邢娉婷，王愛麗，陳彥辛

（?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南?？?570216）

宮腔粘連是一種常見的以粘連為主要表現(xiàn)的婦科疾病，導(dǎo)致宮腔出現(xiàn)部分閉塞甚至全部閉塞的現(xiàn)象，患者表現(xiàn)為周期性腹痛、月經(jīng)減少、閉經(jīng)等，導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)，是女性不孕的主要原因[1]。本病病機(jī)復(fù)雜，目前認(rèn)為與宮腔感染、內(nèi)源性雌激素水平紊亂、人工流產(chǎn)手術(shù)及刮宮術(shù)損傷等因素關(guān)系密切。近年來隨著人工流產(chǎn)手術(shù)的普及以及慢性盆腔炎的高發(fā)，本病的發(fā)生率逐年升高，嚴(yán)重影響患者的身心健康[2]。研究表明，炎性因子失衡參與宮腔粘連的形成，表現(xiàn)為白細(xì)胞介素8（interleukin-8，IL-8）水平升高，引起炎癥反應(yīng)，這是影響粘連發(fā)展及加重的關(guān)鍵因素[3]。對于此類患者而言，控制炎癥反應(yīng)是阻斷粘連形成甚至惡性循環(huán)形成的關(guān)鍵。治療方面，對于宮腔粘連患者而言內(nèi)科治療效果有限，宮腔粘連分離術(shù)治療具有重要意義，可通過鈍性分離粘連帶，松解粘連，術(shù)后聯(lián)合性激素周期性干預(yù)可加快子宮內(nèi)膜修復(fù)[4]。但是，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)也存在諸多弊端，如復(fù)發(fā)率較高等，因此，如何有效預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)已成為研究熱點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，腎主生殖，腎虛則元?dú)獠蛔悖鸩辉?；同時，宮腔粘連患者病程較長，瘀血內(nèi)生，故臨床證型以腎虛血瘀證為主[5]。歸腎湯是我院治療腎虛血瘀型不孕患者的常用方，筆者用于治療宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后腎虛血瘀型患者，效果顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年12月至2021年11 月因?qū)m腔粘連（腎虛血瘀型）在?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院住院，擬行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療的122例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各61例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并獲得海口市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號：HKSZYYYLL-2021（科）-05]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照樂杰主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中有關(guān)宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者表現(xiàn)為月經(jīng)過少，痛經(jīng)，經(jīng)血潴留，可引起閉經(jīng)、不孕、自然流產(chǎn)等；②宮腔鏡檢查結(jié)果確診存在宮腔粘連。（2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]制定腎虛血瘀型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀：患者痛經(jīng)，月經(jīng)過少，下腹墜脹；次要癥狀：腰膝酸軟，舌淡紫苔薄白，有瘀斑，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為18～50歲；③中醫(yī)證型為腎虛血瘀型；④近1 個月內(nèi)未接受其他臨床研究；⑤有性生活史；⑥符合行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)指征；⑦自愿參加本研究并簽署受試知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的患者；②對本研究受試藥物過敏的患者；③生理性閉經(jīng)所引起的月經(jīng)病患者；④既往已經(jīng)行手術(shù)治療的患者；⑤妊娠期患者；⑥患有精神障礙性疾病的患者；⑦患有其他嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)治療的患者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)①依從性較差，在治療期間未按規(guī)定接受治療，無法判斷療效的患者；②因各種原因自行退出研究的患者；③研究期間還在治療其他疾病，可能影響安全性及療效判斷的患者；④發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，研究者認(rèn)為不能繼續(xù)參加試驗(yàn)的患者；⑤出現(xiàn)其他嚴(yán)重病情，需立即停止試驗(yàn)的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 手術(shù)治療 2 組患者均在硬膜外麻醉下行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.6.2 對照組 術(shù)后給予雌孕激素周期性補(bǔ)充治療。用法：戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20 171038；批號：20181003、20200602、20210705），口服，每次4 mg，每天1次，連續(xù)使用21 d；于用藥第17天聯(lián)合服用黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20 041902；批號：DA21223），口服，每次100 mg，每日2次，連續(xù)使用5 d。連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期后（共12 周）評價療效。

