甘會平，石鵬，姜華，馮文哲，林璐，嚴(yán)昌林，陸丹

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000；2.咸陽市第一人民醫(yī)院，陜西咸陽 712000）

肛周濕疹是一種較為多發(fā)的肛腸科疾病，表現(xiàn)為肛門附近發(fā)生過敏性炎癥，也可蔓延至臀部、會陰等周邊區(qū)域，患處通常出現(xiàn)皮膚損傷、瘙癢等癥狀[1]。濕疹目前病因仍不明確，發(fā)展過程復(fù)雜，可能由遺傳、環(huán)境等因素共同作用引起，現(xiàn)代病理生理學(xué)認(rèn)為濕疹是由于外因引起T細(xì)胞過度的免疫應(yīng)答，造成機體免疫損傷所致[2]。治療方面，目前尚無特效治療方法，西醫(yī)多采用抗過敏、抗感染藥物治療，雖可發(fā)揮一定治療作用，但副作用較多，如糖皮質(zhì)激素類藥物可能造成皮膚萎縮，抗生素類藥物可導(dǎo)致耐藥性等[3]；加之肛周濕疹患病位置特殊，難以徹底治愈，易反復(fù)發(fā)作，長期使用西藥效果不理想，且易造成較多不良反應(yīng)[5]。因此，近年來較多研究尋求中醫(yī)方法治療肛周濕疹。中醫(yī)傳統(tǒng)觀點認(rèn)為肛周濕疹屬于“肛周風(fēng)”“浸淫瘡”范疇，是由濕、熱等外邪引起，再加之體內(nèi)正氣不足，伏邪滋長，內(nèi)邪與外邪共同作用，從而加重濕疹癥狀[6]。因此，肛周濕疹患者中濕熱下注證型人群較多，治療原則應(yīng)以清熱化濕為主。金黃膏最早出自《醫(yī)宗金鑒》，經(jīng)金黃散改良劑型得來，具有較好的抗炎作用；三仁湯為中醫(yī)經(jīng)典清熱祛濕方劑，我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，運用三仁湯聯(lián)合金黃膏治療濕熱下注型肛周濕疹，?？扇〉昧钊藵M意的療效?；诖?，本研究采用回顧性研究方法，分析三仁湯聯(lián)合金黃膏治療濕熱下注型肛周濕疹的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年4月至2022年4 月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的濕熱下注型肛周濕疹患者131例，按照治療方法不同，將患者分為對照組59 例和聯(lián)用組72 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，批件號：SZFYIEC-YJKYBC-2023年第[05]號。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《濕疹診療指南》[8]中肛周濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[9]中肛周濕疹濕熱下注型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述肛周濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型為濕熱下注型；②年齡18～65歲，性別不限；③入院前兩周未使用糖皮質(zhì)激素類藥物；④無肛腸手術(shù)史；⑤肛門形態(tài)與功能均無異常；⑥臨床資料完整的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有其他重大疾病的患者；②中醫(yī)辨證為其他證型的肛周濕疹患者；③合并有其他肛腸疾病的患者；④過敏體質(zhì)及對本研究所用藥物過敏的患者；⑤臨床資料不完整的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療 2 組患者均給予溫水清潔肛周，使用3%硼酸洗液浸濕的無菌紗布濕敷于皮損處，每天2次，每次約20 min。

1.5.2 對照組 在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予外敷金黃膏治療。用法：將金黃膏（為陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，方藥組成：大黃、黃柏、姜黃、白芷各125 g，厚樸50 g，陳皮、甘草各20 g。制作方法：將上藥研磨成細(xì)粉，加凡士林調(diào)和成膏；使用方法：外敷范圍為稍大于濕疹范圍，外敷后用無菌紗布覆蓋）敷于患處，每天3次，療程為14 d。

1.5.3 聯(lián)用組 在對照組基礎(chǔ)上給予內(nèi)服三仁湯治療。方藥組成：杏仁、制半夏各15 g，薏苡仁、滑石各18 g，白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸各6 g。上述中藥由陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供和煎煮。每天1劑，加水煎取300 mL，分早中晚3次服用，療程為14 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]制定中醫(yī)證候評分量表，主癥瘙癢、皮損、滲液按嚴(yán)重程度分無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、2、4、6分；次癥口渴、大便干、小便短赤及舌象脈象按嚴(yán)重程度分無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、1、2、3 分。觀察2 組患者治療前后各項主癥積分和次癥積分的變化情況。

