代銳潔，謝天，李月，祝鈺雯，吳文江

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518034；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

尿潴留是肛腸疾病術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是由麻醉、敷料填塞等多種原因引起的術(shù)后膀胱尿液無(wú)法排出，導(dǎo)致下腹脹滿難忍的一種臨床癥狀[1-2]。肛腸手術(shù)后尿潴留的發(fā)生率在4.5%～22.3%[3]。目前，改善術(shù)后尿潴留的誘導(dǎo)排尿法、新斯的明注射等西醫(yī)常規(guī)治療方法療效欠佳，而導(dǎo)尿術(shù)作為侵入性操作易增加患者的痛苦，且易增加尿道損傷與尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段，可疏通氣血經(jīng)絡(luò)，幫助術(shù)后膀胱氣化功能恢復(fù)，促使尿液正常排出，同時(shí)可幫助緩解肛門(mén)疼痛，相較于傳統(tǒng)西醫(yī)治療手段副作用更小[6]。近年來(lái)，針刺治療肛腸疾病術(shù)后尿潴留的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道增多，但多為小樣本、單中心研究，缺乏高質(zhì)量循證證據(jù)，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。本研究采用Meta 分析的方法對(duì)單純針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留的有效性及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，以期為臨床治療提供循證依據(jù)，為后續(xù)研究提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、美國(guó)生物醫(yī)學(xué)信息檢索系統(tǒng)（PubMed）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（Embase）等各大數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索語(yǔ)言為中文和英文；檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)以來(lái)至2023年2月1日；采取主題詞聯(lián)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式為：①以“尿潴留”為主題詞，“排尿不暢”等為自由詞；②以“針刺”為主題詞，以“刺法”“針”等為自由詞；③以“肛腸”為主題詞，“痔”“肛瘺”“肛周膿腫”等為自由詞；各主題詞與自由詞之間用“OR”相連，最終檢索式構(gòu)成為“①AND②AND③”。英文檢索詞包括“urinary retention”“acupuncture”“hemorrhoidectomy”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類(lèi)型為針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。（2）研究對(duì)象：肛腸術(shù)后尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《外科學(xué)》[7]、《手術(shù)并發(fā)癥學(xué)》[8]、《痔病》[9]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]等教材或書(shū)籍，或在文中描述了肛腸術(shù)后尿潴留相關(guān)臨床癥狀，但未明確提及診斷依據(jù)的研究。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組的治療措施采用針刺治療。對(duì)照組的治療措施采用肛腸術(shù)后尿潴留的常規(guī)治療方法。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率，總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。次要結(jié)局指標(biāo)為治療結(jié)束后至首次排尿時(shí)間間距（min）、經(jīng)治療后首排尿量（mL）、膀胱殘余尿量（mL）、不良反應(yīng)（如血腫、心慌、異常疼痛等）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）試驗(yàn)組為針刺結(jié)合艾灸、電針、耳穴壓豆等其他治療；（3）結(jié)局指標(biāo)不符合；（4）數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取由2 名研究人員獨(dú)立完成，在此過(guò)程中，若有分歧，則與第3位研究人員進(jìn)行討論并最終確定。文獻(xiàn)篩選采用Noteexpress軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，然后閱讀標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩，再經(jīng)過(guò)全文閱讀后確定最終納入文獻(xiàn)，并采用Excel軟件提取整理信息。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane 2019年評(píng)價(jià)手冊(cè)中推薦的RoB 2.0 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具[11]對(duì)納入文獻(xiàn)的以下5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：隨機(jī)分配的過(guò)程、隱藏分配方法、數(shù)據(jù)結(jié)果完整性、結(jié)局指標(biāo)檢測(cè)的準(zhǔn)確性，以及結(jié)果報(bào)告的選擇性。最終對(duì)每方面進(jìn)行3 個(gè)描述等級(jí)的評(píng)價(jià)（低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和有一定風(fēng)險(xiǎn)）。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用RevMan 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件展開(kāi)Meta 分析，計(jì)數(shù)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（odds ratio，OR）表示，連續(xù)型變量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）表示，二者皆用95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）作為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。當(dāng)P＞0.05，I2＜50%時(shí)，則該研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P＜0.05，或I2＞50%時(shí)，認(rèn)為研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并進(jìn)行敏感性分析或亞組分析。若有結(jié)局指標(biāo)可納入文獻(xiàn)篇數(shù)≥10 項(xiàng)時(shí)，采用漏斗圖以展示與分析發(fā)表偏倚情況。采用軟件TSA 0.9.5.10 Beta 進(jìn)行序貫試驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選

