任素華，楊春旭，魏曉

（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院/新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453000）

腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）是腦卒中患者較為常見的一種并發(fā)癥，以心境抑郁為典型特征，對患者的身心健康造成了嚴重的不良影響，同時，延長了機體恢復(fù)時間，給社會及家庭均帶來了沉重的負擔[1]。據(jù)調(diào)查顯示，目前，我國PSD 發(fā)生率高達32.2%[2]。有臨床研究表明，腦卒中患者在患病后由于腎上腺素能、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）能等神經(jīng)元受損，血清多巴胺（dopamine，DA）等神經(jīng)遞質(zhì)水平降低，從而出現(xiàn)抑郁癥狀[3]。鹽酸氟西汀是臨床常用的抗抑郁藥物，雖然其對PSD 患者的抑郁癥狀具有一定的緩解作用，但整體療效欠佳，并且長期服用容易增加藥物毒副反應(yīng)的發(fā)生率，對患者自主神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均造成不良的影響。PSD 屬于中醫(yī)學(xué)“郁病”的范疇，中醫(yī)在治療該病方面具有悠久的歷史和豐富的臨床經(jīng)驗。中醫(yī)認為，PSD的發(fā)生與肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀等有關(guān)，治療遵循“活血行氣、疏肝解郁”的原則[4]。有學(xué)者提出，中醫(yī)針刺在調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放、興奮下丘腦方面效果顯著，可有效緩解抑郁癥狀[5]。本研究采用解郁活血湯聯(lián)合針刺治療肝郁血瘀型PSD，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020 年1 月至2022 年1 月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院病房及門診收治的80 例明確診斷為肝郁血瘀型PSD的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準》[6]中有關(guān)PSD 的診斷標準擬定。存在持久情緒抑郁癥狀，同時，伴有焦慮、軀體不適、睡眠障礙等癥狀。漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分≥20分。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中有關(guān)肝郁血瘀型郁病的診斷標準擬定。主癥：神情抑郁、思維遲緩、興趣索然、神疲乏力、心情煩躁、健忘、失眠、食欲降低、性欲減退。次癥：面色晦暗、胸肋脹痛、頭痛、大便秘結(jié)，有發(fā)熱或發(fā)冷感。舌紫暗，有瘀斑、瘀點，脈澀或弦。舌脈、神情抑郁必備，其余次癥、主癥≥3項。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡≥18 周歲，性別不限；③首次發(fā)生腦卒中，且卒中前無抑郁癥等精神障礙病史；④生命體征平穩(wěn)，處于卒中康復(fù)期，無嚴重智能損害，無失語；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有嚴重自殺傾向的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③針刺部位皮膚破潰、感染或不完整的患者；④對本研究涉及藥物過敏的患者；⑤由于神經(jīng)衰弱、精神分裂癥等因素引發(fā)抑郁癥的患者；⑥存在酒精、藥物依賴史、濫用史的患者；⑦合并有心力衰竭、心肌梗死等疾病的患者；⑧同期參與其他研究的患者；⑨合并有惡性腫瘤、家族遺傳性精神障礙疾病、顱腦損傷等疾病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予西醫(yī)常規(guī)治療。鹽酸氟西?。▏帨首諮20 120001；規(guī)格：20 mg；生產(chǎn)廠家：Patheon France），口服，每日1次，每次20 mg，連續(xù)服藥6周。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予解郁活血湯聯(lián)合針刺百會、印堂穴治療。（1）解郁活血湯組成：枳實10 g、刺五加30 g、丹參24 g、香附12 g、白芍24 g、柴胡10 g、當歸15 g。失眠者：加琥珀粉3 g、酸棗仁30 g；痰濕者：加半夏9 g、青皮10 g、石菖蒲10 g；熱盛者：加梔子10 g、牡丹皮10 g、黃芩10 g。每日1劑，水煎服，分2 次服用，連續(xù)服藥6 周。（2）針刺百會、印堂穴具體操作方法如下：患者取坐位，穴位選取百會、印堂，穴位局部給予常規(guī)消毒，采用樂灸牌一次性使用無菌針灸針（合肥市博瑞康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）以捻轉(zhuǎn)法針刺，針刺深度在13 mm，針刺印堂穴時，需要捏起局部皮膚，得氣后留針20 min。每日1次，連續(xù)針刺6 d后休息1 d，共治療6周。

