汪勝 李軍 左才紅 陳健

(宣城市人民醫(yī)院(皖南醫(yī)學(xué)院附屬宣城醫(yī)院)骨科,安徽 宣城 242000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病趨勢逐年上升〔1,2〕。老年骨折患者身體功能差,骨折后病死率高。臨床多給予保守治療,近期可取得較好效果,而隨著隨訪時間延長,保守治療過程中骨折端容易二次移位,造成髖內(nèi)翻、骨折畸形愈合、肢體短縮等〔3〕。常見的手術(shù)治療有髓外固定和髓內(nèi)固定,防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)、股骨近端聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘(InterTAN)均為髓內(nèi)固定的一種,PFNA可保證抗旋能力,壓緊松質(zhì)骨、增強錨合力〔4〕;InterTAN也可增強抗旋能力,避免傳統(tǒng)拉力螺釘產(chǎn)生的“Z”字效應(yīng),減少術(shù)后并發(fā)癥〔5,6〕。本研究對比PFNA、InterTAN內(nèi)固定的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2022年3月安徽宣城市人民醫(yī)院就診的老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者100例根據(jù)治療方法分組。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中醫(yī)骨科傷學(xué)》〔7〕中關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合PFNA、InterTAN內(nèi)固定治療者;③新鮮閉合骨折;④臨床基本資料完整且連續(xù)隨訪時間超過6個月。排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性骨折;②全身多處骨折;③陳舊性骨折;④麻醉耐受力差;⑤伴有出血性疾病及精神疾病。60例PFNA內(nèi)固定治療患者納入PFNA組,40例InterTAN內(nèi)固定患者納入InterTAN組。PFNA組男38例,女22例;年齡61～78〔平均(65.46±5.28)〕歲;骨折部位:左側(cè)32例,右側(cè)28例;改良Evans分型:Ⅲ型17例、Ⅳ型25例、Ⅴ型18例。InterTAN組:男22例,女18例;年齡60～75〔平均(65.08±5.47)〕歲;骨折部位:左側(cè)22例,右側(cè)18例;改良Evans分型:Ⅲ型9例、Ⅳ型17例、Ⅴ型14例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2方法 所有患者術(shù)前接受全面體格檢查,評估手術(shù)風(fēng)險,給予腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,麻醉生效后使用常規(guī)骨科牽引床,C型臂X線機透視下進(jìn)行骨折閉合復(fù)位。復(fù)位成功后,在大粗隆頂點靠近股骨斷做一個切口,長度3～5 cm;分離肌肉切開筋膜后,將3.2 mm的導(dǎo)針鉆入骨髓腔,X線透視結(jié)果滿意后,靠近骨折端內(nèi)固定主釘。

PFNA組采取PFNA內(nèi)固定治療,在C型機引導(dǎo)下調(diào)整角度和深度,而后安裝瞄準(zhǔn)器,沿著瞄準(zhǔn)器向股骨偏下方放置導(dǎo)針;打入合適的螺旋刀片,X線透視滿意后鎖定刀片;在骨折遠(yuǎn)端處,擰入鎖定螺釘,螺釘尾部旋入螺帽;透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后,內(nèi)固定在位,縫合切口。InterTAN組采用InterTAN內(nèi)固定治療,C型機下觀察骨折對位滿意后,沿著股骨外側(cè)皮膚做一4 cm的切口;進(jìn)釘點位置確認(rèn)后將髓腔擴(kuò)大,準(zhǔn)確進(jìn)入遠(yuǎn)骨折端,置入主釘;在C型臂X線機引導(dǎo)下于主釘組合孔置入防旋轉(zhuǎn)桿,最后置入拉力螺釘;將其遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定后,透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好,對其采取內(nèi)固定,縫合切口。所有患者手術(shù)結(jié)束后2～3 d,給予常規(guī)抗生素、低分子肝素等預(yù)防術(shù)后感染和深靜脈血栓,同時結(jié)合患者自身情況給予功能恢復(fù)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期恢復(fù)情況 比較兩種內(nèi)固定方法治療后圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間等。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn):(1)骨折處壓痛、叩擊痛均消失;(2)骨折端活動正常;(3)X線顯示有連續(xù)性骨痂通過骨折線;(4)解除外固定后,可連續(xù)步行3 min及以上,且步行30步以上。

