吳言悟 李秀珍 葛葉盈

(1晉江市中醫(yī)院麻醉科,福建 晉江 362200;2寧波市第六醫(yī)院麻醉科)

肩關節(jié)置換術是臨床上常用的一種骨科術式,可有效治療多種肩關節(jié)疾病〔1〕,術后疼痛是人工關節(jié)手術無法回避的問題,疼痛使肩部活動受到影響,且可能會發(fā)生關節(jié)粘連及增加痛苦,嚴重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。故如何有效解除疼痛是患者能否早日康復的關鍵所在〔2〕。以往肩關節(jié)置換術患者多采用靜脈自控鎮(zhèn)痛方式進行疼痛控制,如靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療,但仍有部分患者疼痛癥狀較為明顯〔3〕。近年來,由于超聲引導技術的發(fā)展,連續(xù)外周神經(jīng)阻滯逐漸成為一種安全、有效的術后鎮(zhèn)痛技術,如連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯或連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,但肌間溝臂叢阻滯置管,導管容易扭曲打折及滑出〔4〕。本研究通過給予老年患者連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式,探討其對肩關節(jié)置換術患者的鎮(zhèn)痛效果、肩關節(jié)功能及不良反應的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2020年12月?lián)衿谛欣夏昙珀P節(jié)置換術患者60例,采取隨機、雙盲和對照方法,即通過一位不參加本研究的麻醉科技術員,負責管理由計算機生成的隨機號;參加研究的外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、患者及其他人員均不知情,待指標結(jié)果出來后由該技術員揭盲。入選標準:按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級,年齡65～85歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2。無頸部畸形、頸部手術史、神經(jīng)感覺異常史及局麻藥過敏史。本研究符合醫(yī)學倫理學標準,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(編號:2021-18),參加研究的患者均簽署知情同意書。

1.2分組方法 患者按計算機生成的隨機號,分為對照組和試驗組。對照組為靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),試驗組為超聲引導下連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,每組30例。兩組年齡、性別、身高、體質(zhì)量及手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組術前臨床資料比較

1.3麻醉方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度,并建立靜脈通路。給予咪達唑侖20 μg/kg、芬太尼1 μg/kg、異丙酚2 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg進行誘導插管。麻醉維持采用靜脈泵注異丙酚100～200 μg/(kg·min),瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min),間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨。

對照組術后給予靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵 (型號:BCI,上海博創(chuàng)醫(yī)療設備有限公司),鎮(zhèn)痛泵配方為:舒芬太尼2 μg/kg,生理鹽水稀釋至100 ml,背景輸注速率2 ml/h,鎖定時間15 min,PCA劑量2 ml。試驗組術后患者清醒后,使用a-200E型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司),超聲探頭采用7.5 MHz線陣探頭,穿刺針(20 G,8 cm)、導管(24 G,30 cm,編號531151-32A,德國寶雅醫(yī)療科技有限公司)。標記鎖骨中點,超聲探頭先放在頸總動脈搏動處,獲得頸總動脈和頸內(nèi)靜脈的橫斷面聲像圖后,向外側(cè)移至胸鎖乳突肌上,在胸鎖乳突肌下方確認臂叢神經(jīng),表現(xiàn)為前、中斜角肌之間的多個圓形或橢圓形低回聲區(qū),再將超聲探頭向鎖骨中點滑動,超聲探頭平行緊貼鎖骨中點上,探頭輕觸并垂直于皮膚,采集到鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)的最佳橫斷面聲像圖。采用超聲平面內(nèi)顯像技術,穿刺針接近并突破鎖骨下血管周圍鞘(鎖骨上臂叢神經(jīng)與鎖骨下動脈相接的位置)注射0.25%羅哌卡因30 ml。注完局麻藥后置入導管,使其超過針尖1.0 cm左右,使導管頭部接近由鎖骨下動脈、臂叢神經(jīng)和第一肋骨圍成的區(qū)域內(nèi)。采用針刺法測試正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)阻滯效果,檢測部位依次為大魚際、小魚際、手背側(cè)及前臂外側(cè),以針刺感覺較健側(cè)減退為阻滯成功。如注藥后15 min內(nèi)任一上述區(qū)域未達阻滯成功標準,則需重新放置導管,并排除本研究。置管后將導管連接至電子鎮(zhèn)痛泵,藥液配方:0.2%羅哌卡因400 ml,背景輸注速率5 ml/h,鎖定時間15 min,PCA劑量5 m1。兩組持續(xù)鎮(zhèn)痛時間均為72 h。此外,記錄補救鎮(zhèn)痛藥物嗎啡的額外用藥情況,輔助鎮(zhèn)痛藥的標準:視覺模擬評分(VAS)≤4分,不給予止痛藥;VAS>4分,給予嗎啡(每日用量不超過10 mg,2次用藥時間間隔不宜少于4 h)。所有穿刺由同一名麻醉醫(yī)師完成,由未參與穿刺過程的麻醉醫(yī)師記錄數(shù)據(jù)。術后第2天開始用持續(xù)被動運動器進行肩關節(jié)伸屜功能鍛煉,從屈曲30 °開始,30 min/次,2次/d,逐日增加屈曲度數(shù),以患者自覺可以耐受的疼痛為度,同時依據(jù)患者肌力恢復和自覺疼痛情況進行主動功能鍛煉,包括前后擺動練習(以不產(chǎn)生疼痛或不誘發(fā)肌肉痙攣為宜,30～50次)、回旋畫圈運動 (幅度由小到大,做30～50次)、下垂擺動練習(以不產(chǎn)生疼痛或不誘發(fā)肌肉痙攣為宜,做30～50次)等。