1.6.2 生活質(zhì)量評估 采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分評估患者的生活質(zhì)量，該量表總分為30分，分值越高表示生活質(zhì)量越低。觀察2組患者治療前后DLQI評分的變化情況。

1.6.3 濕疹嚴(yán)重程度及瘙癢程度評估 皮損嚴(yán)重程度分為皮損面積和皮損形態(tài)，各項評分按嚴(yán)重程度分無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、1、2、3分；瘙癢程度：采用視覺模擬量表（VAS）評分法評價患者的瘙癢程度，分值越高表示瘙癢癥狀越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后皮損嚴(yán)重程度和瘙癢程度評分的變化情況。

1.6.4 炎癥因子指標(biāo)檢測 抽取患者空腹肘靜脈血，離心取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清白細(xì)胞介素4（IL-4）、白細(xì)胞介素10（IL-10）、干擾素γ（IFN-γ）水平。試劑盒購自美國Life Tec 公司，儀器為BioTek 分析儀，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。觀察2 組患者治療前后血清IL-4、IL-10、IFN-γ水平的變化情況。

1.6.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄2 組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，計算不良反應(yīng)發(fā)生率：不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.6.6 復(fù)發(fā)率 于療程結(jié)束后1 個月、3 個月、6 個月隨訪痊愈患者，記錄復(fù)發(fā)例數(shù)，計算復(fù)發(fā)率：復(fù)發(fā)率=療程結(jié)束后6 個月內(nèi)復(fù)發(fā)例數(shù)/痊愈例數(shù)×100%。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：主癥瘙癢、皮損、滲液均消失；顯效：主癥瘙癢、皮損、滲液均明顯改善，皮損減退≥75%；有效：主癥瘙癢、皮損、滲液均有改善，50% ≤皮損減退＜75%；無效：各癥狀均無明顯改善，皮損減退＜50%；惡化：癥狀加重，皮損面積增加。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較對照組59 例患者中，男性26例，女性33例；年齡19～57歲，平均年齡（41.56 ± 9.47）歲；病程2～17 d，平均病程（13.47±4.15）d。聯(lián)用組72 例患者中，男性32例，女性40例；年齡20～55歲，平均年齡（40.93 ±9.85）歲；病程3～20 d，平均病程（13.12±3.97）d。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表1和表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的瘙癢、皮損、滲液等主癥積分和口渴、大便干、小便短赤等次癥積分及舌脈象積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的各項主癥積分、次癥積分及舌脈象積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且聯(lián)用組對瘙癢、皮損主癥積分和各項次癥積分及舌脈象積分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組濕熱下注型肛周濕疹患者治療前后中醫(yī)證候主癥積分比較Table 1 Comparison of the primary TCM symptom scores between the two groups of patients with perianal eczema of damp-heat downward attacking type before and after treatment[M（P25，P75），分]

表2 2組濕熱下注型肛周濕疹患者治療前后中醫(yī)證候次癥積分、舌脈象積分比較Table 2 Comparison of secondary TCM symptom scores between the two groups of patients with perianal eczema of damp-heat downward attacking type before and after treatment[M（P25，P75），分]

2.3 2組患者臨床療效比較表3結(jié)果顯示：治療14 d后，聯(lián)用組的總有效率為97.22%（70/72），對照組為86.44%（51/59）；組間比較，聯(lián)用組的總體療效（秩和檢驗）和總有效率（χ2檢驗）均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組濕熱下注型肛周濕疹患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with perianal eczema of damp-heat downward attacking type [例（%）]

2.4 2 組患者治療前后DLQI 評分比較表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的DLQI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的DLQI 評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且聯(lián)用組對DLQI評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組濕熱下注型肛周濕疹患者治療前后皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分比較Table 4 Comparison of Dermatology Quality of Life Index（DLQI）scores between the two groups of patients with perianal eczema of damp-heat downward attacking type before and after treatment（，分）

表4 2組濕熱下注型肛周濕疹患者治療前后皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分比較Table 4 Comparison of Dermatology Quality of Life Index（DLQI）scores between the two groups of patients with perianal eczema of damp-heat downward attacking type before and after treatment（，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