1.6.3 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合歸腎湯加減治療。方藥組成：熟地黃15 g，山藥15 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，黃精15 g，紫河車9 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，蓮子6 g，菟絲子15 g，雞血藤15 g，益母草10 g，板藍(lán)根10 g，蒲公英10 g，桑椹10 g，炙甘草6 g。隨癥加減：畏寒肢冷者加黨參10 g、肉桂10 g；心悸失眠者加酸棗仁10 g、遠(yuǎn)志10 g；脾虛食少者加陳皮10 g、砂仁10 g；情緒焦慮者加玫瑰花10 g、北柴胡10 g。上述中藥由海口市中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供和煎煮。每日1劑，常規(guī)煎取300 mL，分2 次于早晚飯后溫服。連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期后（共12周）評價療效。

1.7 觀察指標(biāo)（1）比較2組患者治療前后血清轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor β，TGF-β1）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、IL-8、IL-10 等指標(biāo)改善情況，均采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，TGF-β1、PGE2、IL-8、IL-10測定試劑盒由南京建成生物科技有限公司提供，由我院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測，嚴(yán)格依據(jù)說明書操作。（2）比較2 組患者治療前后血清雌二醇（estradiol，E2）、黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）的改善情況，于月經(jīng)周期第5～7 天時抽取患者靜脈血，采用ELISA 法測定。E2、LH 測定試劑盒由上?？瓢┥锟萍加邢薰咎峁?，由我院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測，嚴(yán)格依據(jù)說明書操作。（3）比較2組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、宮頸黏液性狀指數(shù)評分的改善情況。其中，子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積測定要求在月經(jīng)干凈3～5 d 后用彩超檢查（飛利浦，HD5G 型）。宮頸黏液性狀指數(shù)評分[6]：包括5 大項(xiàng)，得分高提示病情輕，各大項(xiàng)滿分3分，總分為0～15分，得分低于5 分提示宮頸黏液分泌較差。（4）比較2組患者治療前后子宮粘連評分、中醫(yī)證候總積分、性生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)量表（FSFI）評分的改善情況。其中：FSFI 評分[6]包括陰道潤滑度、性高潮、性欲望、性興奮及性交痛各項(xiàng)情況，總分為36分，性生活質(zhì)量越高則得分越高。子宮粘連評分包括子宮內(nèi)膜厚度、既往刮宮史、粘連性質(zhì)、輸卵管開口狀態(tài)、既往妊娠史、粘連范圍、月經(jīng)狀態(tài)等7項(xiàng)，依據(jù)程度分別計為0、1、2、4分，總分為28分；輕度為0～8分，中度為9～18分，重度為19～28 分。中醫(yī)證候總積分[7]為痛經(jīng)、下腹墜脹、腰膝酸軟評分之和。①痛經(jīng)：采用視覺模擬量表（VAS）評分法進(jìn)行疼痛程度評估。2分：VAS評分＜3分；3分：VAS評分3～7分；4 分：VAS 評分＞7 分。②下腹墜脹。2分：稍感墜脹；4分：墜脹不適，程度明顯；6分：墜脹難忍，嚴(yán)重影響日常生活。③腰膝酸軟。1分：偶有發(fā)作，可自行緩解；2 分：腰膝酸軟反復(fù)發(fā)作；3 分：持續(xù)存在。（5）比較2 組患者治療過程中妊娠率、月經(jīng)恢復(fù)正常率；對患者進(jìn)行隨訪，比較2 組患者發(fā)病6 個月內(nèi)宮腔再粘連發(fā)生率。（6）比較2組患者藥物不良反應(yīng)情況。

1.8 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較表1結(jié)果顯示：對照組61 例患者中，年齡25～47歲，平均（31.26 ±4.85）歲；體質(zhì)量54～80 kg，平均（59.30±5.41）kg；病程4～16 個月，平均（8.15 ± 1.92）個月；既往分娩次數(shù)1 次24例，2 次以上37例；中度粘連42例，重度粘連19 例。觀察組61 例患者中，年齡24～45歲，平均（31.73 ± 4.59）歲；體質(zhì)量51～83 kg，平均（60.92 ± 5.82）kg；病程3～18 個月，平均（8.83 ± 1.74）個月；既往分娩次數(shù)1 次22例，2 次以上39例；中度粘連40例，重度粘連21 例。2 組患者的年齡、病程、體質(zhì)量、既往分娩次數(shù)、粘連嚴(yán)重程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組宮腔粘連患者基線資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients with intrauterine adhesions（）