按照檢索策略共檢索獲得2 348 篇文獻(xiàn)，其中，中文文獻(xiàn)2 331篇，英文文獻(xiàn)17 篇。PubMed 2篇、Embase 15篇、中國(guó)知網(wǎng)490篇、維普中文科技期刊98篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)1 291篇、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)452篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀剩余文獻(xiàn)的題目摘要及全文后最終納入16 篇符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)具體篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart for screening literature on acupuncture for urinary retention after anorectal surgery

2.2 文獻(xiàn)基本特征

納入的16 篇文獻(xiàn)[12-27]全部為公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，共納入肛腸術(shù)后尿潴留患者1 127例，其中，試驗(yàn)組587例，對(duì)照組540 例。所納入文獻(xiàn)中，試驗(yàn)組與對(duì)照組的性別、年齡基線均可比，對(duì)照組的干預(yù)措施中，有6 項(xiàng)[17-19，21，25-26]研究為新斯的明肌注，有8 項(xiàng)[12-16，20，23-24]研究為誘導(dǎo)療法（膀胱區(qū)熱敷、聽(tīng)流水聲、溫水沖洗），有2項(xiàng)[22，27]研究為口服藥物治療。所納入的16 項(xiàng)[12-27]研究文獻(xiàn)中均提及總有效率，有5 項(xiàng)[12，14，16-17，22]研究提及治療后首次排尿時(shí)間，有5項(xiàng)[12，14-17]研究提及治療后首次排尿量，有2 項(xiàng)[13，27]研究提及治療后膀胱殘余尿量。有2 項(xiàng)[13，22]研究報(bào)告脫落，共脫落2例。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic features of acupuncture for urinary retention after anorectal surgery included in the literature（）

表1 針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic features of acupuncture for urinary retention after anorectal surgery included in the literature（）

注：①：總有效率；②：治療后首次排尿時(shí)間；③：治療后首次排尿量；④：膀胱殘余尿量；⑤：不良反應(yīng)

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

納入的16 篇文獻(xiàn)中分組方法均有提到隨機(jī)，其中，有9 項(xiàng)[12-17，20，22，27]研究在文獻(xiàn)中說(shuō)明了具體隨機(jī)分配方法，有5項(xiàng)[19，21，24-26]研究文獻(xiàn)未具體說(shuō)明隨機(jī)方法，另外，有2 項(xiàng)[18，23]研究按入院時(shí)間進(jìn)行分組，偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定。所有文獻(xiàn)均未提及使用盲法情況，納入文獻(xiàn)研究的質(zhì)量及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)Figure 2 Quality evaluation of the literature on acupuncture for urinary retention after anorectal surgery included in the literature

圖3 針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖Figure 3 Risk bias map of acupuncture for urinary retention after anorectal surgery included in the literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

納入的16項(xiàng)[12-27]研究中均報(bào)道了總有效率，試驗(yàn)組587例，對(duì)照組540例，共1 127 例患者，進(jìn)行I2檢驗(yàn)和Q檢驗(yàn)后提示各組間異質(zhì)性不顯著（I2=0%，P=0.75），選擇固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療肛腸術(shù)后尿潴留的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.81，95%CI（3.47，6.68），P＜0.000 01]，結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖4 針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留總有效率的Meta分析森林圖Figure 4 Meta-analysis forest chart of the total effective rate of acupuncture for urinary retention after anorectal surgery included in the literature

2.4.2 治療后首次排尿時(shí)間

納入的16 項(xiàng)[12-27]研究中，有5 項(xiàng)研究[12-14，16-17，22]結(jié)局指標(biāo)中報(bào)道了治療后首次排尿時(shí)間，共330例患者，試驗(yàn)組與對(duì)照組均為165例，進(jìn)行研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，結(jié)果存在較高異質(zhì)性（I2=89%）。選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明，試驗(yàn)組治療的術(shù)后首次排尿時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短[MD=-6.84，95%CI（-11.87，-1.81），P=0.008]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)圖5。逐項(xiàng)檢查后考慮藍(lán)仙美[22]研究為主要異質(zhì)性來(lái)源，剔除該研究后將剩余研究行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：組間異質(zhì)性不顯著（I2=0%，P=0.77）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果仍表明，試驗(yàn)組較對(duì)照組治療后的首次排尿時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-10.31，95%CI（-11.71，-8.90），P＜0.000 01]。結(jié)果見(jiàn)圖6。