2.5 2 組患者治療前后濕疹嚴(yán)重程度評分比較表5 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的皮損嚴(yán)重程度評分和瘙癢程度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的皮損嚴(yán)重程度評分和瘙癢程度評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且聯(lián)用組對皮損嚴(yán)重程度評分和瘙癢程度評分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2組濕熱下注型肛周濕疹患者治療前后濕疹嚴(yán)重程度評分比較Table 5 Comparison of eczema severity scores between the two groups of patients with perianal eczema of damp-heat downward attacking type before and after treatment（，分）

表5 2組濕熱下注型肛周濕疹患者治療前后濕疹嚴(yán)重程度評分比較Table 5 Comparison of eczema severity scores between the two groups of patients with perianal eczema of damp-heat downward attacking type before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

2.6 2組患者治療前后血清炎癥因子水平比較表6結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的血清IL-4、IL-10、IFN-γ 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的血清IL-4、IL-10 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），血清IFN-γ 水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），且聯(lián)用組對血清IL-4、IL-10 水平的降低作用及對血清IFN-γ 水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表6 2組濕熱下注型肛周濕疹患者治療前后血清炎癥因子水平比較Table 6 Comparison of serum levels of inflammatory factors between the two groups of patients with perianal eczema of damp-heat downward attacking type before and after treatment[，（pg·mL-1）]

表6 2組濕熱下注型肛周濕疹患者治療前后血清炎癥因子水平比較Table 6 Comparison of serum levels of inflammatory factors between the two groups of patients with perianal eczema of damp-heat downward attacking type before and after treatment[，（pg·mL-1）]

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

2.7 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較表7 結(jié)果顯示：治療期間，2 組患者的不良反應(yīng)均較輕，聯(lián)用組1 例皮膚輕度發(fā)紅、1 例輕度惡心，均可自行緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.78%（2/72）；對照組1 例皮膚發(fā)紅、1 例皮膚刺痛，1 例發(fā)生輕度瘙癢，均可自行緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.08%（3/59）；2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表7 2組濕熱下注型肛周濕疹患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 7 Comparison of the incidence of adverse reaction between the two groups of patients with perianal eczema of damp-heat downward attacking type [例（%）]

2.8 2組患者復(fù)發(fā)率比較表8結(jié)果顯示：隨訪期間，聯(lián)用組的痊愈患者復(fù)發(fā)率為3.13%（1/32），明顯低于對照組的28.57%（4/14），組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表8 2組濕熱下注型肛周濕疹患者復(fù)發(fā)率比較Table 8 Comparison of recurrence rate between the two groups of patients with perianal eczema of damp-heat downward attacking type [例（%）]

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，肛周濕疹由風(fēng)濕熱邪引發(fā)。濕熱下注型患者多由于肺脾腎功能失調(diào)，運化之力不足，且飲食不當(dāng)導(dǎo)致濕熱積聚而下注于肛門[10]。肛周濕疹治療方式多以患處局部外涂藥膏、濕敷為主，但從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，使用內(nèi)服藥物調(diào)理機體也有助于病情改善，因此，本研究使用三仁湯內(nèi)服聯(lián)合金黃膏外敷治療。

金黃膏源于《醫(yī)宗金鑒》的金黃散，可消腫止痛，清熱解毒，臨床常用于治療各類濕熱導(dǎo)致的炎癥以及軟組織損傷[12]。因此，根據(jù)濕疹患者的病機特點，將金黃膏用于濕疹患者患處外敷，可減輕熱毒和不適癥狀。方中的君藥大黃、黃柏均為經(jīng)典的寒涼清熱藥物，在現(xiàn)代藥理學(xué)中還被證實有抑菌作用，多項研究中外用黃柏等清熱解毒藥治療濕疹，取得較好效果[13]；姜黃、白芷、厚樸等可通絡(luò)排膿，相互配合對濕疹有顯著療效。三仁湯最早見于《溫病條辨》，可改善多種濕邪所致疾病，因其藥物相互配伍作用于整體，可使體內(nèi)濕熱之邪逐漸消除，其中君藥杏仁、白蔻仁、薏苡仁對應(yīng)機體三焦，可針對性調(diào)節(jié)心肺、脾胃、肝腎功能，推動氣血運行，化解濕氣，而竹葉、滑石、白通草等可輔助清熱利濕[14]。兩藥聯(lián)用，金黃膏主攻清熱，而三仁湯主攻祛濕，機制互補，加強了清熱祛濕功能，故兩藥聯(lián)用效果更佳。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，聯(lián)用組的總有效率為97.22%（70/72），對照組為86.44%（51/59）；組間比較，聯(lián)用組的總體療效和總有效率均明顯優(yōu)于對照組，且聯(lián)用組對各項中醫(yī)證候積分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。表明三仁湯內(nèi)服聯(lián)合金黃膏外敷治療濕熱下注型肛周濕疹的療效明顯優(yōu)于單純金黃膏外敷治療。