表1 2組宮腔粘連患者基線資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients with intrauterine adhesions（）

2.2 2組患者治療前后血清TGF-β1、PGE2、IL-8、IL-10 水平比較表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血清TGF-β1、PGE2、IL-8、IL-10 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者血清TGF-β1、PGE2、IL-8 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），血清IL-10 水平均較治療前升 高（P＜0.05），且觀察組對血清TGF-β1、PGE2、IL-8 水平的降低作用及對血清IL-10 水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組宮腔粘連患者治療前后血清轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、前列腺素E2（PGE2）、白細(xì)胞介素8（IL-8）、白細(xì)胞介素10（IL-10）水平比較Table 2 Comparison of serum transforming growth factor β1（TGF-β1），prostaglandin E2（PGE2），interleukin 8（IL-8），and interleukin 10（IL-10）levels between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment （）

表2 2組宮腔粘連患者治療前后血清轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、前列腺素E2（PGE2）、白細(xì)胞介素8（IL-8）、白細(xì)胞介素10（IL-10）水平比較Table 2 Comparison of serum transforming growth factor β1（TGF-β1），prostaglandin E2（PGE2），interleukin 8（IL-8），and interleukin 10（IL-10）levels between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment （）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.3 2組患者治療前后血清E2、LH水平比較表3結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血清E2、LH 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者血清E2 水平均較治療前升高（P＜0.05），LH 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對血清E2水平的升高作用及對LH水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組宮腔粘連患者治療前后血清雌二醇（E2）、黃體生成激素（LH）水平比較Table 3 Comparison of estradiol（E2）and luteinizing hormone（LH）levels between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment （）

表3 2組宮腔粘連患者治療前后血清雌二醇（E2）、黃體生成激素（LH）水平比較Table 3 Comparison of estradiol（E2）and luteinizing hormone（LH）levels between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment （）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.4 2 組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、宮頸黏液性狀評分比較表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、宮頸黏液性狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、宮頸黏液性狀評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組對子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、宮頸黏液性狀評分的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組宮腔粘連患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積及宮頸黏液性狀評分比較Table 4 Comparison of endometrial thickness，uterine cavity volume，and cervical mucus trait scores between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment （）

表4 2組宮腔粘連患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積及宮頸黏液性狀評分比較Table 4 Comparison of endometrial thickness，uterine cavity volume，and cervical mucus trait scores between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment （）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.5 2 組患者治療前后子宮粘連評分、中醫(yī)證候總積分、FSFI 評分比較表5 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的子宮粘連評分、中醫(yī)證候總積分、FSFI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的子宮粘連評分、中醫(yī)證候總積分均較治療前降低（P＜0.05），F(xiàn)SFI 評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組對子宮粘連評分和中醫(yī)證候總積分的降低作用及對FSFI評分的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組宮腔粘連患者治療前后子宮粘連評分、中醫(yī)證候總積分、性生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)量表（FSFI）評分比較Table 5 Comparison of intrauterine adhesion scores，total TCM syndrome scores and Female Sexual Function Index（FSFI）scores between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment（，分）

表5 2組宮腔粘連患者治療前后子宮粘連評分、中醫(yī)證候總積分、性生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)量表（FSFI）評分比較Table 5 Comparison of intrauterine adhesion scores，total TCM syndrome scores and Female Sexual Function Index（FSFI）scores between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.6 2組患者臨床療效比較表6結(jié)果顯示：治療3 個月經(jīng)周期后，觀察組的妊娠率、月經(jīng)恢復(fù)正常率分別為40.98%（25/61）和45.90%（28/61），高于對照組的27.87%（17/61）和31.15%（19/61）；宮腔再粘連發(fā)生率為6.56%（4/61），低于對照組的18.03%（11/61），組間比較（χ2檢驗(yàn)），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組宮腔粘連患者臨床療效比較Table 6 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with intrauterine adhesions [例（%）]

2.7 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較表7結(jié)果顯示：2 組患者的不良反應(yīng)均以乳房脹痛、胃部不適、惡心嘔吐、腹瀉為主，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.20%（5/61），對照組為9.84%（6/61），2 組的不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率相仿，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表7 2組宮腔粘連患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 7 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients with intrauterine adhesions [例（%）]

