劉凱 劉偉 劉昊中 李云龍 唐立

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院普外科,四川 成都 610051)

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官,近些年來,隨著相關(guān)診斷技術(shù)進步及人們健康意識提高,甲狀腺疾病檢出率呈上升趨勢,老年人是甲狀腺疾病高發(fā)群體之一〔1〕。當(dāng)前,甲狀腺開放手術(shù)仍是多種甲狀腺良惡性病變的主要治療方式,與此同時,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也是患者在治療中難以回避的問題〔2〕。喉返神經(jīng)(RLN)作為支配絕大部分喉肌的喉部運動神經(jīng),其損傷是甲狀腺開放手術(shù)中常見且嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率在0.3%～9.0%,高者可達(dá)13.3%,且再次行甲狀腺手術(shù)者RLN損傷率更高〔3,4〕。一般而言,單側(cè)RLN損傷可致發(fā)音功能受損,而雙側(cè)損傷則可導(dǎo)致呼吸困難、誤吸、嗆咳等呼吸功能障礙,且癥狀不可逆,嚴(yán)重時甚至引起窒息〔5〕。因此積極預(yù)防和處理甲狀腺手術(shù)RLN損傷十分重要。本研究旨在探究影響患者RLN損傷的相關(guān)因素,并總結(jié)預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年8月成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院收治的95例老年甲狀腺開放手術(shù)患者臨床資料,男24例,女71例;年齡65～82〔平均(69.45±3.82)〕歲;病理類型:甲狀腺癌52例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22例,濾泡性瘤16例,其他5例;手術(shù)方式:單側(cè)部分切除14例,單側(cè)次全切術(shù)17例,單側(cè)全切除19例,單側(cè)全切+對側(cè)次全切16例,雙側(cè)次全切術(shù)29例。納入標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺良、惡性腫瘤,且均經(jīng)術(shù)前穿刺活檢或術(shù)后病理檢查證實診斷;②行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺開放性切除術(shù)者;③初次、再次手術(shù)者;④臨床資料及隨訪資料完整;⑤患者已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①行腔鏡甲狀腺手術(shù)者;②術(shù)后癥狀腫瘤浸潤RLN者;③合并其他惡性腫瘤;④合并血液病、免疫疾病、肝腎功能障礙、心肺功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;⑤原發(fā)聲帶疾病如聲帶息肉、聲帶乳頭狀瘤、聲帶小結(jié)者。

1.2手術(shù)大致過程 患者術(shù)前均有常規(guī)健康宣教和心理輔導(dǎo),以提高手術(shù)配合度,緩解焦慮、緊張情緒;均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,術(shù)中處頭低仰臥、頸部過伸體位,以充分暴露甲狀腺;手術(shù)均由同一組具有5年以上甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗醫(yī)師完成,主要過程如下:以胸骨上2～3 cm處,沿頸紋方向行橫弧形切口,依次將皮膚、皮下組織切口,使皮瓣充分游離;然后將頸白線縱行切開,保持頸前肌群完整性下向兩側(cè)牽開,打開術(shù)側(cè)甲狀腺被膜,使腺體充分顯露,進一步探查病灶位置、大小后明確切除范圍,甲狀腺癌均行預(yù)防性中央(VI)區(qū)淋巴結(jié)清掃;術(shù)中均常規(guī)顯露RLN;其中良性、初次手術(shù)者,僅需部分顯露RLN;良性再次手術(shù)、粘連較重及惡性腫瘤者,均全程顯露RLN,同時術(shù)中注意保護,顯露入路結(jié)合患者情況,采取甲狀腺下動脈入路,或甲狀軟骨下角入路,或峽部向氣管食管溝入路?；颊咝g(shù)后均隨訪6個月以上。

1.3RLN損傷認(rèn)定〔6,7〕患者術(shù)前經(jīng)纖維喉鏡檢查,提示雙側(cè)聲帶正常,且無聲音嘶啞情況;單側(cè)損傷:術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞,且經(jīng)纖維喉鏡檢查可見患側(cè)聲帶處于旁中位,平面較低,患側(cè)杓狀軟骨向前傾且在健側(cè)之前,深吸氣時患側(cè)聲帶固定不動;雙側(cè)損傷:術(shù)后表現(xiàn)出失音或呼吸困難,纖維喉鏡檢查顯示聲帶呈旁中線位,杓狀會厭襞、甲杓肌呈松弛狀,兩側(cè)杓狀軟骨前傾,深吸氣及發(fā)聲時,兩側(cè)聲帶均停滯不動。暫時性損傷:術(shù)后3個月內(nèi)相關(guān)癥狀消失;永久性損傷:術(shù)后6個月癥狀不消失。

