溫劉瑩，郭富明，黃學(xué)成，劉付懿斐，楊俊興

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院白云醫(yī)院，廣東廣州 510400）

凍結(jié)肩（肩周炎）是一類以肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連為特征的慢性進(jìn)展性疾病，臨床主要表現(xiàn)為肩痛、夜間靜息痛、肩關(guān)節(jié)活動受限，是骨科常見病、多發(fā)病。凍結(jié)肩好發(fā)于40 歲以上女性，左肩多見，發(fā)病率為2%～5%[1]。凍結(jié)肩的病因和病理機(jī)制尚不明確，大多認(rèn)為與炎癥纖維化因子、神經(jīng)性因子、血管因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素等相關(guān)[2-4]。凍結(jié)肩的治療要點(diǎn)在于松解肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，中醫(yī)治療和西醫(yī)治療均有一定的療效。中醫(yī)治療包括針灸、推拿、針刀、傳統(tǒng)功能鍛煉等，西醫(yī)治療則包括保守治療和手術(shù)治療，后者包括關(guān)節(jié)擴(kuò)張術(shù)、麻醉下手法松解術(shù)（manipulation under anesthesia，MUA）、關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)和切開松解術(shù)[5]。其中，MUA 在降低痛覺敏感度的情況下施行手法以牽拉關(guān)節(jié)囊粘連、皺縮部分，可改善肩關(guān)節(jié)功能[5]。MUA 因其滿意的療效、簡單的技術(shù)和更佳的成本效益，是臨床最常用的手術(shù)方式之一[6]。然而，由于術(shù)中可能會造成新的損傷、滲出，炎癥反應(yīng)有可能加重[7]，造成術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)疼痛加重，影響患者后續(xù)的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，有時會對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生一定程度的負(fù)面影響，而術(shù)后相應(yīng)給予塞來昔布膠囊治療，可以一定程度緩解疼痛，但有部分患者存在發(fā)生消化系統(tǒng)、神經(jīng)中樞系統(tǒng)等藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險[5]。浮針療法在多種疼痛疾患尤其是在軟組織傷痛的治療中療效顯著，具有操作簡便、不良反應(yīng)少及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[8-10]。因此，本研究開展了浮針療法促進(jìn)凍結(jié)肩MUA 術(shù)后康復(fù)項目，取得了令人滿意的近期療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年1月至2022年1 月期間廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院收治的凍結(jié)肩MUA 術(shù)后遺留疼痛、關(guān)節(jié)活動受限的患者，共60 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，根據(jù)SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件獲得隨機(jī)數(shù)和R 隨機(jī)數(shù)，將R 隨機(jī)數(shù)升序排列，按就診時間將前30 例患者納入對照組，后30 例患者納入觀察組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，審批號：GZYLL（KL）-2023-002。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《凝肩：ISAKOS 上肢委員會專家共識（下）》[11]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]中凍結(jié)肩的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩部疼痛，可為鈍痛或銳痛，可隱匿起病，也可急性發(fā)作，可有或無外傷、受寒史；②患病肩關(guān)節(jié)活動受限；③疼痛部位可局限于某一點(diǎn)，如喙突、大小結(jié)節(jié)間溝，也可呈片狀，如岡上肌、岡下肌、大小圓肌之肌腱；④X線片早期可無明顯陽性體征，后期逐漸表現(xiàn)出肩關(guān)節(jié)囊增厚、關(guān)節(jié)腔縮小等變化。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～70歲，單側(cè)發(fā)病；③MUA 術(shù)后遺留患肩疼痛、功能受限等不適；④在MUA 術(shù)后1周、2 周內(nèi)進(jìn)行門診復(fù)診，由康復(fù)組進(jìn)行術(shù)后評估，疼痛程度視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分≥5分；⑤對研究內(nèi)容知情，同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①繼發(fā)性凍結(jié)肩、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和凝血功能障礙的患者；②肩關(guān)節(jié)存在感染、腫瘤、系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎的患者；③腦梗塞后遺癥導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)活動障礙患者；④對治療藥物過敏或?qū)Ω♂槙炨樀幕颊撸虎莞♂樳M(jìn)針點(diǎn)周圍皮膚存在感染的患者；⑥合并有心腦血管、呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；⑦依從性差，不能完成規(guī)定療程治療和隨訪的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予口服塞來昔布膠囊治療。用法：塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140072），口服，每次100 mg，每天2次，2 周為1 個療程，并于治療1 d、2 周和1 個月后評價療效。

