陳麗芳，梁宏宇，羅曉君，徐槐敏，李雪嬌，鄧歡，劉文甜

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發(fā)生了粥樣硬化，從而引起管腔狹窄、甚至閉塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧或者壞死的心臟疾病，簡稱冠心?。╟oronary heart disease，CHD）。CHD是動脈粥樣硬化導(dǎo)致的所有器官病變中最常見的類型，嚴(yán)重地危害著人類的生命健康。近年來，隨著人口老齡化的發(fā)展、城市化進(jìn)程的加快以及不良生活方式的流行，CHD 發(fā)病率逐年升高；而醫(yī)療水平的進(jìn)步及發(fā)病年齡的年輕化又使CHD 帶病生存患者數(shù)量快速增加，醫(yī)療負(fù)擔(dān)持續(xù)加劇，如何改善CHD 患者的預(yù)后已成為我國醫(yī)療界所面臨的重大挑戰(zhàn)[1]。大量臨床研究表明，中醫(yī)藥辨證治療CHD 在減輕癥狀、提高生活質(zhì)量以及改善預(yù)后等方面有著顯著的優(yōu)勢[2]。但由于臨床尚無統(tǒng)一的CHD 辨證標(biāo)準(zhǔn)，CHD 的中醫(yī)辨證缺乏客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化?；诖?，本研究采用回顧性臨床研究方法，調(diào)查CHD 患者的中醫(yī)癥狀、證素分布及其與危險因素的關(guān)系，以進(jìn)一步探究CHD 的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)化，從而為中醫(yī)治療CHD 提供新的思路和方法?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2021 年1 月至2021 年12 月期間在廣東省第二中醫(yī)院心血管科住院治療的CHD患者，共216例。其中，男性118例（54.63%），女性98例（45.37%）；平均年齡（71.54±11.34）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會制定的《不穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[3]及2007 年版《中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范——證候部分》[5]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]、《胸痹心痛中醫(yī)診療指南》（2011 年）[7]的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及朱文鋒的《證素辨證學(xué)》[8]中的中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①于2021 年1 月至2021 年12 月期間在廣東省第二中醫(yī)院心血管科住院治療；②符合CHD 的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，出院的第一診斷或主要診斷為冠心病；③能夠完成中醫(yī)癥狀、體征、病史及相關(guān)檢查、檢驗(yàn)資料采集，臨床資料較完整的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有心、肺、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重病變的患者；②有造血系統(tǒng)疾病史或惡性腫瘤疾病史的患者；③因病情需要由其他科轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)至其他科進(jìn)行治療的患者；④臨床資料不完整的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 建立CHD 臨床資料數(shù)據(jù)庫 收集患者的性別、年齡、中醫(yī)證型、危險因素、臨床癥狀等相關(guān)信息，制作《CHD 患者臨床信息采集表》。利用醫(yī)院的病歷系統(tǒng)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者病歷按照《CHD 患者臨床信息采集表》錄入相關(guān)信息，并創(chuàng)建Excel 數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)先由兩名成員分別錄入，錄入完成之后，再由雙人交叉核對，如有存在不一致的地方，協(xié)商解決，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。

1.5.2 規(guī)范中醫(yī)癥狀及證候名稱 參照《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范——證候部分》[5]、《胸痹心痛中醫(yī)診療指南》[7]中的癥狀描述及辨證分型進(jìn)行規(guī)范，如“雙下肢浮腫”“水腫”統(tǒng)一為“雙下肢水腫”；“氣陰虧虛”統(tǒng)一為“氣陰兩虛”；“心痛”“胸部疼痛”統(tǒng)一為“胸痛”；“心慌”統(tǒng)一為“心悸”等。在兩名主任中醫(yī)師指導(dǎo)下完成癥狀及證候的規(guī)范。

1.5.3 證素的提取 根據(jù)《證素辨證學(xué)》[8]對患者的證型進(jìn)行病性證素以及病位證素的提取。

1.5.4 相關(guān)性分析 將統(tǒng)計的中醫(yī)證素與危險因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，以分析不同證素與年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病以及血脂異常等危險因素的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，中醫(yī)癥狀、舌象、苔象、脈象及病位、病性證素分布采用描述性分析；采用多因素Logistic 回歸分析進(jìn)行相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀、舌象、苔象、脈象分布情況216 例CHD 患者的前5 位癥狀、舌象、苔象、脈象分布情況見表1。常見癥狀頻率由高到低依次為胸悶187 例（86.57%）、胸痛89 例（41.20%）、心悸65 例（30.09%）、氣促56 例（25.93%）、頭暈29 例（13.43%）；舌象出現(xiàn)頻率由高到低依次為舌淡暗103 例（49.54%）、舌暗紅48 例（22.22%）、舌淡紅24 例（11.11%）、舌紅19 例（8.80%）、舌淡12 例（5.60%）；苔象出現(xiàn)頻率由高到低依次為苔膩130 例（60.19%）、苔白108 例（50.00%）、苔薄白51 例（23.61%）、苔黃33 例（15.28%）、苔厚15 例（6.94%）；脈象出現(xiàn)頻率由高到低依次為脈弦113 例（52.31%）、脈細(xì)91 例（42.13%）、脈滑81 例（37.50%）、脈 沉20 例（23.15%）、脈 緩8 例（3.70%）。