1.4觀察指標(biāo) 統(tǒng)計患者RLN損傷發(fā)生情況,并通過回顧手術(shù)錄像、術(shù)后討論等分析可能原因;收集患者性別、年齡、病理診斷、病變部位、是否伴甲狀腺功能亢進(甲亢)、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)方式、術(shù)中RLN顯露入路、RLN有無變異、術(shù)中出血量、是否行VI區(qū)淋巴結(jié)清掃、示蹤劑使用情況等臨床資料,采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析探究影響RLN損傷因素。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行χ2檢驗、秩和檢驗、單因素Logistic回歸分析、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1患者術(shù)后RLN損傷類型及原因 95例患者共11例(11.58%)發(fā)生RLN損傷;其中按損傷側(cè)可分為單側(cè)損傷10例(10.53%)、雙側(cè)損傷1例(1.05%);按損傷時間可分為暫時性損傷8例(8.42%)、永久性損傷3例(3.16%);損傷原因分析中,解剖不清占45.45%(5例),分離傷占27.27%(3例),牽拉傷、結(jié)扎傷、灼傷各1例(9.09%)。

2.2患者發(fā)生RLN損傷的單因素分析 患者發(fā)生RLN損傷與手術(shù)次數(shù)、手術(shù)方式、RLN變異與否、術(shù)中出血量、有無VI區(qū)淋巴結(jié)清掃、示蹤劑使用情況有關(guān)(P<0.05),與性別、年齡、病理診斷、病變部位、是否伴甲亢、術(shù)中RLN顯露入路無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 患者發(fā)生RLN損傷的單因素分析〔n(%)〕

2.3影響RLN損傷的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義因素納入多因素Logistic回歸模型,因變量:RLN損傷否=0,是=1。結(jié)果顯示再次或多次手術(shù)、RLN變異、VI區(qū)淋巴結(jié)清掃是影響老年甲狀腺開放手術(shù)患者RLN損傷的危險因素(P<0.05),使用示蹤劑是其保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響RLN損傷的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