1.5.2 觀察組 給予浮針療法治療。材料：采用一次性中號浮針（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)）。操作方法：患者取坐位，醫(yī)者用示、中、無名指的指腹觸摸患者患肩周圍，以三角肌前緣、三角肌外緣、三角肌后緣、小圓肌及岡上肌等肌肉的肌腹部為主，觸診捫及條索、硬結(jié)即為患肌，距離患肌2～3 cm 處為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒后，進(jìn)針器指向患肌，與皮膚表面成15°迅速刺入，使針尖位于皮下，注意避開血管、疤痕、骨性突出。待針體全部刺入皮下后搖擺針座，使針體做扇形運(yùn)動，以100～130 次/min 的速度均勻掃散，同時囑患者做適當(dāng)?shù)募∪馐湛s，持續(xù)10 s。掃散運(yùn)動結(jié)束后，觀察患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況，根據(jù)疼痛位置調(diào)整浮針的方向和位置，重復(fù)1次掃散運(yùn)動后抽出針芯，留置軟套管于皮下并用輸液貼固定。軟套管留置5～6 h，如留置過程中出現(xiàn)不能耐受的疼痛或污染時，給予拔除軟套管。每周治療2次，2 周為1 個療程，并于治療1 d、2 周和1 個月后評價療效。上述治療由同一醫(yī)師實(shí)施，以保證操作的一致性。

1.5.3 康復(fù)鍛煉 所有患者均在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行主動、被動鍛煉，如鐘擺練習(xí)、爬墻練習(xí)和平臥拉伸練習(xí)等，每天3～5次，每次15～25 min，幅度以疼痛能耐受為度，堅持進(jìn)行1 個月的康復(fù)鍛煉。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度評估 采用VAS 評分法評估患者的疼痛程度，即使用一把標(biāo)有0～10 數(shù)字的尺子，由患者標(biāo)出能代表其自身疼痛程度的分?jǐn)?shù)，分值越高，表示疼痛程度越高。觀察2組患者治療前和治療1 d、2周、1個月后VAS評分的變化情況。

1.6.2 肩關(guān)節(jié)活動度測量 測量患者患肩主動外展上舉、前屈上舉、后伸和內(nèi)旋的活動度。觀察2 組患者治療前和治療1 d、2周、1 個月后各項肩關(guān)節(jié)活動度的變化情況。

1.6.3 肩關(guān)節(jié)功能評估 采用Constant-Murley 評分（Constant-Murley score，CMS）評估患者的肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛程度、日常生活、肩關(guān)節(jié)活動度、肌力和局部形態(tài)5 個方面，其中疼痛程度30分，日常生活35分，肩關(guān)節(jié)活動度25分，肌力5分，局部形態(tài)5分，總分為100分；分值越高，表示肩關(guān)節(jié)功能越好。觀察2組患者治療前和治療1 d、2周、1個月后CMS評分的變化情況。

1.6.4 安全性評價 觀察2 組患者的并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況，以評價2組治療方案的安全性。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]中凍結(jié)肩（肩凝癥）的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，分別于治療1 d、2周、1 個月后進(jìn)行療效評價。痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或者基本恢復(fù)；顯效：肩部疼痛基本消失但偶有不適，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；有效：肩部疼痛減輕，活動功能改善；無效：治療前后癥狀和體征無改善甚或加重。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較釆用χ2檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較表1 結(jié)果顯示：2 組患者的性別、年齡、病程、患側(cè)情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組凍結(jié)肩麻醉下手法松解（MUA）術(shù)后患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA） （）

表1 2組凍結(jié)肩麻醉下手法松解（MUA）術(shù)后患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA） （）

