紀(jì)東曉 靳英輝 任相穎 李緒輝 黃橋 胡馨 趙博 金海鷹

1河南大學(xué)淮河醫(yī)院眼科,開(kāi)封 475000;2武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心,武漢 430071;3同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院眼科,上海 200040

根據(jù)2021年IDF Diabetes Atlas(第10版)報(bào)告[1],全球有5.37億糖尿病患者,我國(guó)糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.4億。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是人體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)引起的一種眼部疾病,是糖尿病患者常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥之一[2]。糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)由于毛細(xì)血管滲漏或毛細(xì)血管閉塞造成黃斑部視網(wǎng)膜通透性增加或黃斑部缺血,如果未及時(shí)治療,會(huì)導(dǎo)致DR患者視力嚴(yán)重受損[3]。研究發(fā)現(xiàn),DME患者體內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平升高,可以誘導(dǎo)新生血管形成,增加血管通透性,損害患者視力[4]。激光可以使視網(wǎng)膜形成瘢痕,需氧量減少,刺激新生血管形成的VEGF也相應(yīng)減少。在過(guò)去的幾十年中,激光一直是治療DME的主要方法。然而,激光治療雖然可以延緩DME患者疾病的進(jìn)展,但并不能有效改善患者視力,并且傳統(tǒng)激光的短時(shí)高溫效應(yīng)還會(huì)造成永久性視網(wǎng)膜瘢痕,導(dǎo)致DME患者視覺(jué)功能受損[5-6]。2020年亞洲人群DME專(zhuān)家小組制訂的共識(shí)指南中指出,激光已不再被推薦作為DME的一線治療,抗VEGF治療已成為新的一線臨床治療方案[7]。已有納入多篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)的高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)玻璃體內(nèi)注射抗VEGF類(lèi)藥物,如雷珠單抗治療DME可以獲得良好的視覺(jué)效果[8],但抗VEGF類(lèi)藥物需要反復(fù)進(jìn)行眼內(nèi)注射,可能發(fā)生眼內(nèi)炎和視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥,且治療周期較長(zhǎng),患者依從性較差,治療負(fù)擔(dān)較重[9]。因此,臨床上需要一種注射次數(shù)更少并可有效改善和維持視力的DME替代療法。目前在臨床上主要使用抗VEGF類(lèi)藥物治療DME,是否同時(shí)使用激光輔助治療仍存在爭(zhēng)議。既往多項(xiàng)大型RCT均表明,玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合激光光凝(intravitreal ranibizumab combined with laser,IVR+Laser)治療改善DME患者的視覺(jué)情況優(yōu)于單純激光治療[10-11]。但尚無(wú)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析IVR+Laser治療DME的效果是否優(yōu)于或至少相當(dāng)于單獨(dú)IVR治療。本研究采用meta分析方法評(píng)價(jià)IVR+Laser與單獨(dú)IVR治療DME的療效和安全性,以期為DME臨床治療方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以“Diabetic Macular Edema、Anti-Vascular Endothelial Growth Factor、Anti-VEGF、Ranibizumab、Lasers、Light Coagulation”為英文檢索詞,以“糖尿病性黃斑水腫、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、雷珠單抗、激光、光凝”為中文檢索詞,采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法,計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)間均從建庫(kù)起至2022年4月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)RCT,無(wú)論是否采用盲法。(2)年齡≥18歲,不限性別和種族。(3)符合美國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯拷M(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study,ETDRS)[12]推薦的臨床有意義的黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生明確診斷為DME。(4)研究至少包含以下結(jié)局指標(biāo)之一:最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、黃斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)、平均注射次數(shù)及不良事件。(5)隨訪時(shí)間至少6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法提供原始數(shù)據(jù)的研究、學(xué)位論文和尚未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)。(2)其他原因引起的視網(wǎng)膜病變繼發(fā)黃斑水腫者。(3)合并有嚴(yán)重缺血、白內(nèi)障、青光眼及眼周感染等嚴(yán)重影響屈光介質(zhì)疾病者。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)分別獨(dú)立進(jìn)行篩選,提取所需數(shù)據(jù),交叉進(jìn)行核對(duì),對(duì)有爭(zhēng)議的內(nèi)容通過(guò)討論解決或交由專(zhuān)家協(xié)助判斷。首先,用計(jì)算機(jī)檢索各數(shù)據(jù)庫(kù),將所檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9(美國(guó)Thomson Reuters公司),根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),采用EndNote軟件快速閱讀文獻(xiàn)題目、摘要以排除不相關(guān)的文獻(xiàn),然后進(jìn)一步仔細(xì)閱讀全文,最終確定是否納入。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)進(jìn)行以下數(shù)據(jù)提取:(1)一般資料 文題、作者、發(fā)表年限、國(guó)家、研究樣本量、干預(yù)措施、隨訪時(shí)間等。(2)結(jié)局指標(biāo) ①主要結(jié)局指標(biāo) BCVA和CMT;②次要結(jié)局指標(biāo) 平均注射次數(shù)(隨訪時(shí)間內(nèi)平均每個(gè)月的注射次數(shù))和不良事件(如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血及心血管疾病等)。(3)必要時(shí)可以在ClinicalTrials.gov上獲得部分文章中未報(bào)告的數(shù)據(jù)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用改良Jadad量表對(duì)納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),總分為7分,1～3分為低質(zhì)量研究,4～7分為高質(zhì)量研究。具體內(nèi)容為:(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生 恰當(dāng)為2分,不清楚為1分,不恰當(dāng)為0分;(2)分配隱藏 恰當(dāng)為2分,不清楚為1分,不恰當(dāng)為0分;(3)盲法 恰當(dāng)為2分,不清楚為1分,不恰當(dāng)為0分;(4)撤出與退出 描述了撤出或退出的數(shù)目和理由為1分,未描述為0分。由2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)分別獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)有爭(zhēng)議的內(nèi)容通過(guò)討論解決或交由專(zhuān)家協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.4.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性變量以加權(quán)均數(shù)差(weighted mean differences,WMD)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)作為效應(yīng)量。分類(lèi)變量則以比值比(odds ratio,OR)及其95%CI表示。各研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn),若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性(I2>50%,P<0.1),應(yīng)分析異質(zhì)性來(lái)源和原因,如無(wú)臨床異質(zhì)性可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,如果臨床異質(zhì)性較大則進(jìn)行描述性分析;若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小(I2≤50%,P≥0.1)則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。采用STATA對(duì)納入的RCT進(jìn)行Begg和Egger檢驗(yàn),采用倒漏斗圖確定有無(wú)發(fā)表性偏倚。當(dāng)納入數(shù)據(jù)不能進(jìn)行meta分析時(shí),則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況