肛周濕疹常常伴隨持續(xù)反復(fù)的皮膚刺激，患者有強烈刺痛感和瘙癢感，對工作、生活和睡眠等都造成嚴(yán)重影響，從而降低了患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，治療后，2 組患者的皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且聯(lián)用組對DLQI評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。表明三仁湯內(nèi)服聯(lián)合金黃膏外敷治療濕熱下注型肛周濕疹，在提高患者生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于單純金黃膏外敷治療。

炎癥因子的失衡在多種免疫疾病的發(fā)展中扮演重要角色。白細(xì)胞介素4（IL-4）可促進免疫球蛋白E（LgE）抗體的產(chǎn)生，激活細(xì)胞釋放炎癥遞質(zhì)；白細(xì)胞介素10（IL-10）也可調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，抑制免疫活性因子的產(chǎn)生，在炎癥反應(yīng)人群中表達水平較高；干擾素γ（IFN-γ）可抑制LgE 抗體產(chǎn)生，從而減輕炎癥反應(yīng)，在皮炎嚴(yán)重人群中IFN-γ的表達受到抑制[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2 組患者的血清IL-4、IL-10 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），IFN-γ 水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），且聯(lián)用組對血清IL-4、IL-10 水平的降低作用及對血清IFN-γ 水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。其原因可能為金黃膏的主要成分大黃素可參與抗菌、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)以及下調(diào)多種炎癥因子水平[17]；小檗堿可參與免疫抑制作用，調(diào)節(jié)炎癥因子平衡，減少炎癥細(xì)胞浸潤，改善組織破壞情況[18]。而聯(lián)用組中三仁湯的主藥杏仁含有多種活性成分，有助于免疫損傷恢復(fù)，抵抗組織纖維化[19]。薏苡仁可降低血管通透性以減輕炎性滲液，抑制促炎過程活性酶的活性而降低炎性反應(yīng)[20]。王彥芳等[21]的實驗研究顯示，薏苡仁中多糖組分可顯著降低IL-4等炎性因子水平，提高IFN-γ濃度，從而促進機體免疫因子平衡，恢復(fù)正常代謝。而李嘉麗等[22]的研究結(jié)果顯示，白蔻仁的主要成分丁香酚可抑制細(xì)胞炎癥因子表達，降低組織損傷，并減輕應(yīng)激反應(yīng)。因此，本研究聯(lián)用組加用三仁湯內(nèi)服可顯著增加對炎癥因子的調(diào)節(jié)作用，從而有效減輕炎癥反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，治療期間，聯(lián)用組的不良反應(yīng)發(fā)生率為2.78%（2/72），對照組為5.08%（3/59），組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；且2 組患者的不良反應(yīng)均較輕，無需治療可自行恢復(fù)，證明三仁湯內(nèi)服聯(lián)用金黃膏外敷具有較高的安全性。此外，本研究結(jié)果還顯示，相較于對照組，聯(lián)用組患者的肛門濕疹復(fù)發(fā)率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這可能因為金黃膏直接作用于患處，但未從根源上徹底消除病因，患者表面癥狀消失但體內(nèi)依舊存在濕熱之邪，隨時間推移而積聚，遇到合適誘因則會再次復(fù)發(fā)，而三仁湯內(nèi)服可以幫助機體氣機運轉(zhuǎn)，化解內(nèi)在的濕熱之邪，調(diào)理患者體質(zhì)，從而有助于徹底清除患者體內(nèi)的濕熱邪毒。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)三仁湯內(nèi)服聯(lián)合金黃膏外敷治療濕熱下注型肛周濕疹療效確切，可有效改善濕熱癥狀，降低濕疹嚴(yán)重程度，減輕炎癥反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)較少，復(fù)發(fā)率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。