圖5 針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留首次排尿時(shí)間的Meta分析森林圖Figure 5 Meta-analysis forest chart of the first urination time of acupuncture for urinary retention after anorectal surgery included in the literature

圖6 針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留首次排尿時(shí)間敏感性分析的Meta分析森林圖Figure 6 Meta-analysis forest plot for sensitivity analysis of first voiding time for acupuncture treating urinary retention after anorectal surgery included in the literature

2.4.3 治療后首次排尿量

納入的16項(xiàng)[12-27]研究中，結(jié)局指標(biāo)中納入治療后首次排尿量的研究共有5 篇[12，14-17]，共304 例患者。進(jìn)行研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)提示：各組間異質(zhì)性不顯著（I2=31%，P=0.21）。采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：試驗(yàn)組治療肛腸術(shù)后尿潴留的首次排尿量明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=95.56，95%CI（75.87，115.24），P＜0.000 01]。結(jié)果見(jiàn)圖7。

圖7 針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留首次排尿量的Meta分析森林圖Figure 7 Meta-analysis of the first voiding volume of urinary retention after acupuncture for urinary retention after anorectal surgery included in the literature

2.4.4 膀胱殘余尿量

納入的16項(xiàng)[12-27]研究中，結(jié)局指標(biāo)中納入膀胱殘余尿量的共有2項(xiàng)[13，27]研究，150例患者。研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示：各組間異質(zhì)性不顯著（I2=0%，P=0.90），故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組治療后的膀胱殘余尿量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-12.12，95%CI（-17.71，-6.53），P＜0.000 1]。結(jié)果見(jiàn)圖8。

圖8 針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留膀胱殘余尿量的Meta分析森林圖Figure 8 Meta-analysis of the residual bladder urine volume after acupuncture for urinary retention after anorectal surgery included in the literature

2.5 安全性分析

納入的16項(xiàng)[12-27]研究中，共有6項(xiàng)研究[14，16-17，22-23，27]報(bào)道了不良反應(yīng)情況。其中，有4項(xiàng)[14，16，22-23]研究試驗(yàn)組與對(duì)照組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，有2 項(xiàng)[17，27]研究報(bào)道了輕度不良反應(yīng)，包括試驗(yàn)組的2例和對(duì)照組14例，試驗(yàn)組為針刺部位疼痛，對(duì)照組為局部肌肉疼痛及體位性低血壓，自行休息后或熱敷均可緩解。

2.6 發(fā)表偏倚分析

將結(jié)局為總有效率的16項(xiàng)[12-27]隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行漏斗圖分析，可見(jiàn)散點(diǎn)主要位于漏斗圖中上部，左右兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，表明無(wú)明顯的發(fā)表偏倚及其他偏倚。結(jié)果見(jiàn)圖9。

圖9 針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留總有效率的漏斗分析圖Figure 9 Funnel analysis of the total effective rate of acupuncture for urinary retention after anorectal surgery included in the literature

2.7 TSA試驗(yàn)序貫分析

試驗(yàn)序貫分析可用于估算Meta 分析的總樣本量所需值及結(jié)果穩(wěn)健性，采用TSA 0.9.5.10 Beta 軟件對(duì)針刺治療肛門(mén)術(shù)后尿潴留的總有效率進(jìn)行TSA。設(shè)置Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤概率（Type 1 Error）為5%；統(tǒng)計(jì)學(xué)效能（Power）設(shè)定為80%；設(shè)置相對(duì)危險(xiǎn)降低度（Relative Risk Reducation，RRR）為20%；對(duì)照組的發(fā)生率依據(jù)Meta 分析所納入文獻(xiàn)結(jié)果設(shè)置為66%；設(shè)置期望信息量（Required Information Size，RIS）為樣本量。結(jié)果顯示，Z 曲線與RIS 曲線相交，所需樣本量為435，實(shí)際納入樣本量為1 127，已超過(guò)期望樣本量值；Z 曲線在遲玉花等[24]研究中已與TSA 邊界相交，且已超過(guò)傳統(tǒng)界值，表示結(jié)果具有穩(wěn)健性。結(jié)果見(jiàn)圖10。