共檢出2 714篇文獻(xiàn),剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 301篇,閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后排除綜述、會(huì)議、非RCT、非研究干預(yù)措施及與本研究無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)1 366篇,剩余47篇通過(guò)閱讀全文后排除數(shù)據(jù)不完整、無(wú)法提供原始數(shù)據(jù)和學(xué)位論文研究35篇,最終納入12篇RCT(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Flowchart of literature selection

2.2 納入研究的基本特征

共納入12篇RCT,共1 695眼,試驗(yàn)組干預(yù)措施為IVR+Laser治療,對(duì)照組干預(yù)措施為IVR治療。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Characteristics of included studies納入研究發(fā)表年份國(guó)家或地區(qū)研究類(lèi)型干預(yù)措施對(duì)照組試驗(yàn)組患眼數(shù)對(duì)照組/試驗(yàn)組年齡(x±s,歲)對(duì)照組試驗(yàn)組隨訪時(shí)間(個(gè)月)Mitchell等[10]2011歐洲RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser118/11662.9±9.2964.0±8.1512Mitchell等[11]2015歐洲RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser83/8361.7±9.263.8±8.336Ishibashi等[13]2015日本RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser132/13360.7±9.3761.2±10.5212Berger等[14]2013加拿大RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser73/7561.5±9.8660.8±10.216/9/12Liegl等[15]2014德國(guó)RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser34/3268.2±11.364.9±11.66/12Furashova等[16]2020德國(guó)RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser10/970.78±8.9670.70±7.6012Nguyen等[17]2009美國(guó)RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser42/4262626Nguyen等[18]2010美國(guó)RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser34/33626224Lang等[19]2013歐洲RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser83/8361.7±9.263.8±8.324Prünte等[20]2016歐洲RCT0.5 mg IVR0.5 mg IVR+Laser117/12563.0±9.8363.7±9.0712/24Payne等[21]2017美國(guó)RCT0.3 mg IVR0.3 mg IVR+Laser60/6059.459.912Payne等[22]2019美國(guó)RCT0.3 mg IVR0.3 mg IVR+Laser60/6059.459.924 注:患眼數(shù)為納入研究的DME總患眼數(shù) RCT:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);IVR:玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗 Note:Total number of DME eyes included in each study RCT:randomized controlled trial;IVR:intravitreal ranibizumab

