劉祥祥 王娟 唐芳

(淮北礦工總醫(yī)院,安徽 淮北 235000)

手術(shù)是老年股骨頸骨折的主要治療手段,可有效復(fù)位骨折斷端,促進(jìn)骨折部位愈合,緩解下肢疼痛,改善下肢功能〔1〕。老年股骨頸骨折患者由于年齡較大,機(jī)體代謝較慢,耐受性較差,因此在手術(shù)麻醉過程中很容易對(duì)其中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成一定損傷,導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)譫妄,影響患者術(shù)后康復(fù)效果〔2〕。椎管內(nèi)麻醉作為一種局部麻醉方式,可使患者意識(shí)清醒及保留自主呼吸,降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷風(fēng)險(xiǎn),在一定程度上降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但陶和等〔3〕研究指出,仍有部分椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后會(huì)發(fā)生譫妄,延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,并增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討椎管內(nèi)麻醉下老年股骨頸骨折手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)室譫妄發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年4月于淮北礦工總醫(yī)院接收的股骨頸骨折患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《成人股骨頸骨折診治指南》〔4〕中股骨頸骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并通過X線片、CT等檢查確診;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);年齡≥65歲;符合手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)中均接受椎管內(nèi)麻醉,且手術(shù)均順利完成;患者及家屬知曉本研究具體內(nèi)容,并自愿簽訂相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙;陳舊性骨折;合并急性腦血管疾病;既往存在長(zhǎng)期酗酒或精神藥物使用史。

1.2譫妄發(fā)生的判定標(biāo)準(zhǔn)〔5〕患者術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室期間,采用意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM)評(píng)估其意識(shí)狀態(tài),內(nèi)容主要包括4個(gè)方面:(1)注意力集中困難;(2)精神狀態(tài)出現(xiàn)顯著的急性波動(dòng)或改變;(3)意識(shí)狀態(tài)發(fā)生變化;(4)思維出現(xiàn)混亂。同時(shí)滿足(1)和(2)的條件下,至少滿足(3)或(4)其中1條或2條者,可判定為患者發(fā)生譫妄。將發(fā)生譫妄者39例納入發(fā)生組,將未發(fā)生譫妄者61例納入未發(fā)生組。

1.3基線資料調(diào)查 統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、受教育程度、吸煙史、飲酒史、ASA分級(jí)、麻醉方式、術(shù)中采用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜、術(shù)中補(bǔ)液方法、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中采取保溫措施情況。其中吸煙史判定標(biāo)準(zhǔn):一生中吸煙數(shù)量≥100支,且仍在吸煙;或每日吸煙至少1支,連續(xù)吸煙6個(gè)月及以上。飲酒史判定標(biāo)準(zhǔn):每周飲用酒精量超過30 g且持續(xù)1年以上;或每周至少飲酒1次,持續(xù)1年以上。

1.4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采集患者術(shù)前1 d清晨空腹8 h以上外周肘靜脈血約5 ml,室溫下離心10 min,離心半徑10 cm,離心速率3 000 r/min,采用天津泰德合眾生物科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的試劑盒檢測(cè)血清白蛋白水平,檢測(cè)方法為終點(diǎn)法。血清白蛋白正常范圍:40～55 g/L。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、受教育程度、吸煙史、飲酒史、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組麻醉方式、術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)中保溫措施、術(shù)中右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜、術(shù)中補(bǔ)液有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2椎管內(nèi)麻醉下老年股骨頸骨折手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)室譫妄發(fā)生的影響因素 將椎管內(nèi)麻醉下老年股骨頸骨折手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)室譫妄發(fā)生情況作為因變量,1為發(fā)生,0為未發(fā)生,將表1中可能為影響因素的變量作為自變量并進(jìn)行賦值。采用二元回歸分析后將表1中比較結(jié)果P放寬至<0.1,納入符合條件的因素進(jìn)行多元Logistic回歸,結(jié)果顯示,術(shù)中未采用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜、術(shù)中未采取保溫措施為椎管內(nèi)麻醉下老年股骨頸骨折手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)室譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05),術(shù)前血清白蛋白水平高是椎管內(nèi)麻醉下老年股骨頸骨折手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)室譫妄發(fā)生的保護(hù)因素(OR<1,P<0.05)。見表2。

表2 椎管內(nèi)麻醉下老年股骨頸骨折手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)室譫妄發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

譫妄是由各種原因引起的急性腦器質(zhì)性綜合征,以意識(shí)水平改變、定向障礙、注意力不集中、思維混亂、精神運(yùn)動(dòng)性行為及情感方面的改變?yōu)橹饕卣鳌?〕。已有研究證實(shí),老年股骨頸骨折患者因機(jī)體各方面功能退化,呼吸功能較差,在椎管內(nèi)麻醉手術(shù)過程中腦組織易出現(xiàn)缺氧狀況,從而導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生〔7〕。而術(shù)后發(fā)生譫妄可使患者臥床時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)后飲食困難,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練延遲,從而增加褥瘡、深靜脈血栓、肺部感染等其他并發(fā)癥的發(fā)生,影響疾病轉(zhuǎn)歸〔8〕。積極尋找椎管內(nèi)麻醉下老年股骨頸骨折手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)室譫妄發(fā)生的影響因素,并及時(shí)采取有效措施進(jìn)行預(yù)防十分必要。