1.3.2遠(yuǎn)期療效 隨訪至少6個月,末次隨訪時間為2022年11月30日,采用完全負(fù)重時間、視覺模擬評分(VAS)、髖伸屈活動度(ROM)評估兩組患者末次隨訪臨床治療效果。

1.3.3兩組髖關(guān)節(jié)功能對比 對所有患者隨訪至少6個月,采用Harris評分評估兩組患者術(shù)后1、3、6個月髖關(guān)節(jié)功能,其中疼痛總得分44分,功能總得分47分,關(guān)節(jié)活動度總得分5分,畸形總得分4分;總得分≥90分,優(yōu);≥80分且<90分,良;≥70分且<80分,中;≤69分,差。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組圍術(shù)期資料,對比兩組內(nèi)固定并發(fā)癥和髖關(guān)節(jié)并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)水平比較 PFNA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間均明顯小于InterTAN組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)水平及隨訪結(jié)果比較

2.2兩組隨訪結(jié)果比較 PFNA組完全負(fù)重時間、ROM均低于InterTAN組,但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),PFNA組末次隨訪VAS明顯低于InterTAN組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組Harris評分比較 兩組術(shù)后1、3、6個月Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組不同時間點Harris評分比較:術(shù)后6個月>術(shù)后3個月>術(shù)后1個月(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組Harris評分比較分)

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 InterTAN組內(nèi)固定并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)并發(fā)癥等發(fā)生率均低于PFNA組,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討 論

隨著年齡的增長,老年人多合并骨質(zhì)疏松,極易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折〔8～10〕。保守治療極易出現(xiàn)并發(fā)癥,因此盡早手術(shù)治療尤為關(guān)鍵。PFNA和InterTAN是兩種常用的內(nèi)固定方法,具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。PFNA內(nèi)固定具有較高的抗旋轉(zhuǎn)性、角度穩(wěn)定性,但髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形易導(dǎo)致PFNA治療失敗,需重新接受治療〔11,12〕。InterTAN具有獨特的生物學(xué)設(shè)計,有助于患者功能重建及早期康復(fù),但其手術(shù)操作較復(fù)雜,且術(shù)中易出現(xiàn)閉合復(fù)位丟失等〔13〕。

本研究結(jié)果可能是因為PFNA手術(shù)過程中,術(shù)者只需將主釘插入股骨干髓腔后,將鎖釘置入股骨遠(yuǎn)端即完成固定操作,大大節(jié)約手術(shù)時間;PFNA通過增加螺旋刀片的骨質(zhì)密度,可維持較好的穩(wěn)定性;PFNA的特有交鎖釘對骨折斷端加壓,有助于骨折愈合〔14,15〕。InterTAN對體位要求較高,術(shù)前體位的擺放是手術(shù)成功的關(guān)鍵,也因此增加了手術(shù)時間〔16,17〕。本研究結(jié)果表明,PFNA操作簡便,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)中出血量少,促進(jìn)患者骨折愈合,緩解術(shù)后疼痛。InterTAN可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),但由于研究樣本量較少,與PFNA比較,無顯著差異。InterTAN內(nèi)固定主釘?shù)脑O(shè)計可明顯增強骨折斷端抗扭轉(zhuǎn)能力,可促進(jìn)患者術(shù)后早期功能恢復(fù),提高髖關(guān)節(jié)功能〔18,19〕。本研究結(jié)果提示,兩種內(nèi)固定方式在穩(wěn)定性方面無顯著差異,可能是因為本研究患者數(shù)較少。

本研究存在一定的不足,納入樣本量較少,且隨訪時間不長,后續(xù)研究應(yīng)增大樣本量、延長隨訪時間進(jìn)行比較。