圖10 針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留總有效率的TSA結(jié)果Figure 10 TSA results of total effective rate of acupuncture for urinary retention after anorectal surgery included in the literature

3 討論

尿潴留屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”的范疇。《素問(wèn)》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”“膀胱不利為癃”。膀胱為貯溺之所，小便的通暢有賴(lài)于水道的暢行通調(diào)和三焦氣化之功能正常，因此，治療癃閉之要在于使膀胱的氣化功能恢復(fù)，使“水”“氣”之道得以通暢。本研究選取的文獻(xiàn)中，治療尿潴留的選穴中多以中極、關(guān)元、三陰交、水道為主，兼有足三里、陰陵泉、氣海等穴位。研究[28-29]發(fā)現(xiàn)，治療肛腸術(shù)后尿潴留的選穴多歸任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)。足太陰脾經(jīng)主脾胃病，可調(diào)脾胃而使津液得疏，又可主經(jīng)脈所循之前陰病，三陰交有健脾利濕、肝腎兼調(diào)之效，陰陵泉健脾利尿，善治水濕之證，對(duì)于小便不利有較好的療效。足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，術(shù)后尿潴留多為氣虛、血虛、腎虛、膀胱損傷之因，因此，足三里作為補(bǔ)氣強(qiáng)壯之要穴，可助膀胱恢復(fù)氣化功能，水道則可促進(jìn)津液正常輸布。任脈為陰脈之海，可調(diào)一身陰經(jīng)氣血，中極、關(guān)元、氣海皆在其上，中極為膀胱之募穴，可補(bǔ)腎氣、利膀胱，關(guān)元為補(bǔ)腎培元之要穴，氣海有利下焦、補(bǔ)元?dú)庵?。研究[30]發(fā)現(xiàn)，針刺治療尿潴留的高頻穴位多分布于T12-S3 神經(jīng)節(jié)段之間，如中極、關(guān)元、三陰交、次髎、足三里等，膀胱功能受局部周?chē)窠?jīng)分布的神經(jīng)支配，因此，針刺中極可直接調(diào)節(jié)膀胱平滑肌的收縮舒張，從而調(diào)節(jié)膀胱功能，針刺關(guān)元?jiǎng)t可通過(guò)刺激調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)而調(diào)節(jié)逼尿肌與尿道內(nèi)括約肌，使排尿反應(yīng)產(chǎn)生。

本研究運(yùn)用Meta 分析對(duì)針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的總有效率、治療后首次排尿時(shí)間、治療后首次排尿量、治療后膀胱殘余尿量的結(jié)果進(jìn)行了療效評(píng)價(jià)，對(duì)總有效率進(jìn)行了試驗(yàn)序貫分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，且具有良好的安全性，為針刺治療肛腸術(shù)后尿潴留提供了一定的循證依據(jù)。本研究所納入的臨床試驗(yàn)中仍存在一定局限性：①盲法方面，受針刺治療手段自身限制，所有文獻(xiàn)治療措施均未涉及盲法，存在測(cè)量性偏倚的可能性。②結(jié)局指標(biāo)方面，納入膀胱殘余尿量作為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)較少，后續(xù)臨床研究可多使用尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)[31]以對(duì)尿潴留療效進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)估。后續(xù)有待多中心大樣本量、評(píng)價(jià)指標(biāo)更具權(quán)威性的隨機(jī)對(duì)照相關(guān)研究進(jìn)一步展開(kāi)，以進(jìn)一步評(píng)估針刺治療肛門(mén)術(shù)后尿潴留的有效性及安全性。

綜上所述，針刺對(duì)于治療肛腸手術(shù)后尿潴留的總有效率、治療后首次排尿時(shí)間、治療后首次排尿量、治療后膀胱殘余尿量指標(biāo)相較常規(guī)治療均有明確改善，值得臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用，同時(shí)有待更多高質(zhì)量研究參與驗(yàn)證。