符彩萍 吳家欣 張軍 顏陽 陸娜

(1海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,海南 ?？?570102;2?？谑袐D幼保健院兒童康復(fù)科;3海南省腫瘤醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科;4海南醫(yī)學(xué)院臨床技能中心)

脊髓損傷(SCI)是內(nèi)外部因素導(dǎo)致脊柱損傷后產(chǎn)生的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,SCI后會導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運動、感覺功能產(chǎn)生不同程度喪失,而由于中樞神經(jīng)的不可再生性,往往這種損傷是不可逆性損傷〔1〕。因此SCI患者需要長期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、保守治療等一系列措施用以改善或維持感覺、運動等神經(jīng)功能〔2〕。根據(jù)研究統(tǒng)計,全球創(chuàng)傷性SCI發(fā)生率為10.4～83.0人/百萬人,而我國創(chuàng)傷性 SCI發(fā)病率為23.7～60.6人/百萬人〔3,4〕。老年人由于骨質(zhì)疏松、糖尿病、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病,跌倒后易發(fā)生骨折從而引起SCI〔5〕;很多老年患者發(fā)生SCI后需長期臥床,而由于皮膚、血管彈性差、肌肉萎縮等原因,極易發(fā)生肺部感染、壓力性潰瘍、血栓等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前臨床常用的治療措施包括康復(fù)訓(xùn)練、高壓氧治療、中醫(yī)理療等;康復(fù)訓(xùn)練是目前臨床最常用的措施之一,在SCI發(fā)生后需盡早進(jìn)行神經(jīng)功能評估、制定合理的康復(fù)目標(biāo)及計劃、盡早開始康復(fù)治療訓(xùn)練〔3,4〕。研究表明,傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善患者受損的神經(jīng)功能,尤其對四肢關(guān)節(jié)活動效果明顯,但康復(fù)訓(xùn)練效果個體差異較大且起效緩慢〔6〕。高壓氧治療可通過高壓、高氧濃度的環(huán)境提高患者血氧濃度,改善受損組織的缺氧狀態(tài),從而促進(jìn)受損組織修復(fù)〔7〕。多項研究表明,高壓氧治療對神經(jīng)功能改善效果顯著〔7,8〕。本研究擬分析高壓氧聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對SCI患者受損神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2021年12月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的老年SCI患者100例。采用隨機法將患者分為兩組各50例。其中對照組年齡(70.74±4.18)歲;男39例,女11例;車禍13例,跌倒28例,高處墜落7例,其他2例;頸椎損傷7例,胸椎損傷17例,腰椎損傷26例;手術(shù)治療41例,未手術(shù)9例;ASIA損傷分級:A組11例、B級18例、C級21例。實驗組年齡(72.28±3.89)歲;男37例,女13例;車禍14例,跌倒26例,高處墜落9例,其他1例;頸椎損傷6例,胸椎損傷19例,腰椎損傷25例;手術(shù)治療38例,未手術(shù)12例;ASIA損傷分級:A級10例、B級23例、C級17例。兩組臨床基線資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查,符合SCI診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)損傷分級,損傷程度在B、C、D 3個等級;(3)年齡≥60周歲;(4)完成康復(fù)訓(xùn)練療程。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重器官功能障礙;(2)合并四肢骨折或嚴(yán)重皮膚損傷,影響康復(fù)訓(xùn)練;(3)無法配合治療患者;(4)不愿入組患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過,且所有入組患者簽署知情同意書。

1.2ASIA損傷分級 采用常用的ASIA Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行SCI分級,A級(完全性損傷)在脊髓損傷神經(jīng)平面以下,運動及感覺完全喪失;B級(不完全性損傷)在損傷平面以下感覺功能存在,運動功能喪失;C級(不完全性損傷)在損傷平面以下運動功能存在,大部分關(guān)鍵肌肉的肌力<3級;D級(不完全損傷)在損傷平面以下運動功能存在,大部分關(guān)鍵肌肉的肌力≥3級;E級感覺和運動功能基本正常。以ASIA評級升高情況進(jìn)行臨床療效評估,評級升高2個級別為顯效,升高1個級別為有效,無變化或降低為無效。治療有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3ASIA感覺評分和ASIA運動評分 感覺分為針刺覺和輕觸覺,共檢查28個觸點(包括肛門括約肌),每種感覺評分計0～2分,總分112分。0分:感覺喪失;1分:感覺受損或減退;2分:感覺正常。運動評分共評估兩側(cè)10對關(guān)鍵肌,根據(jù)肌力等級計0～5分,總計100分。0分:完全癱瘓;1分:可觸及或看到肌肉收縮;2分:主動活動不能抵抗重力但能夠進(jìn)行水平移動;3分:主動活動可抵抗重力,但不能抵抗阻力;4分:主動活動可抵抗部分阻力;5分:運動功能完全正常。