2.2 證素分布情況

2.2.1 病位證素分布情況 216 例CHD 患者的病位證素出現(xiàn)頻次由高到低依次為心214 例（99.09%）、肺139 例（64.35%）、脾104 例（48.14%）、肝66 例（30.56%）、腎61 例（28.24%）。結(jié)果見表2。

2.2.2 病性證素分布情況 216 例CHD 患者共獲得8個病性證素，其出現(xiàn)頻次由高到低依次為血瘀206 例（95.37%）、氣虛163 例（75.46%）、痰141 例（65.27%）、陰虛53 例（24.54%）、陽 虛38 例（17.59%）、水飲13 例（6.01%）、熱9 例（4.17%）、氣滯3例（1.39%）。結(jié)果見表3。

表3 216例冠心病（CHD）患者的病性證素分布情況Table 3 Distribution of diseases-nature syndrome elements in 216 patients with coronary heart disease（CHD）

2.3 不同病性證素的性別、年齡分布情況將216例CHD患者根據(jù)統(tǒng)計的病性證素進(jìn)行性別、年齡段分析，結(jié)果顯示：性別方面，總體上男性多于女性，其中，血瘀、氣虛、痰、熱、氣滯等證素男性多于女性，陰虛、陽虛、水飲等證素女性多于男性；年齡方面，主要集中于50 歲以上的中老年人，其中，小于50歲8例（3.70%），51～60歲30 例（13.89%），61～70 歲58 例（26.85%），71～80 歲65 例（30.09%），大于80 歲55 例（25.46%）；血瘀、氣虛、痰等證素多見于61～70 歲及71～80 歲年齡段，陰虛、陽虛、水飲、氣滯等證素多見于71～80 歲及大于80 歲年齡段，熱證素各年齡段均可見。結(jié)果見表4。

表4 216例冠心病（CHD）患者不同病性證素的性別、年齡分布情況Table 4 The distribution of the gender and age in 216 patients with coronary heart disease（CHD）with different diseases-nature syndrome elements [例（%）]

2.4 中醫(yī)證素與危險因素相關(guān)性的Logistic 回歸分析將統(tǒng)計的中醫(yī)證素與年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病以及血脂異常等危險因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，根據(jù)P值及比值比（OR）值可知，相關(guān)中醫(yī)證素與危險因素均呈正相關(guān)。表5結(jié)果顯示：在CHD 患者中，吸煙是氣滯[OR=2.074，95%CI（1.051-4.093）]、血 瘀[OR=1.980，95%CI（1.050-2.451）]的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），影響程度氣滯＞血瘀，說明吸煙越頻繁越容易導(dǎo)致氣滯、血瘀的發(fā)生；血脂異常是痰[OR=4.199，95%CI（1.457-12.101）]的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），說明與無血脂異常相比，患有血脂異常者痰的相對危險度增加4.199倍；高血壓是氣虛[OR=4.533，95%CI（1.071-19.188）]、陽 虛[OR=8.257，95%CI（2.020-33.785）]的獨(dú)立危險因素（P＜0.05 或P＜0.01），影響程度陽虛＞氣虛，說明與無高血壓相比，患有高血壓者更容易出現(xiàn)氣虛、陽虛；糖尿病是血瘀[OR=5.840，95%CI（2.134-15.983）]、氣虛[OR=2.259，95%CI（1.622-3.145）]、陰虛[OR=2.998，95%CI（1.176-7.639）]的獨(dú)立危險因素（P＜0.05或P＜0.01），影響程度血瘀＞陰虛＞氣虛，說明與無糖尿病相比，患有糖尿病者更容易出現(xiàn)血瘀、氣虛、陰虛；性別是血瘀[OR=2.152，95%CI（1.139-4.082）]的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），說明與女性相比，男性血瘀的相對危險度增加2.152倍。

表5 冠心病（CHD）患者不同中醫(yī)證素與危險因素相關(guān)性的多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 5 Results of multivariate logistic regression analysis of the correlation between different TCM syndrome elements and risk factors in patients with coronary heart disease（CHD）