1.4觀察項目與方法 采用單盲法由另一位訪視人員評估記錄患者術后8、12、24 h、2、3 d各個時點VAS(0為無痛,10為劇痛)及可主動功能鍛煉時間;HSS評分評估肩關節(jié)功能,通過電話、復診等方式隨訪3個月,術前及術后1、2、3個月的肩關節(jié)功能,評分為0～100分,評分越高肩關節(jié)功能越好;并記錄兩組PCA鎮(zhèn)痛不全時用嗎啡補救的劑量,及術后嗜睡、惡心/嘔吐、嗜睡、尿潴留(拔除尿管后再次導尿)和瘙癢等不良反應發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組鎮(zhèn)痛效果比較 對照組28例需額外予以嗎啡止痛,試驗組僅有3例需額外予以嗎啡止痛。兩組肩關節(jié)置換術后8 h VAS、需額外的嗎啡消耗量開始升高,術后24 h達高峰后逐漸降低(均P<0.05),試驗組術后8、12、24 h、2、3 d VAS、需額外的嗎啡消耗量均明顯低于同一時間點對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組肩關節(jié)置換術后不同時點VAS及額外嗎啡消耗量比較

2.2兩組各時間點HSS評分和可主動功能鍛煉時間比較 兩組不同時間點HSS評分均表現(xiàn)為術后3個月>術后2個月>術后1個月>術前(均P<0.05),試驗組術后1、2、3個月HSS評分均明顯高于同一時間點對照組(均P<0.05)。試驗組可主動功能鍛煉時間明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時間點HSS評分和可主動功能鍛煉時間比較

2.3兩組不良反應比較 試驗組術后嗜睡、惡心/嘔吐、尿潴留和皮膚瘙癢發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肩關節(jié)置換術后不良反應比較〔n(%),n=30〕

3 討 論

肩關節(jié)置換術術后疼痛是該術式無法回避的問題,由于術中操作可導致骨質(zhì)、骨膜等組織的損傷,會引發(fā)機體劇烈的應激反應,進而引起持續(xù)數(shù)天至數(shù)周中到重度的疼痛,易影響患者肩關節(jié)的早期運動和正常手臂活動恢復〔5〕。有研究顯示,約95%肩關節(jié)置換術患者會對術后疼痛引起擔心、焦慮和不安等消極情緒,影響功能鍛煉,若患者不能積極進行術后功能鍛煉,可引起肌力恢復差、長期僵硬、轉(zhuǎn)化為慢性疼痛等情況,進而影響肩關節(jié)功能的恢復〔6〕。因此,臨床有必要尋找更優(yōu)化的術后鎮(zhèn)痛用藥方案,以促進患者早日康復。

既往肩關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛方案,多采用靜脈連續(xù)輸注藥物,但單純?nèi)盱o脈鎮(zhèn)痛存在鎮(zhèn)痛不全的缺點,McLaughlin等〔7〕研究發(fā)現(xiàn),阿片類藥易出現(xiàn)術后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥,故Ilfeld等〔8〕認為,目前術后更趨向使用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。單次神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間相對較短,難以提供較為持久的術后鎮(zhèn)痛效果,因而連續(xù)神經(jīng)阻滯在術后鎮(zhèn)痛中的應用日益普遍。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術如連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯或連續(xù)鎖骨上或鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯,在術后做功能鍛煉前可按需追加局部麻醉藥,加強鎮(zhèn)痛效果〔9〕。研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的肌間溝臂叢阻滯法置管,頸部活動時導管容易扭曲打折及滑出,易出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯、霍納綜合征等并發(fā)癥〔4〕。Sinha等〔10〕研究發(fā)現(xiàn),肌間溝阻滯即使降低局部麻醉藥的容量也不能降低膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率;Auyong等〔11〕也認為,與連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯比較,連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯具有保護肺功能的作用。因此,本研究采用超聲引導下連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯作為鎮(zhèn)痛方式。

鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在第一肋骨的前部和中部斜角肌之間實現(xiàn)了臂叢神經(jīng)分支的傳導阻滯,但由于氣胸的風險,以往應用受到限制。近年來,隨著影像技術不斷引入臨床,超聲顯像不僅可清晰分辨解剖學結(jié)構,定位靶神經(jīng),且能夠動態(tài)觀察局部麻醉藥的擴散情況,加快了麻醉起效速度,提高了麻醉成功率,減少麻醉并發(fā)癥,使麻醉學科逐漸擺脫盲探的操作時代,進入到可視化操作的新紀元〔12〕。本研究是在超聲引導下鎖骨上入路單靶點注射法的基礎上,以鎖骨下動脈、臂叢神經(jīng)和第一肋骨這三個重要超聲聲像學標志為基礎,使導管置入由鎖骨下動脈、臂叢神經(jīng)和第一肋骨圍成的區(qū)域內(nèi)發(fā)揮神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果表明,在緩解肩關節(jié)置換術患者術后運動痛方面連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯比PCIA具有更大的優(yōu)勢,使患者盡早接受功能鍛煉,有利于肩關節(jié)功能的恢復。Patel等〔13〕研究發(fā)現(xiàn),臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以減少阿片類藥物的用量。本研究PCIA患者術后出現(xiàn)較多的不良反應可能與該組患者使用較大量的嗎啡有關,與Leroux等〔14〕研究結(jié)果一致,進一步證實了連續(xù)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯從鎮(zhèn)痛效果及減少并發(fā)癥等方面優(yōu)于靜脈全身鎮(zhèn)痛。