可獲得跟髖臼側(cè)優(yōu)先一樣的精確性跟安全性。