1.6 觀察指標

1.6.1 抑郁程度評估

分別于治療前及治療2、4、6周后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分來評定2 組患者抑郁的程度。HAMD 評分＜8分，沒有抑郁；8 分≤HAMD評分＜20分，可能抑郁；20 分≤HAMD 評分＜35分，輕或中度抑郁；HAMD 評分≥35分，嚴重抑郁。評分越高，代表抑郁程度越重[8]。

1.6.2 神經(jīng)功能評估

采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分評定2 組患者治療前及治療2、4、6 周后神經(jīng)功能的變化情況。該量表包括忽視、構(gòu)音障礙、語言等，滿分是42分。神經(jīng)功能越好，最終計分越低[9]。

1.6.3 生活能力評估

采用日常生活活動能力量表（Activities of Daily Living，ADL）評分評定2 組患者治療前及治療2、4、6 周后日常生活能力的變化情況。該量表包括洗漱、穿衣、進食等，滿分是100分。日常生活能力越強，最終分值越高[10]。

1.6.4 中醫(yī)證候積分

分別于治療前及治療2、4、6 周后評定2 組患者中醫(yī)證候積分的變化情況。中醫(yī)證候包括神情抑郁、思維遲緩、脅肋脹痛等癥狀。其中，無癥狀計為0分，輕度計為2分，中度計為4分，重度計為6分。分值越高，代表患者的病情越嚴重。

1.6.5 實驗室指標

2 組患者分別于治療前及治療2、4、6 周后空腹抽取5 mL 靜脈血，離心10 min（離心速率2 500 r/min，離心半徑8 cm）。將上層清液分離后置于-80 ℃環(huán)境，以酶聯(lián)免疫吸附法（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清5-羥色胺（5-HT）水平，以高效液相色譜法檢測去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）含量，以熒光分光光度法檢測多巴胺（DA）含量。試劑盒均由上海鈺博生物科技有限公司提供，一切操作謹遵實驗室、試劑相關(guān)標準完成。

1.7 療效判定標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]根據(jù)HAMD評分進行判定。HAMD 減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：75% ≤HAMD 減分率≤100%；顯效：50%≤HAMD 減分率＜75%；有效：25%≤HAMD 減分率＜50%；無效：HAMD 減分率＜25%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 安全性評價

觀察2 組患者治療期間的不良反應(yīng)，如：皮疹、頭暈、腹脹、惡心等的發(fā)生情況，并計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Z檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

表1 結(jié)果顯示：2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組腦卒中后抑郁癥（PSD）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression （）

表1 2組腦卒中后抑郁癥（PSD）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression （）

2.2 2組患者臨床療效比較

表2 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為95.00%（38/40），對照組為67.50%（27/40）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組腦卒中后抑郁癥（PSD）患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression [例（%）]

2.3 2組患者治療前后HAMD、NIHSS、ADL評分比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者HAMD、NIHSS、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2、4、6 周后，2 組患者的HAMD、NIHSS、ADL 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善HAMD、NIHSS、ADL 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組腦卒中后抑郁癥（PSD）患者治療前后HAMD、NIHSS、ADL評分比較Table 3 Comparison of HAMD score，NIHSS score and ADL score between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression before and after treatment（，分）

表3 2組腦卒中后抑郁癥（PSD）患者治療前后HAMD、NIHSS、ADL評分比較Table 3 Comparison of HAMD score，NIHSS score and ADL score between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候各項積分比較

表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者中醫(yī)證候各項積分包括神情抑郁、思維遲緩、脅肋脹痛比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2、4、6 周后，2 組患者的神情抑郁、思維遲緩、脅肋脹痛均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善神情抑郁、思維遲緩、脅肋脹痛方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組腦卒中后抑郁癥（PSD）患者治療前后中醫(yī)證候各項積分比較Table 4 Comparison of each score of TCM syndrome scores between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

2.5 2組患者治療前后5-HT、NE、DA水平比較

表5 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者5-HT、NE、DA 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2、4、6周后，2組患者的5-HT、NE、DA 水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善5-HT、NE、DA 水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組腦卒中后抑郁癥（PSD）患者治療前后5-HT、NE、DA水平比較Table 5 Comparison of 5-HT，NE and DA levels between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression before and after treatment （）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