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有研究均在文中提及隨機(jī),1項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法,6項(xiàng)研究采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法,其余研究未描述具體隨機(jī)方法。4項(xiàng)研究指出分配是否隱藏的具體方法,其余研究均未指出分配是否隱藏的具體方法。4項(xiàng)研究指出具體盲法的方式,1項(xiàng)研究陳述為盲法,但未描述具體方法,其余研究均未描述是否采用盲法。所有研究均描述了撤出或退出的數(shù)目和理由。所有RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均≥3分(表2)。

表2 納入RCT研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 Methodological quality assessment of the included RCT studies納入研究隨機(jī)方法分配隱藏盲法撤出或退出改良Jadad評(píng)分Mitchell等[10]計(jì)算機(jī)隨機(jī)描述雙盲描述7Mitchell等[11]計(jì)算機(jī)隨機(jī)描述雙盲描述7Ishibashi等[13]隨機(jī)數(shù)字表描述雙盲描述7Berger等[14]未描述未描述未描述描述4Liegl等[15]未描述未描述未描述描述3Furashova等[16]未描述未描述未描述描述4Nguyen等[17]未描述未描述未描述描述4Nguyen等[18]未描述未描述未描述描述4Lang等[19]計(jì)算機(jī)隨機(jī)描述雙盲描述7Prünte等[20]計(jì)算機(jī)隨機(jī)未描述不清楚描述5Payne等[21]計(jì)算機(jī)隨機(jī)未描述未描述描述4Payne等[22]計(jì)算機(jī)隨機(jī)未描述未描述描述4 注:RCT:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) Note:RCT:randomized controlled trial

2.4 meta分析

2.4.1BCVA 12篇RCT均報(bào)道了隨訪結(jié)束時(shí)(6、12、24個(gè)月)的BCVA。根據(jù)隨訪時(shí)間分成亞組進(jìn)行meta合并分析,6、12、24個(gè)月及整體的研究間均無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.27,I2=23%;P=0.29,I2=19%;P=0.17,I2=40%;P=0.11,I2=33%),采用固定效應(yīng)模型。6個(gè)月、24個(gè)月IVR+Laser組BCVA優(yōu)于IVR組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-2.07,95%CI:-3.57～-0.58,P<0.01;WMD=-0.72,95%CI:-1.30～-0.15,P=0.01),12個(gè)月2個(gè)組BCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.01,95%CI:-0.87～0.85,P=0.98)。僅Mitchell等[11]報(bào)道了36個(gè)月BCVA結(jié)果,因此不能進(jìn)行meta分析,但顯示IVR+Laser組患者BCVA改善情況優(yōu)于IVR組。BCVA整體的平均變化顯示IVR+Laser組患者視力改善情況優(yōu)于IVR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.66,95%CI:-1.11～-0.21,P<0.01)(圖2)。

圖2 IVR+Laser組與IVR組BCVA變化值比較森林圖 SD:標(biāo)準(zhǔn)差;CI:置信區(qū)間Figure 2 Forest plots comparing BCVA change between IVR+Laser group and IVR group SD:standard deviation;CI:confidence interval