3 討論

非妊娠或妊娠子宮創(chuàng)傷導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷是形成宮腔粘連的重要原因，嚴(yán)重者可引起不孕，對患者身體健康造成影響，同時可由于不孕而使患者心理負(fù)擔(dān)增大。近年來，宮腔鏡技術(shù)已成為婦科疾病診療的常用工具，使宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)在宮腔粘連治療中得以應(yīng)用，宮腔鏡技術(shù)可使醫(yī)生在直視下觀察粘連部位，更直觀地判斷粘連嚴(yán)重程度，并行手術(shù)治療，已成為本病的一線方案[8]。但宮腔粘連術(shù)后存在復(fù)發(fā)率高，進(jìn)而可引起月經(jīng)失調(diào)和不孕等弊端。研究表明，宮腔粘連存在結(jié)締組織性與肌性之分，手術(shù)治療在松解粘連的同時又可引起大面積創(chuàng)口，引起子宮內(nèi)膜損傷，進(jìn)而使雌激素分泌量降低，而這又可使術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的幾率顯著提高，因此，有效促進(jìn)術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)具有重要意義[9]。對于宮腔粘連術(shù)后患者而言，性激素口服是臨床上應(yīng)用最普遍的措施，但是雌激素起作用需要以足夠的殘留內(nèi)膜為基礎(chǔ)，由于手術(shù)過程中內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致部分患者術(shù)后應(yīng)用雌孕激素口服效果有限[10]。通過中藥干預(yù)可促進(jìn)宮腔粘連術(shù)后患者子宮內(nèi)膜修復(fù)，加速病情好轉(zhuǎn)，已成為研究熱點(diǎn)。

有關(guān)宮腔粘連機(jī)制的探索對于治療方案的選擇具有重要意義，宮腔粘連患者存在長期微炎癥狀態(tài)，而手術(shù)創(chuàng)傷又可加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致Th1/Th2 失衡，進(jìn)而使機(jī)體炎性因子分泌紊亂[11]。白細(xì)胞介素8（IL-8）是關(guān)鍵的促炎性因子，宮腔粘連術(shù)后患者體內(nèi)IL-8 表達(dá)活化，其數(shù)值升高后可導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒，刺激炎性滲出，引起組織水腫[12]。白細(xì)胞介素10（IL-10）可抑制炎癥反應(yīng)，其數(shù)值與IL-8 處于失衡是引起炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)，促進(jìn)Th1/Th2 平衡恢復(fù)具有重要意義[13]。IL-8 是由Th1 細(xì)胞分泌的炎癥評估敏感指標(biāo)，IL-8 可刺激T細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素6（IL-6），活化巨噬細(xì)胞，促使肥大細(xì)胞脫顆粒，加重炎癥及免疫反應(yīng)[14]。IL-8還可損傷血管壁，活化血小板功能，從而引起高凝狀態(tài)，血液循環(huán)的粘滯性提高。對于宮腔粘連術(shù)后患者而言，減輕疼痛感并促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)具有重要意義，研究表明疼痛介質(zhì)是引起疼痛的重要物質(zhì)基礎(chǔ)[15]。前列腺素E2（PGE2）可刺激外周感受器，受到IL-8 影響，PGE2 分泌量增加，從而引起疼痛感。本研究結(jié)果顯示，相比對照組，觀察組治療后的血清PGE2、IL-8 水平明顯降低，血清IL-10水平明顯升高，說明觀察組患者的炎癥反應(yīng)得到有效改善。

炎癥反應(yīng)長期存在可引起纖維化，導(dǎo)致組織重構(gòu)。轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）是臨床公認(rèn)的纖維化因子，隨著宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜纖維化面積增加，TGF-β1 可刺激間質(zhì)細(xì)胞生成，促進(jìn)中性粒細(xì)胞及成纖維細(xì)胞形成，從而加速纖維粘連形成[16]。研究表明，宮腔粘連患者血液中TGF-β1 呈高表達(dá)，對組織細(xì)胞外基質(zhì)代謝造成影響，使細(xì)胞外基質(zhì)大量堆積，最終引起物質(zhì)成分甚至組織結(jié)構(gòu)改變[17]。IL-8 可影響TGF-β1 代謝，促使纖維化進(jìn)程，還可影響子宮內(nèi)膜修復(fù)，因此對于此類患者而言調(diào)控炎癥反應(yīng)非常必要[18]。性激素水平失衡與宮腔粘連的關(guān)系已得到證實(shí)，同時宮腔粘連手術(shù)治療時還可損傷子宮內(nèi)膜，進(jìn)而使雌激素水平合成不足，而雌激素具有促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生的重要作用，因此性激素水平是本病療效評估的常用指標(biāo)。研究[19]表明，宮腔粘連患者體內(nèi)雌激素水平低下，隨著病情改善后其數(shù)值可接近正常。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的血清TGF-β1水平明顯低于對照組，纖維化得到有效改善；同時，相比對照組，觀察組的血清黃體生成激素（LH）水平更低，雌二醇（E2）水平更高，提示觀察組治療方案更有助于性激素水平改善。