2.2 2 組患者脫落剔除情況研究過程中，觀察組1 例患者因失訪，未能完成后續(xù)指標(biāo)評價而脫落；對照組2例患者因未定期復(fù)診，不能完成全部療程的治療而剔除，1 例患者因出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)而退出，最終觀察組29例、對照組27 例患者納入療效的統(tǒng)計分析。

2.3 2 組患者治療前后疼痛程度VAS 評分比較表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者疼痛程度VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療1 d 和2 周后，2 組患者的疼痛程度VAS評分均較治療前有降低趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1個月后，2組患者的疼痛程度VAS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組凍結(jié)肩麻醉下手法松解（MUA）術(shù)后患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of pre-and post-treatment visual analogue scale（VAS）scores of pain between the two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA）（，分）

表2 2組凍結(jié)肩麻醉下手法松解（MUA）術(shù)后患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of pre-and post-treatment visual analogue scale（VAS）scores of pain between the two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA）（，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

2.4 2 組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能CMS 評分比較表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者肩關(guān)節(jié)功能CMS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療1 d后，2 組患者的肩關(guān)節(jié)功能CMS 評分均較治療前有升高趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 周和1 個月后，2 組患者的肩關(guān)節(jié)功能CMS 評分均較治療前明顯升高（P＜0.01），且觀察組的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組凍結(jié)肩麻醉下手法松解（MUA）術(shù)后患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分（CMS）比較Table 3 Comparison of Constant-Murley scores（CMS）of shoulder function between two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA）before and after treatment（，分）

表3 2組凍結(jié)肩麻醉下手法松解（MUA）術(shù)后患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分（CMS）比較Table 3 Comparison of Constant-Murley scores（CMS）of shoulder function between two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA）before and after treatment（，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組同期比較

2.5 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較表4結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的肩關(guān)節(jié)主動外展上舉、前屈上舉、后伸、內(nèi)旋等活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療1 d后，2 組患者的各項肩關(guān)節(jié)活動度均較治療前有改善趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 周和1 個月后，2 組患者的各項肩關(guān)節(jié)活動度均較治療前明顯改善（P＜0.01），且除治療1 個月后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度外，觀察組對各項肩關(guān)節(jié)活動度的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組凍結(jié)肩麻醉下手法松解（MUA）術(shù)后患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較Table 4 Comparison of shoulder range of motion between two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA）before and after treatment （，°）

表4 2組凍結(jié)肩麻醉下手法松解（MUA）術(shù)后患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較Table 4 Comparison of shoulder range of motion between two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA）before and after treatment （，°）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組同期比較

2.6 2組患者臨床療效比較表5結(jié)果顯示：治療1 d、2周、1 個月后，觀察組的總有效率分別為79.31%（23/29）、93.10%（27/29）、96.55%（28/29），對照組分別為77.78%（21/27）、81.48%（22/27）、92.59%（25/27），組間比較，觀察組的療效均有優(yōu)于對照組趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組凍結(jié)肩麻醉下手法松解（MUA）術(shù)后患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical outcomes between the two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA） [例（%）]

2.7 不良反應(yīng)發(fā)生情況治療過程中，觀察組無不良反應(yīng)發(fā)生，對照組1例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，囑患者停藥2 d 后上述癥狀消失，故該病例未納入療效統(tǒng)計。