1.4脊髓獨立性評定(SCIM)Ⅲ評估日常生活活動能力 SCIM Ⅲ主要包括自我照顧(0～20分)、呼吸和括約肌管理(0～40分)、移動(室內(nèi)和廁所內(nèi);0～40分),總計100分,分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動能力越強。

1.5世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-BREF)評估生命質(zhì)量 WHOQOL-BREF從生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系4個方面、共26個條目對患者生命質(zhì)量進(jìn)行評分,分?jǐn)?shù)越高代表生命質(zhì)量越好。

1.6方法 對照組:采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,主要包括關(guān)節(jié)主動與被動訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、坐位與站位平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、腰背肌與腹肌肌肉訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練。1次/d,40 min/次,連續(xù)2 w。實驗組:采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時,聯(lián)合高壓氧治療。高壓氧治療于高壓氧艙中進(jìn)行,壓力0.2 MPa,吸氧30 min后休息10 min,共吸氧2次,持續(xù)10 d為1個療程。

1.7觀察指標(biāo) 收集并記錄入組患者臨床基線資料,包括年齡、性別、損傷原因、損傷部位、手術(shù)情況;患者入院后盡早進(jìn)行SCI評估,并于康復(fù)治療2 w后再次進(jìn)行評估,記錄各項評估等級及分?jǐn)?shù)。

1.8統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 對照組和實驗組顯效1 vs 4例,有效26 vs 34例,無效23 vs 12例。實驗組有效率(76.00%)高于對照組(54.00%),有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=6.324,P=0.042)。

2.2兩組ASIA感覺評分和ASIA運動評分比較 治療前兩組運動評分、感覺評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療后實驗組評分較對照組升高,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05,P<0.001)。見表1。

表1 兩組運動、感覺評分比較分,n=50)

2.3兩組SCIM Ⅲ、WHOQOL-BREF評分比較 治療前兩組SCIM Ⅲ、WHOQOL-BREF評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),治療后實驗組較對照組升高,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05,P<0.001)。見表2。

表2 兩組運動、感覺評分比較分,n=50)

3 討 論

Bastani等〔9〕研究表明,氧自由基(ROS)和脂質(zhì)過氧化在SCI患者繼發(fā)性損傷中起至關(guān)重要的作用;另外一項關(guān)于SCI患者病理機制的研究表明,脊髓組織受損后會釋放過量的ROS,從而引起脂質(zhì)過氧化,對細(xì)胞膜通透性產(chǎn)生影響,導(dǎo)致脊髓組織氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生,最終造成繼發(fā)性損傷〔10〕。因此,抗氧化治療可能對減輕SCI患者繼發(fā)性損傷具有重要作用〔11〕。高壓氧治療通過持續(xù)性高強度、高濃度的氧輸入,可提高患者血氧分壓;在緩解組織水腫、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)的同時,還可改善患者呼吸困難等癥狀〔12〕。侯鐵東〔8〕研究結(jié)果表明,高壓氧聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可提高臨床療效,改善患者運動功能和生命質(zhì)量,降低并發(fā)癥發(fā)生率;與本研究結(jié)果一致。

目前ASIA是臨床應(yīng)用最廣發(fā)的評定方法。本研究結(jié)果表明,單純康復(fù)訓(xùn)練、高壓氧聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練均可改善SCI患者ASIA評級情況,提高患者運動及感覺評分。張麗媛等〔13〕研究結(jié)果表明,高壓氧治療有助于改善患者的認(rèn)知功能和焦慮抑郁癥狀。常文濤等〔14〕研究結(jié)果顯示,高壓氧治療可能通過多種機制改善SCI患者的神經(jīng)功能,但多數(shù)研究均存在局限性,對于高壓氧治療機制仍需進(jìn)行更深入的研究。

有研究表明,四肢聯(lián)動訓(xùn)練在下肢運動功能、軀干功能、步行能力、日常生活活動能力及心理控制源傾向等方面的效果優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練〔15〕。李娜娜等〔16〕研究結(jié)果也表明,對于腰段不完全SCI患者,四肢聯(lián)動訓(xùn)練可提高核心肌群的肌力及平衡能力,同時可有效改善下肢膝關(guān)節(jié)的屈伸力量。

本研究結(jié)果顯示,老年SCI患者在進(jìn)行高壓氧聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后,SCIM Ⅲ評分明顯較治療前升高;但單純康復(fù)訓(xùn)練治療對于日常生活活動能力(SCIM Ⅲ評分)改善效果不明顯,這可能與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練起效慢、需長期堅持等因素有關(guān),也不排除本研究樣本量不足的原因,因此下一步研究需延長治療時間,增加樣本量,以佐證本研究結(jié)果。

綜上,高壓氧聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可提高治療有效率,有效改善患者運動、感覺功能,提高患者日常生活活動能力及生命質(zhì)量。