3 討論

根據(jù)《中國心血管病健康和疾病報告2021》顯示，我國心血管病患病人數(shù)已經(jīng)高達(dá)3.3億，其中冠心病（CHD）患者占1 139 萬[9]。CHD 屬于中醫(yī)“胸痹心痛”“真心痛”的范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)有相關(guān)論述，如《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛”；而《金匱要略》描述該病發(fā)作時為“喘息咳唾，胸背痛，短氣”。本研究結(jié)果顯示，216例CHD患者的常見癥狀頻率由高到低依次為胸悶187 例（86.57%）、胸痛89 例（41.20%）、心悸65 例（30.09%）、氣促56 例（25.93%）等。這是由于CHD 患者心病日久，年老體衰，五臟氣血陰陽失調(diào)，瘀阻心脈，故多出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、氣促等癥狀。另外，本研究結(jié)果顯示，大部分CHD 患者年齡大于50歲，與現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[10]基本一致。

本研究結(jié)果顯示，CHD 的病位證素主要在心（99.09%），涉及五臟，與肺關(guān)系密切。心主血脈，心之陽氣虛，血液失于推動，血行瘀滯而發(fā)為胸痹。鄧鐵濤教授認(rèn)為，心氣虛貫穿于冠心病發(fā)生、發(fā)展的始終[11]。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)脈歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！狈沃饕簧碇畾?，氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀阻心脈，則使心脈痹阻不通而致胸痹心痛。清代醫(yī)家汪昂的《醫(yī)方集解》中有云：“脾虛不能健運(yùn)，則生痰飲……在肺為咳，在胃為嘔，在頭則眩，在心則悸。”脾胃為氣血生化之源，胃主受納，脾主運(yùn)化，脾升胃降，納化正常，則氣血充足，血脈盈盛，五臟安和；若脾胃虛弱，升降反作，則氣血乏源，血脈失養(yǎng)，營運(yùn)澀滯而致胸痹心痛。清代醫(yī)家唐容川的《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢。”若情志違和，疏泄失常，或肝陰不足，肝陽亢盛，則筋脈攣急，心脈失養(yǎng)，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛而發(fā)為胸痹心痛。元代醫(yī)家朱丹溪的《格致余論》曰：“人之有生，心為火，居上；腎為水，居下。水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。”心之陰陽與腎陰、腎陽相互制約，若年老腎衰或久病重病及腎，致腎陰不足，心失濡養(yǎng)，則血脈枯澀、瘀滯而致胸痹心痛；或腎陽衰微，蒸騰無力，則心陽不振，心脈鼓動無力，亦可致血脈瘀滯而發(fā)為胸痹心痛。故胸痹心痛非獨(dú)心也，與五臟相關(guān)[12]。

本研究的CHD 病性證素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，虛性證素以氣虛（75.46%）、陰虛（24.54%）、陽虛（17.59%）為主，實(shí)性證素多為血瘀（95.37%）、痰（65.27%）。這與既往對CHD 證候分布的相關(guān)研究結(jié)果相似，如王傳池等[13]通過對文獻(xiàn)中21 361 例CHD 患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CHD 的中醫(yī)證素主要為血瘀、氣虛、痰濕（濁）、陰虛等。中醫(yī)學(xué)對CHD的病因病機(jī)有較多研究與記載，歷代醫(yī)家大多認(rèn)為其以陽虛寒凝為主，同時對痰濁、瘀血、外邪等也均有論述。如《素問·藏氣法時論》指出：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！睆堉倬霸凇督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》提出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！睂⒐谛牟〉牟∫虿C(jī)高度概括為“陽微陰弦”。而《血證論·臟腑病機(jī)論》中有“火結(jié)則為結(jié)胸，為痞，為火痛，火不宣發(fā)則為胸痹”的論述，認(rèn)為胸痹心痛中有部分患者屬熱證?，F(xiàn)代中醫(yī)對冠心病的相關(guān)研究基本沿用了古代心痛病的病因病機(jī)理論，但也有所闡發(fā)。如翁維良教授將氣虛、氣滯、血瘀作為冠心病心絞痛的基本病機(jī)[14]；張靜生認(rèn)為，氣陰兩傷為冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)，痰氣交阻為其致病因素[15]。本病雖然病因繁雜，然總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，必先有心、肝、脾、肺、腎五臟功能失調(diào)，氣血陰陽虧損，繼則出現(xiàn)血瘀、痰濁、氣滯等標(biāo)實(shí)痹阻血脈，致血脈不通而發(fā)為胸痹心痛。