中醫(yī)無宮腔粘連病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“婦人腹痛”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等疾病范疇，本病病位在子宮，發(fā)病與腎關(guān)系最為密切。中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，藏精，主生殖，為陰陽之根本。外感濕熱，損傷子宮內(nèi)膜，影響氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血阻滯胞宮而發(fā)病；外科金刃亦可使胞宮受損，損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致瘀血阻滯胞宮；腎氣虧虛，元?dú)獠蛔?，氣血沖任失調(diào)，精血虧虛，導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮失調(diào)，瘀積成結(jié)，胞宮受阻，沖任逆行，進(jìn)而影響受孕。由此可見，本病以腎虛為本，瘀血困阻為標(biāo)，腎虛日久又可影響氣血運(yùn)行，血行不暢則瘀血內(nèi)生，而瘀血日久不去則正氣又可進(jìn)一步受損，最終形成腎虛血瘀證。歸腎湯具有益腎填精、化瘀通絡(luò)功效，方中熟地黃滋陰養(yǎng)血、益精填髓，為君藥。山藥滋腎補(bǔ)脾，助君藥滋陰之力，菟絲子、桑椹補(bǔ)腎益精，而紫河車為血肉有情之品，共為臣藥，可加強(qiáng)益腎填精功效。當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，茯苓、白術(shù)滲濕健脾，共為佐使藥。加黃精滋補(bǔ)肺腎，增益氣之效；益母草化瘀通絡(luò)，活血調(diào)經(jīng)，為治療婦科瘀血證要藥；雞血藤養(yǎng)血補(bǔ)血、化瘀通絡(luò)，既可促瘀血排凈，又可養(yǎng)血扶正；瘀血郁久不去易化熱，加蒲公英、板藍(lán)根可清熱解毒、利濕；炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，菟絲子、黃芪提取物可提高免疫力，減輕免疫損傷，其中黃芪還可抑制TGF-β1表達(dá)，有助于預(yù)防纖維化[20]；益母草提取物可改善微循環(huán)，抑制炎性滲出[21]；紫河車富含雌激素，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)[22]；蒲公英、板藍(lán)根提取物可減輕炎性滲出，抑制IL-8表達(dá)[23]。

本研究結(jié)果顯示，相比對照組，觀察組治療后的子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、宮頸黏液性狀評分、性生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)量表（FSFI）評分明顯升高，子宮粘連評分、中醫(yī)證候總積分明顯降低，提示觀察組方案有助于改善宮腔環(huán)境，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。同時，本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后的妊娠率、月經(jīng)恢復(fù)正常率高于對照組，宮腔再粘連發(fā)生率低于對照組，提示觀察組治療方案有助于提高妊娠率，預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。在安全性方面，2 組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示觀察組加用歸腎湯治療是安全的。

根據(jù)本研究結(jié)果并結(jié)合相關(guān)研究[24-30]，我們認(rèn)為歸腎湯的作用機(jī)制主要包括以下幾方面：（1）歸腎湯口服有助于減輕炎癥反應(yīng)，降低IL-8 水平，促進(jìn)Th1/Th2平衡恢復(fù)；（2）歸腎湯可調(diào)節(jié)TGF-β1，預(yù)防纖維化，降低宮腔粘連復(fù)發(fā)率；（3）歸腎湯口服可促進(jìn)患者術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)，促進(jìn)性激素水平恢復(fù)，提高妊娠率，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。綜上，筆者認(rèn)為對于宮腔粘連（腎虛血瘀型）行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)患者而言，聯(lián)合運(yùn)用歸腎湯治療具有重要意義，但由于受到研究條件限制，本研究樣本量較少，且不是多中心、雙盲研究，故確切的結(jié)論有待進(jìn)一步開展多中心、大樣本的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。