3 討論

凍結(jié)肩是導(dǎo)致患者肩部疼痛的主要原因之一，又因?yàn)楹冒l(fā)于40 歲以上體力勞動者，給患者及其家庭生活帶來較大的影響，同時也給社會醫(yī)療造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上凍結(jié)肩的治療方式選擇眾多，保守方案治療周期長且有效性不確定，患者因疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限影響日常工作和生活，急需快速有效的治療以使他們能盡快恢復(fù)正常的工作和生活。麻醉下手法松解術(shù)（MUA）可以快速緩解癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度并縮短平均恢復(fù)時間[13]，但術(shù)后遺留的疼痛，不利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，從而易發(fā)生再粘連，影響術(shù)后康復(fù)；同時，術(shù)后遺留疼痛，迫使臨床醫(yī)師的目光放在鎮(zhèn)痛治療上[14]，而進(jìn)一步的鎮(zhèn)痛治療將直接影響到患者的術(shù)后康復(fù)。有研究[15-17]報道，手法松解聯(lián)合雞尾酒療法治療凍結(jié)肩具有良好的療效。據(jù)此，我院也在MUA 術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射雞尾酒，發(fā)現(xiàn)確有療效，患者術(shù)后即時滿意度較高。但仍有部分患者出院后遺留疼痛或疼痛反復(fù)，考慮到主要與MUA 術(shù)后藥物代謝有關(guān)，術(shù)后相應(yīng)地給予口服非甾體類抗炎藥如塞來昔布膠囊等，可以一定程度緩解疼痛癥狀，促進(jìn)凍結(jié)肩患者術(shù)后康復(fù)[18]。然而，口服藥物效果并不十分理想，同時可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)及頭痛、便秘、惡心嘔吐等藥物不良反應(yīng)，長時間使用還可能損傷腎臟，以及合并心血管疾病患者的適用劑量不確切等問題[19]，因而臨床醫(yī)師將目光投向中醫(yī)藥等可替代的治療方式。

浮針療法因其操作簡單、安全性高、治療顯效快、適應(yīng)癥廣等優(yōu)點(diǎn)，已得到越來越多的關(guān)注，尤其是在疼痛管理方面得到了廣泛應(yīng)用[20-24]。李新偉等[14]對80 例凍結(jié)肩患者分別采用傳統(tǒng)針灸治療和浮針治療，發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)針灸治療，浮針治療更能有效緩解凍結(jié)肩患者的疼痛程度并恢復(fù)其肩關(guān)節(jié)活動范圍。胡正喜等[25]的一項關(guān)于浮針治療凍結(jié)肩的臨床研究發(fā)現(xiàn)，浮針治療的總有效率達(dá)100%。盛超等[26]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，浮針刀聯(lián)合手法松解治療凍結(jié)肩的總有效率為100%，且治療后患者的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、Melle評分顯著降低，F(xiàn)ugl-Meyer評分顯著升高。上述文獻(xiàn)表明，浮針療法治療凍結(jié)肩療效確切。同時，由于浮針作用于皮下淺筋膜，而其中只有少數(shù)神經(jīng)末梢，因此治療過程中不會產(chǎn)生疼痛或僅有輕微疼痛，患者配合度較高。針對MUA術(shù)后患者仍遺留部分疼痛，以致影響術(shù)后康復(fù)鍛煉，患者的關(guān)節(jié)活動度未完全恢復(fù)這一問題，通過浮針治療，有望減輕術(shù)后疼痛，進(jìn)一步提高術(shù)后康復(fù)效果。

本研究旨在探討浮針療法對凍結(jié)肩MUA 術(shù)后康復(fù)的影響。研究結(jié)果顯示：在疼痛程度評分方面，治療1 個月后，2 組患者的VAS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示浮針療法在凍結(jié)肩MUA 術(shù)后疼痛的短期管理方面優(yōu)于口服塞來昔布膠囊。在功能評分方面，2 組患者治療后的CMS 評分均較治療前有不同程度改善（P＜0.01），且觀察組在治療2周和1個月后的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示浮針療法有利于凍結(jié)肩MUA 術(shù)后近期肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。在肩關(guān)節(jié)活動度方面，2 組患者治療2 周和1 個月后的肩關(guān)節(jié)活動度（外展、前屈、后伸、內(nèi)旋）均較治療前改善（P＜0.01），且除治療1 個月后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度外，觀察組對各項肩關(guān)節(jié)活動度的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示浮針療法能在短期內(nèi)較好地促進(jìn)MUA 術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。在臨床療效方面，觀察組治療后各觀察時點(diǎn)的療效均有優(yōu)于對照組趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示浮針療法在緩解凍結(jié)肩患者M(jìn)UA 術(shù)后再發(fā)疼痛及功能受限方面的療效略優(yōu)于口服塞來昔布。在安全性方面，試驗(yàn)過程中觀察組患者均未發(fā)生不良反應(yīng)，提示浮針治療具有較高的安全性。

綜上所述，浮針療法對凍結(jié)肩MUA 術(shù)后康復(fù)有積極影響，能有效減輕術(shù)后疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)，且具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用較低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。