2.6 2組患者的不良反應(yīng)情況比較

表6 結(jié)果顯示：觀察組中有1 例患者出現(xiàn)皮疹，1 例患者出現(xiàn)腹脹，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%（2/40）；對照組患者中出現(xiàn)皮疹、頭暈、腹脹、惡心各1例，對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%（4/40）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率稍低于對照組，但2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 2組腦卒中后抑郁癥（PSD）患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較Table 6 Comparison of the total incidence of adverse reactions between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression [例（%）]

3 討論

腦卒中后抑郁癥（PSD）具有病程長、發(fā)病率高、預(yù)后差等特征，常表現(xiàn)為一系列軀體癥狀、抑郁癥狀，導(dǎo)致運動、感覺功能缺損，抑郁癥狀嚴重的情況，還會喪失生活、勞動能力，甚至出現(xiàn)傷人、自傷等惡性行為，直接影響患者神經(jīng)功能、生活能力恢復(fù)[11-12]。PSD 現(xiàn)已成為嚴重危害腦卒中患者生命安全、身心健康的并發(fā)癥之一[13]。西醫(yī)治療PSD 多采用三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-HT再攝取抑制劑等，以上藥物雖然對抑郁癥狀具有一定的改善作用，但整體療效一般，并且停藥后容易復(fù)發(fā)，存在一定的局限性[14]。而中醫(yī)治療PSD是從根本入手，標本兼治，具有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)認為，腦卒中患者由于痰火阻竅，導(dǎo)致氣血不通、血滯脈絡(luò)，血難歸經(jīng)，神明受擾，心神失調(diào)，治療可從“活血化瘀、疏肝理氣”著手[15]。