2.4.2CMT 納入研究中有6篇RCT報(bào)道了隨訪結(jié)束時(shí)(6、12、24個(gè)月)的CMT,均以光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查結(jié)果為準(zhǔn)。12個(gè)月及整體的研究間均無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.51,I2=0%;P=0.55,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。12個(gè)月時(shí)2個(gè)組間CMT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-4.12,95%CI:-9.55～1.32,P=0.14)。僅Berger等[14]報(bào)道了6個(gè)月CMT結(jié)果,Prünte等[20]報(bào)道了24個(gè)月CMT結(jié)果,因此不能進(jìn)行meta分析,但顯示IVR+Laser組患者CMT改善情況均優(yōu)于IVR組。IVR+Laser組患者CMT整體改善情況優(yōu)于IVR組,2個(gè)組CMT整體變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-5.05,95%CI:-9.21～-0.89,P=0.02)(圖3)。

圖3 IVR+Laser組與IVR組CMT變化值比較森林圖 SD:標(biāo)準(zhǔn)差;CI:置信區(qū)間Figure 3 Forest plots comparing CMT change between IVR+Laser group and IVR group SD:standard deviation;CI:confidence interval

2.4.3平均注射次數(shù) 納入研究中有6篇RCT報(bào)道了隨訪結(jié)束時(shí)(12個(gè)月、24個(gè)月)的平均注射次數(shù),結(jié)果顯示12個(gè)月、24個(gè)月及整體的研究間有明顯異質(zhì)性(P<0.01,I2=91%;P=0.02,I2=76%;P<0.01,I2=84%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。2個(gè)組12個(gè)月和24個(gè)月平均注射次數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.31,95%CI:-2.86～0.23,P=0.10;WMD=-1.01,95%CI:-2.27～0.25,P=0.11)。IVR+Laser組平均注射次數(shù)少于IVR組,2個(gè)組整體平均注射次數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.16,95%CI:-2.07～-0.25,P=0.01)(圖4)。

圖4 IVR+Laser組與IVR組平均注射次數(shù)比較森林圖 SD:標(biāo)準(zhǔn)差;CI:置信區(qū)間Figure 4 Forest plot comparing the average number of injections between IVR+Laser group and IVR group SD:standard deviation;CI:confidence interval

2.4.4不良事件發(fā)生情況 納入研究中有6篇RCT報(bào)道了隨訪結(jié)束時(shí)(12個(gè)月、24個(gè)月)的不良事件,如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血及心血管疾病等。嚴(yán)重不良事件發(fā)生率的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,12個(gè)月、24個(gè)月及整體的研究間均有明顯異質(zhì)性(P=0.90,I2=0%;P=0.03,I2=71%;P=0.14,I2=40%),采用固定效應(yīng)模型。其他不良事件(不包括嚴(yán)重不良事件)發(fā)生率的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,12個(gè)月、24個(gè)月、整體的研究間均無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.22,I2=33%;P=0.03,I2=0%;P=0.34,I2=11%),采用固定效應(yīng)模型。12個(gè)月、24個(gè)月2個(gè)組間嚴(yán)重不良事件發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.04,95%CI:0.71～1.53,P=0.82;OR=1.52,95%CI:0.72～3.19,P=0.27)(圖5)。12個(gè)月、24個(gè)月2個(gè)組間其他不良事件(不包括嚴(yán)重不良事件)發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.82,95%CI:0.58～1.16,P=0.27;OR=1.02,95%CI:0.67～1.57,P=0.91)(圖6)。

圖5 IVR+Laser組與IVR組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率比較森林圖 SD:標(biāo)準(zhǔn)差;CI:置信區(qū)間Figure 5 Forest plot of the IVR+Laser group comparing with the incidence of serious adverse events in the IVR group SD:standard deviation;CI:confidence interval

圖6 IVR+Laser組與IVR組其他不良事件(不包括嚴(yán)重不良事件)發(fā)生率比較森林圖 SD:標(biāo)準(zhǔn)差;CI:置信區(qū)間Figure 6 Forest plot comparing the incidence of other (non-serious) adverse events between IVR+Laser group and IVR group SD:standard deviation;CI:confidence interval

2.4.5發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 對(duì)治療后12個(gè)月BCVA變化結(jié)局指標(biāo)下的7篇研究進(jìn)行Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn),提示存在發(fā)表性偏倚的可能性較低(P=0.76、0.28)。因納入文獻(xiàn)中報(bào)告12個(gè)月BCVA變化及其他亞組結(jié)局指標(biāo)下的研究均不足10篇,故未能做漏斗圖進(jìn)行發(fā)表性偏倚分析。