本研究結(jié)果顯示，吸煙更容易出現(xiàn)氣滯、血瘀，性別與血瘀呈正相關(guān)。明代張介賓的《本草正》對煙草有詳細(xì)的記載：“此物性屬純陽，善行善散，惟陰滯者用之”。煙草產(chǎn)生的煙霧為陽邪，易灼血成瘀。男性是吸煙的基本人群，多為陽盛之軀體，煙霧為火熱濁邪，兩陽熏灼血脈。脈為血府，為心所主，百脈朝肺。煙霧之火熱濁毒自肺而入，由氣及血，進(jìn)而傷肺氣、灼血脈，凝痰成瘀，終致痰濁瘀血痹阻血脈而發(fā)生以粥樣硬化為基本病理改變的動脈血管病變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也已經(jīng)證明，吸煙可以通過誘導(dǎo)血管內(nèi)皮舒縮障礙和微循環(huán)障礙、擾亂脂質(zhì)代謝、誘發(fā)局部和全身炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)血液凝固性和活化血小板等多重機(jī)制影響冠心病的發(fā)生發(fā)展[16-17]。而內(nèi)皮功能障礙是血瘀證的重要表現(xiàn)之一，活血化瘀治療可明顯改善血瘀證的異常內(nèi)皮功能情況[18]。氣為血之帥，血為氣之母。血液瘀滯，氣無所依，故氣滯。反過來，氣滯又可加重血瘀。

本研究發(fā)現(xiàn)，在CHD 患者中，血脂異常與痰呈正相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為高脂血癥屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以痰濁內(nèi)阻為標(biāo)，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)為本?！峨s病源流犀燭》云：“痰飲積于心包，其自病心”。脾氣虛弱，肝失疏泄，或年老腎衰，水谷精微不能輸布全身，濁陰彌漫，則痰濁內(nèi)生，痰濁脂質(zhì)不斷，則血脂增高。痰濁壅聚于內(nèi)，久之阻礙經(jīng)脈而出現(xiàn)胸痹心痛[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在CHD 患者中，高血壓與氣虛、陽虛呈正相關(guān)?！鹅`樞》指出：“老年之氣血衰，其肌肉枯”，說明人隨著年齡的增長，氣血逐漸虧虛，氣虛無力推動血行，則血液運(yùn)行遲滯，脈道阻滯不暢，從而引起脈搏漲滿，血管保持高度收縮狀態(tài)而致使血壓升高[20]。心主血脈，諸脈系于心；胸中之陽乃太陽之陽，以血脈為先。若胸陽不振，則先累及心脈，故胸痹心痛發(fā)作的病理過程多是“血凝而不流”，而陽虛溫煦推動乏力則是造成“血凝不流”的主因。陽虛則陰寒內(nèi)生，寒主收引，故可引起全身小動脈痙攣，久之出現(xiàn)玻璃樣改變，管壁纖維化，管腔逐漸狹窄，從而導(dǎo)致高血壓[21]。高血壓血漿成分的改變也符合陽虛特點(diǎn)。陽虛運(yùn)化失職，氣化功能下降，血液中飽和脂肪酸增高、甘油三酯上升、低密度脂蛋白膽固醇降低，加快動脈硬化[22]。高血壓是導(dǎo)致冠心病的重要獨(dú)立危險因素[23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在CHD 患者中，糖尿病與血瘀、氣虛、陰虛呈正相關(guān)。丁麟等[24]通過綜述相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的死亡有80%由冠心病引起。沈紹功教授通過臨床調(diào)研和觀察，打破傳統(tǒng)認(rèn)識，提出糖尿病的基本病機(jī)為“氣陰兩虛，側(cè)重氣虛”[25]。但更多的學(xué)者依舊持傳統(tǒng)觀點(diǎn)，認(rèn)為2 型糖尿?。═2DM）以陰虛證多見，治療時應(yīng)用中醫(yī)滋陰清熱法可取得較好的臨床療效[26]。龔燕冰等[27]運(yùn)用因子分析法對2 501 例T2DM 患者證候要素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)核心病性證素為陰虛，病位涉及肝、脾、腎，符合中醫(yī)學(xué)對消渴“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的病機(jī)學(xué)認(rèn)識?；加刑悄虿≈岁幪撛餆幔蛞翰蛔?，引起血液循環(huán)澀滯不暢，故陰虛血瘀并存；糖尿病日久，陰損氣耗，而致氣陰兩虛，氣虛則運(yùn)血無力，而致氣虛血瘀。血瘀貫穿糖尿病發(fā)生發(fā)展的始終，中醫(yī)所說的血瘀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血液黏度增加、血液高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙類似，而糖尿病患者的血液也具有這些特點(diǎn)[28]。

綜上所述，CHD 的病位以心為主，與五臟相關(guān)，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛、陽虛為本，以血瘀、痰為標(biāo)，提示本病在臨床上的治法應(yīng)以益氣溫陽為主，輔以活血化瘀祛痰。本研究雖然進(jìn)行了證素與危險因素的相關(guān)性分析，但由于樣本量較小，研究結(jié)果可能存在偏倚，故確切結(jié)論尚需進(jìn)一步深入研究。