《臨證指南醫(yī)案》中提出“肝為風肝，因精血衰耗……痰火阻竅，故而神明不清”。中醫(yī)認為，PSD的病變部位主要在腦，但與肝臟功能失調(diào)、氣血瘀滯有關(guān)。《丹溪心法》中提到“一有怫郁，諸病生焉，氣血沖和，萬病不生”，進一步說明了氣血正常運行在維持機體健康方面的重要性。肝喜條達、惡抑郁，全身氣血運行、氣體升降出入均依賴于肝，肝失疏泄，則血瘀氣滯、血液運行不暢，血瘀內(nèi)阻，又會反作用于氣血，影響氣血運行，因此，郁病多以“肝郁血瘀”最為常見。本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率為95.00%（38/40），對照組為67.50%（27/40）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療2、4、6周后，2組患者的HAMD評分、NIHSS評分、ADL 評分及中醫(yī)證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善HAMD 評分、NIHSS 評分、ADL評分及中醫(yī)證候積分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究采用的解郁活血湯是在柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。方藥中柴胡是君藥，具有疏肝解郁作用。當歸、刺五加、丹參、香附是臣藥，其中：丹參“補新血、破宿血”，還具有清熱除煩的作用，當歸具有養(yǎng)血柔肝、補血活血作用，丹參與當歸聯(lián)合，可增強補血活血的功效，同時，避免疏肝太過而又損傷肝臟；香附具有疏肝解郁、寬中理氣之功效，可解六郁，通利三焦；刺五加具有補氣安神、益氣健脾的作用。枳實與白芍是佐藥，其中，枳實具有化痰消痞、破氣消積的作用，白芍具有平肝潛陽、養(yǎng)血斂陰作用，與當歸聯(lián)合，可增強養(yǎng)肝補血作用。炙甘草為使藥，具有調(diào)和諸藥的作用，諸藥配伍，可發(fā)揮“活血化瘀、疏肝解郁”作用，促進抑郁、神疲、乏力等癥狀消退。針刺是一項傳統(tǒng)、重要的中醫(yī)治療技術(shù)，針刺百會、印堂穴具有調(diào)節(jié)精神情志、調(diào)元神以達明、通督醒神、平衡陰陽、暢達氣血、開竅醒腦、平肝熄風、補髓填精、安神定志、養(yǎng)血益氣之功效，從而改善患者的抑郁癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療2、4、6 周后，2 組患者的5-HT、NE、DA 水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善5-HT、NE、DA 水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究[16]表明，5-HT 受體功能受限與神經(jīng)功能缺失以及PSD的發(fā)生聯(lián)系密切。NE 主要由腦內(nèi)腎上腺素神經(jīng)末梢、交感節(jié)后神經(jīng)元合成、釋放，血清NE 水平降低，會降低交感神經(jīng)興奮性，從而出現(xiàn)情緒低落、抑郁等癥狀[17]。DA 神經(jīng)元以及通路在維持神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)、情感活動方面具有重要意義，DA 分泌失調(diào)，會引發(fā)思維遲緩、興趣降低、抑郁失眠等癥狀[18]。因此，如何上調(diào)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE、DA 釋放，在PSD 治療中具有關(guān)鍵性作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，解郁活血湯中的柴胡含有多糖、α-菠菜甾醇、皂苷等成分，可以提高mRNA以及磷酸化微管相關(guān)蛋白2（phosphorylated microtubule-associated protein-2，pMAP-2）表達，促進神經(jīng)調(diào)節(jié)，上調(diào)5-HT 等神經(jīng)因子，從而發(fā)揮抗抑郁效果，具有多靶點、多成分抗焦慮的作用[19]。刺五加具有抗氧化、清除氧自由基、修復(fù)受損神經(jīng)元作用，抑制前膜神經(jīng)遞質(zhì)再攝取，從而提高NE、DA等神經(jīng)遞質(zhì)水平，發(fā)揮抗抑郁效果；另外，刺五加的提取物對DA 神經(jīng)元功能具有保護作用，可加快神經(jīng)遞質(zhì)合成速度，并增強機體免疫功能。甘草對腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)具有調(diào)節(jié)作用，可發(fā)揮清除自由基、抗抑郁功效。香附中的揮發(fā)油，可通過調(diào)節(jié)中樞膽堿能系統(tǒng)，提高血清5-HT 水平，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗抑郁的作用。當歸水提取物對神經(jīng)遞質(zhì)釋放也具有調(diào)節(jié)作用。中醫(yī)從經(jīng)絡(luò)辨證的角度出發(fā)，認為PSD 的病變部位主要在腦，為與腦有關(guān)系的疾病，在治療時多從督脈入手。印堂以及百會均屬于督脈，在調(diào)節(jié)人體情志方面尤為突出，因此，針刺百會、印堂穴，可通過解除環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine phosphate，cAMP）抑制狀態(tài)，將cAMP/蛋白激酶A（protein kinase A，PKA）/反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（reaction element binding protein，CREB）通路中的PKA、cAMP 激活，發(fā)揮抗抑郁作用，調(diào)節(jié)NE、DA等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，維持機體正常生理功能。解郁活血湯聯(lián)合針刺百會、印堂穴，內(nèi)服與外治法相結(jié)合，優(yōu)勢互補，可增強抗抑郁效果，更有效地調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放。在茹易等[20]研究中，接受帕羅西汀治療的對照組治療后血清5-TH 水平低于接受帕羅西汀聯(lián)合解郁安神通絡(luò)法治療的觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與本研究結(jié)果接近，證實了活血解郁法在調(diào)節(jié)PSD患者血清5-HT 方面效果顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，活血化瘀類湯藥具有擴張血管、改善血液流變學(xué)、改善缺血再灌注損傷、增加腦部血流量、促進炎癥介質(zhì)吸收、改善受損腦神經(jīng)元功能、提高生活能力等作用[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%（2/40），對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%（4/40），2 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明，在西藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥湯劑、針刺治療，并不會增加不良反應(yīng)，整體而言，安全性較高，治療期間所出現(xiàn)的皮疹、頭暈、腹脹、惡心等不良反應(yīng)，停藥后可自行消退，無需特殊處理。

綜上所述，PSD患者采用解郁活血湯聯(lián)合針刺百會、印堂穴治療，可有效改善患者神情抑郁、思維遲緩、脅肋脹痛等癥狀，減輕神經(jīng)功能受損程度，提高自理能力，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌與釋放，并且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，具有良好的參考、推廣以及借鑒價值。本研究存在幾點不足，例如樣本病例數(shù)較小，針刺方面單純選用了百會、印堂穴，病例選取以研究時限較多，單憑針刺百會、印堂穴不能治療所有癥狀，因此，對結(jié)果的代表性、一般性、普遍性有所影響，故仍舊需要臨床擴大樣本病例數(shù)、根據(jù)患者證型增加配穴、延長病例選取以及研究時限，為評估解郁活血湯聯(lián)合針刺百會、印堂穴在PSD 治療中對神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)提供更多參考依據(jù)。