3 討論

雷珠單抗是一種人源化的重組單克隆抗體片段(Fab)且沒(méi)有Fc區(qū),相對(duì)分子質(zhì)量較小,玻璃體消除半衰期相對(duì)全身固有消除半衰期更短,其對(duì)VEGF-A也有很高的親和力,可以抑制新生血管形成及血管滲漏,但需要長(zhǎng)期多次進(jìn)行玻璃體腔注射[23]。激光可以通過(guò)減少滲漏的微動(dòng)脈瘤和抑制液體滲入黃斑來(lái)防止視力下降,并且只造成輕微的視野損失,且激光治療后黃斑區(qū)需氧量下降,使VEGF表達(dá)水平降低,因此可以和抗VEGF藥物起到協(xié)同作用[12]。本研究相較既往同類(lèi)型meta分析納入了較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù),結(jié)果顯示IVR+Laser治療DME的效果明顯優(yōu)于單用IVR治療,可以有效改善和維持患者視力并減小CMT厚度,說(shuō)明IVR+Laser聯(lián)合使用對(duì)BCVA和CMT均有長(zhǎng)期的協(xié)同作用。這與既往同類(lèi)型meta分析認(rèn)為,IVR+Laser治療DME時(shí),激光僅對(duì)CMT有短暫的協(xié)同作用,而對(duì)BCVA沒(méi)有類(lèi)似的協(xié)同作用這一結(jié)果不一致[24]。

Sivaprasad等[25]針對(duì)注射療法對(duì)患者生活質(zhì)量影響的研究表明,頻繁的玻璃體內(nèi)注射對(duì)患者來(lái)說(shuō)是很大的治療負(fù)擔(dān),臨床上希望減少注射次數(shù)仍達(dá)到同樣的視力結(jié)果。本meta分析對(duì)各研究中平均注射次數(shù)進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示與單用IVR相比,IVR+Laser聯(lián)合治療可以明顯減少注射次數(shù),有效減輕患者治療負(fù)擔(dān),增加患者依從性,獲得較好的臨床治療效果。這一結(jié)果可能與激光治療可以更快地穩(wěn)定和閉合滲漏的視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤,從而降低反復(fù)注射雷珠單抗的潛在需求有關(guān)。但第2年的平均注射次數(shù)較第1年有所增加,這種差異可能是由于治療延遲導(dǎo)致的[9]。雖然2個(gè)組總體不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但不可否認(rèn)的是頻繁使用抗VEGF類(lèi)藥物治療仍有許多明顯的不良反應(yīng)[26]。聯(lián)合治療是DME治療的趨勢(shì),本研究結(jié)果顯示,與單用IVR治療相比,IVR+Laser聯(lián)合治療能用更少的注射次數(shù)獲得更好的視力結(jié)果,有效改善DME患者的CMT,減輕患者的治療負(fù)擔(dān)。

本meta分析仍有一定的局限性:(1)部分納入研究的質(zhì)量偏低,不清楚是否采用盲法,方法學(xué)部分報(bào)道不詳且無(wú)法判斷分配隱藏的情況。(2)納入研究中激光的類(lèi)型不一致。既往研究表明,新型導(dǎo)航激光、亞閾值微脈沖激光相比傳統(tǒng)激光治療對(duì)周?chē)M織損傷更小,不良反應(yīng)更少[27]。但因相同結(jié)局指標(biāo)下研究數(shù)量有限,無(wú)法按激光不同類(lèi)型進(jìn)行亞組分析,仍需更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。(3)納入部分研究的樣本量較小,結(jié)果的真實(shí)性受到一定限制。未來(lái)需要更多高質(zhì)量、大樣本的研究幫助我們進(jìn)一步了解IVR+Laser聯(lián)合治療的最佳治療間隔以及治療效果以制訂最佳臨床治療方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明紀(jì)東曉:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章;靳英輝、趙博:設(shè)計(jì)試驗(yàn)、審閱及修改文章、定稿;任相穎:采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、審閱及修改文章;李緒輝:分析/解釋數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、指導(dǎo)文章;黃橋:統(tǒng)計(jì)分析、對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱;胡馨:采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù);金海鷹:審閱及修改文章、定稿