RLN與甲狀腺血管解剖關(guān)系密切,且行程較長,因此在甲狀腺手術(shù)中容易出現(xiàn)RLN損傷,RLN損傷發(fā)生后,可極大影響患者身心健康,給其正常學(xué)習(xí)、工作和生活帶來不便,嚴(yán)重時甚至危及生命,主動避免甲狀腺手術(shù)中RLN損傷是關(guān)鍵〔8〕。既往觀念認(rèn)為,在行甲狀腺腺體切除時,若操作僅局限于甲狀腺被膜之內(nèi),并盡量保留腺體背側(cè)少量被膜組織,則能有效避免RLN損傷,但鑒于RLN存在較多變異,通過保護RLN解剖部位來避免RLN損傷有時并不可靠,研究認(rèn)為術(shù)中主動解剖、顯露RLN是保護其最有效的方式〔9〕。本研究結(jié)果提示,RLN損傷在該類群體中發(fā)生率較高。分型發(fā)現(xiàn),患者RLN損傷以單側(cè)、暫時性損傷為主,這與既往報道相似〔8,10〕。本研究中因解剖不清導(dǎo)致的誤傷占比較高,考慮到本研究患者均為老年人,再次或多次手術(shù)占比較多,使得局部粘連嚴(yán)重,喪失了正常解剖層次;加之甲狀腺長期慢性炎癥、過大的甲狀腺腫塊使RLN偏離正常解剖、術(shù)中出血污染視野等原因,故術(shù)者容易因解剖不清出現(xiàn)誤傷。對于這類解剖不清患者,術(shù)中應(yīng)格外小心操作,仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu),避免盲目操作。另外,因操作不當(dāng)導(dǎo)致的分離傷、牽拉傷、灼傷、結(jié)扎傷等也占有一定比例,提示術(shù)者術(shù)中應(yīng)避免粗暴操作,加強細(xì)致分離,不要一并結(jié)扎大束血管,以減少分離傷;同時術(shù)中避免過度牽拉、翻動腺體,以降低牽拉傷風(fēng)險;在處理腺體殘端時,要精細(xì)、耐心,避免誤扎神經(jīng);此外,電凝過程中應(yīng)避免工作刀頭側(cè)向灼傷和局部組織液高溫后灼傷神經(jīng)。有研究顯示〔11〕,相比高頻電刀進行切割和凝血,采用微創(chuàng)鎢針能進一步減少甲狀腺開放性手術(shù)中RLN損傷風(fēng)險,因此適當(dāng)優(yōu)化相關(guān)手術(shù)器械也可降低RLN損傷風(fēng)險,不過這有賴于醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟條件和技術(shù)水平。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示,再次或多次手術(shù)、RLN變異、淋巴結(jié)清掃是影響老年甲狀腺開放手術(shù)患者RLN損傷的危險因素,逐一分析原因及探討可能預(yù)防措施:①手術(shù)次數(shù):相較單次行甲狀腺手術(shù)者,再次或多次手術(shù)者原有解剖層次破壞,多存在組織粘連、瘢痕形成、解剖位置偏離等變化,術(shù)中更容易因解剖不清、辨別困難導(dǎo)致RLN損傷〔12〕。這提示臨床,對于再次或多次手術(shù)者應(yīng)引起足夠重視,術(shù)中應(yīng)重視RLN全程顯露,并加以保護,避免盲目、粗暴操作,同時可結(jié)合術(shù)中RLN監(jiān)測技術(shù)以盡可能降低其損傷風(fēng)險;對于雙側(cè)RLN均被瘢痕組織包裹,即便仔細(xì)分離也無法全然避免神經(jīng)水腫、血供受限者,可預(yù)防性行氣管切開,以降低RLN損傷危害;此外,這一結(jié)果還提示對于存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險的甲狀腺疾病,在首次手術(shù)時可優(yōu)先考慮甲狀腺全切術(shù)進行根治,以盡可能減少復(fù)發(fā),從而降低再次手術(shù)時RLN損傷風(fēng)險。②RLN變異:RLN與甲狀腺下動脈關(guān)系并不恒定,可位于其前、后及各級分支間,存在神經(jīng)與血管相互夾持,而且受甲狀腺腫瘤、氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)推擠,RLN位置可外移、變淺,再次手術(shù)瘢痕也可使RLN形成變異增多;此外,極少數(shù)患者因先天性解剖畸形,出現(xiàn)喉不返神經(jīng),這些均可導(dǎo)致RLN識別或分離困難,增加RLN損傷風(fēng)險〔13,14〕。本研究中6例RLN變異者,5例表現(xiàn)為分支或走行變異,1例出現(xiàn)喉不返神經(jīng)。對此,應(yīng)進一步加強術(shù)者對RLN的解剖認(rèn)知,從RLN典型特征、位置等角度提高對RLN的識別能力,必要時可沿疑似RLN的條索狀組織行程走向加以證實,對存在這些異常解剖者,避免因缺乏警惕出現(xiàn)誤判,在未辨認(rèn)清RLN與血管解剖關(guān)系下避免盲目切斷任何條索狀組織而導(dǎo)致RLN損傷。文獻報道,術(shù)中可通過RLN染色法、特殊儀器來辨認(rèn)RLN,從而降低RLN損傷風(fēng)險〔15,16〕。③VI區(qū)淋巴結(jié)清掃:VI區(qū)淋巴結(jié)清掃對降低甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險具有重要意義,但同時,患者需要清除的腫瘤周圍軟組織范圍更大,這無疑會增加相關(guān)血管和神經(jīng)損傷風(fēng)險〔17〕,提示對行VI區(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺手術(shù)患者需格外引起重視,術(shù)中應(yīng)將RLN全程顯露,從而保證腫瘤組織能完整切除,盡可能避免RLN損傷。④示蹤劑使用:常規(guī)全甲狀腺切除+VI區(qū)淋巴結(jié)清掃容易導(dǎo)致甲狀旁腺及RLN損傷,術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)甲狀腺組織及淋巴結(jié)是關(guān)鍵〔18〕。納米碳是一種具有高度淋巴系統(tǒng)趨向性的示蹤劑,其注射后可使甲狀腺組織其及區(qū)域淋巴管、淋巴結(jié)迅速黑染;鹽酸米托蒽醌是一種新型的淋巴結(jié)示蹤劑,其注射后可使甲狀腺腺體及區(qū)域引流淋巴結(jié)藍(lán)染,但周圍甲狀旁腺、RLN不會染色,這有利于幫助術(shù)者將手術(shù)范圍與甲狀旁腺、RLN區(qū)別開來,減少術(shù)中反復(fù)探查造成的RLN損傷〔19,20〕。既往研究報道在行甲狀腺全切及VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中注射納米碳,可有效降低甲狀旁腺誤切及RLN損傷率〔21〕,支持本研究結(jié)果。但目前并未見甲狀腺手術(shù)中使用鹽酸米托蒽醌為示蹤劑對RLN有保護作用的報道,后期可進一步探究。還有研究指出,腫瘤部位、手術(shù)方式、手術(shù)次數(shù)是甲狀腺癌手術(shù)RLN損傷的獨立危險因素〔22〕,與本研究有一定差異,可能受研究對象、樣本量、不同醫(yī)療單位等影響,但這些影響因素同樣值得術(shù)者重視。本研究優(yōu)點在于一方面通過回顧手術(shù)錄像、術(shù)后討論等,分析了導(dǎo)致術(shù)中RLN損傷的可能原因,能從操作層面上對后期手術(shù)予以警示,避免醫(yī)源性損傷;另一方面,通過對可能引起RLN損傷的因素進行綜合分析,初步分析了影響老年甲狀腺開放手術(shù)患者RLN損傷的危險因素及保護因素,可為后期針對性預(yù)防提供思路。不足之處在于,本研究為單中心研究,樣本量較少,可能造成結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚,后期可擴大樣本量進一步探究;此外,本研究缺乏對RLN損傷遠(yuǎn)期恢復(fù)情況觀察,后期可延長觀察時間了解其預(yù)后情況。

綜上,老年甲狀腺開放手術(shù)患者存在較高的RLN發(fā)生率,其中手術(shù)次數(shù)、RLN變異、VI區(qū)淋巴結(jié)清掃是影響RLN損傷的危險因素,使用示蹤劑是其保護因素,可通過提高術(shù)者RLN解剖認(rèn)知、加強術(shù)中RLN探查、避免盲目操作等措施預(yù)防RLN損傷發(fā)生。