本研究結(jié)果分析原因?yàn)?①術(shù)中未采用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜:相關(guān)研究指出,手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)可通過興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)引起皮質(zhì)醇及兒茶酚胺的大量釋放,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),引起血流動(dòng)力學(xué)的巨大波動(dòng),從而導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死;且手術(shù)創(chuàng)傷與椎管內(nèi)麻醉性損傷相結(jié)合還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)原發(fā)性炎癥反應(yīng),從而導(dǎo)致神經(jīng)炎癥的發(fā)生,上述原因均會(huì)誘導(dǎo)術(shù)后譫妄的發(fā)生〔9〕。右美托咪定是一種相對(duì)選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,術(shù)中使用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜可使其與腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2腎上腺能受體相互作用,抑制去甲腎上腺素的釋放,達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗焦慮及交感神經(jīng)松弛作用,不僅可以維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,保證腦組織血供,還能在一定程度上抑制炎性因子的釋放,抑制炎癥反應(yīng)對(duì)中樞海馬區(qū)神經(jīng)元的損傷,保護(hù)機(jī)體神經(jīng)功能,從而減少術(shù)后譫妄的發(fā)生〔10〕。而術(shù)中未使用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜的患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度可能較大,且為穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué),臨床還會(huì)增加麻醉藥物使用量,這也會(huì)在一定程度上增加中樞神經(jīng)麻醉性損傷風(fēng)險(xiǎn),從而增加患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。鄭艷會(huì)等〔11〕研究顯示,術(shù)中及術(shù)后給予右美托咪定持續(xù)泵注可減輕老年股骨頸骨折手術(shù)患者炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)程度,有利于減少患者術(shù)后譫妄的發(fā)生?；颊呱眢w允許及家屬同意的情況下,可在患者手術(shù)過程中采用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜,維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,抑制炎癥因子的產(chǎn)生,并減少術(shù)中麻醉藥物使用量,從而減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度,降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)中未采取保溫措施:手術(shù)操作、椎管內(nèi)麻醉抑制及圍術(shù)期液體輸注等會(huì)導(dǎo)致老年股骨頸骨折患者圍術(shù)期體溫下降,而老年患者由于皮膚血管收縮反應(yīng)下降及心血管儲(chǔ)備功能降低,術(shù)中體溫下降幅度更大〔12〕?；颊咝g(shù)中若未采取有效的保溫措施,可導(dǎo)致體溫過低,引起凝血功能異常,增加血液黏稠度及腦組織血流阻力,從而影響腦組織血液灌注,損傷腦神經(jīng)〔13〕。此外,患者圍術(shù)期體溫過低還會(huì)影響肝腎血流速度,延緩麻醉藥物代謝速率,導(dǎo)致麻醉藥物殘留影響腦功能,由此增加術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。而術(shù)中給予老年患者適當(dāng)?shù)捏w外保溫措施,可有效增加機(jī)體熱儲(chǔ)備,減少核心與外周體溫梯度差,減緩患者圍術(shù)期體溫下降程度,從而維持機(jī)體凝血功能,保證腦組織血液灌注,減輕腦神經(jīng)損傷程度;并能促進(jìn)麻醉藥物代謝,減小殘留的麻醉藥物對(duì)腦功能的影響,進(jìn)而降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),這也與陳宇等〔15〕研究結(jié)果一致。對(duì)此,建議醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)過程中給予患者適當(dāng)保溫措施,包括使用充氣保溫毯、對(duì)輸注液體及術(shù)區(qū)沖洗液體進(jìn)行加溫處理等,減小患者體溫下降幅度,維持機(jī)體正常凝血功能,促進(jìn)麻醉藥物排出,減輕腦組織損傷程度,從而降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)前血清白蛋白水平較低:孫珣等〔16〕研究指出,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況與老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄相關(guān),入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良有助于識(shí)別術(shù)后譫妄的高?；颊摺０椎鞍资菣C(jī)體重要的蛋白質(zhì),可維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)與滲透壓。術(shù)前血清白蛋白水平較低的患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差,對(duì)手術(shù)耐受性較差,圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度較大,可引起腦組織水腫及缺氧,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)異常,增加術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。此外,血清白蛋白可以與引起譫妄的Aβ淀粉樣蛋白相結(jié)合,抑制其聚集與纖維化,降低Aβ神經(jīng)毒性。當(dāng)術(shù)前血清白蛋白水平較低時(shí),Aβ淀粉樣蛋白聚集與纖維化程度較高,Aβ神經(jīng)毒性較強(qiáng),會(huì)增加神經(jīng)組織損傷程度,增加患者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。對(duì)此,建議臨床建立多學(xué)科協(xié)作模式,在全面評(píng)估患者疾病情況的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估,對(duì)于術(shù)前血清白蛋白偏低者輸注營(yíng)養(yǎng)液改善營(yíng)養(yǎng)狀況,提高其對(duì)手術(shù)的耐受性,減輕腦組織損傷程度,降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。