申滬 吳洪波 曹煜

(1貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與健康學(xué)院,貴州 貴陽 550025;2貴陽市公共衛(wèi)生救治中心門急診;3貴州醫(yī)科大學(xué)大健康學(xué)院)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)多發(fā)于老年人,近年來患者數(shù)量呈逐步增加的趨勢,患者多表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、喘息等癥狀,影響患者的日常生活〔1,2〕。老年患者因基礎(chǔ)病多,抵抗力差,高危因素多,更易并發(fā)肺部真菌感染(PFI),臨床針對AECOPD患者的治療多以抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物治療為主,但由于抗生素的濫用,使得真菌耐藥性增強,當(dāng)患者并發(fā)PFI時,易影響疾病的治療效果,嚴(yán)重者可危及生命〔3,4〕。目前老年AECOPD患者并發(fā)PFI的危險因素尚未完全明確,使得干預(yù)效果并不顯著。因此,探尋老年AECOPD患者并發(fā)PFI的相關(guān)因素,并制定針對性的干預(yù)措施,對降低PFI的發(fā)生率、提高治療效果至關(guān)重要。本研究旨在探討老年AECOPD患者并發(fā)PFI的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年12月貴陽市公共衛(wèi)生救治中心接收的1 430例AECOPD患者,男1 062例,女368例;年齡61～100〔平均(73.15±7.81)〕歲;病程1～65〔平均(12.85±11.97)〕年。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》〔5〕中AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)肺功能檢查確診;②可耐受本研究相關(guān)方案;③精神正常,依從性較好患者;④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并引起免疫低下的系統(tǒng)性疾病;②其他疾病所致的低蛋白血癥;③多器官功能障礙;④合并氣道異物者;⑤伴有全身急慢性感染;⑥合并血液系統(tǒng)疾病者;⑦資料不全者。

1.2PFI評估標(biāo)準(zhǔn)和分組方法 兩組均進(jìn)行痰培養(yǎng)病原學(xué)檢測,并依據(jù)《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》〔6〕相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估。標(biāo)本收集方式分為①清潔患者口腔后讓患者用力咳出深部痰液取痰標(biāo)本;②經(jīng)鼻插入纖支鏡至支氣管中,在分泌物最多的部位取痰標(biāo)本;③先采用一次性痰液收集器,連接床旁吸痰裝備和連接管,使用無菌鑷將吸痰管輸送至氣管深部,開啟吸引器,將吸出的痰液收集至無菌集痰容器中;將上述方法采集到的痰液標(biāo)本送到真菌培養(yǎng)室進(jìn)行培養(yǎng)檢測,經(jīng)顯微鏡下痰液標(biāo)本篩選、標(biāo)本洗滌、消化等預(yù)處理后,接種于相應(yīng)培養(yǎng)基中培養(yǎng)24 h,隨后痰涂片染色鏡檢查進(jìn)行細(xì)菌鑒定,同時進(jìn)行血清(1,3)-β-D葡聚糖試驗(G試驗),將真菌檢測陽性者納入發(fā)生組,其余患者納入未發(fā)生組。

1.3基線資料統(tǒng)計 設(shè)計基線資料調(diào)查表,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):滿足≥2次空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L、口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L中≥1項即可,或既往已確診者;高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):非同日測量血壓3次,收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg,或既往已確診者。長期使用糖皮質(zhì)激素或抗生素的判定標(biāo)準(zhǔn):激素使用≥40 mg/d,連續(xù)使用≥2 w,PFI發(fā)生前;(2)實驗室指標(biāo):入院時,采集患者空腹外周肘靜脈血5 ml,3 000 r/min離心10 min,離心半徑10 cm,取血清待檢;采用溴甲酚綠法檢測血清白蛋白(AlB)水平,試劑盒選自貝克曼庫爾特試驗系統(tǒng)(蘇州)有限公司,操作嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行秩和檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1PFI發(fā)生情況 59例(4.13%)患者并發(fā)PFI的老年AECOPD患者中,感染的真菌類型主要以白色念珠菌、白色假絲酵母菌為主,霉菌次之,少量曲霉菌、克柔假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌感染?？拐婢幬镞x擇:氟康唑56例,伊曲康唑2例,伏立康唑1例,平均治療時間9.71 d,5例無效,51例有效,3例死亡。

2.2兩組基線資料比較 發(fā)生組合并糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素或抗生素占比明顯高于未發(fā)生組,血清AlB水平明顯低于未發(fā)生組(P<0.05);其他基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較〔M(P25,P75)〕

2.2老年AECOPD患者并發(fā)PFI影響因素的Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(糖尿病、是否長期使用糖皮質(zhì)激素或抗生素、血清AlB水平)作為自變量,將老年AECOPD患者PFI發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生)。經(jīng)Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,合并糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素或抗生素均是老年AECOPD患者并發(fā)PFI的危險因素(OR>1,P<0.05);血清AlB水平高是老年AECOPD患者并發(fā)PFI的保護(hù)因素(OR<1,P<0.05)。見表2。

表2 老年AECOPD患者并發(fā)PFI影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

真菌通常存在腸道黏膜、呼吸道、口腔等,由于老年AECOPD患者隨著病情發(fā)展,身體功能降低,免疫力減弱,容易引起真菌感染,增加PFI發(fā)生風(fēng)險。PFI發(fā)生后可加重局部炎癥反應(yīng),對氣道上皮造成損傷,促進(jìn)氣道黏液分泌,從而加重氣道反應(yīng),損傷肺功能〔7,8〕。相關(guān)研究證明,PFI會使老年AECOPD病情進(jìn)展,甚至威脅老年AECOPD患者生命安全〔9〕。本研究結(jié)果說明,老年AECOPD患者存在并發(fā)PFI的風(fēng)險。因此,積極探尋老年AECOPD患者并發(fā)PFI的影響因素顯得尤為重要。

本研究結(jié)果分析原因在于:①合并糖尿病:合并糖尿病患者因自身葡萄糖利用障礙,易誘發(fā)代謝損傷,使機體蛋白質(zhì)和脂肪消耗增多,繼而使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良,而營養(yǎng)不良會降低機體白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的功能,降低機體抵抗外界病原菌侵襲的能力。此外,合并糖尿病患者自身長期的高血糖水平會增高機體血漿的滲透壓,使中性粒細(xì)胞對真菌的抵抗作用下降,繼而使體內(nèi)病菌得以大量繁殖,加重炎癥反應(yīng)〔10〕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),血糖水平升高可對肺部微血管產(chǎn)生不良影響,促使微血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝酶功能異常,阻礙氧合功能,抑制中性粒細(xì)胞游移和黏附功能,增加PFI發(fā)生風(fēng)險〔11〕。建議臨床醫(yī)護(hù)人員對合并糖尿病的患者采取相應(yīng)治療方案及控制患者的飲食,以控制患者血糖水平,從而降低PFI的發(fā)生率。②長期使用糖皮質(zhì)激素或抗生素:糖皮質(zhì)激素長期使用對活性氧中間體結(jié)合有抑制作用,降低白細(xì)胞吞噬及趨化能力,對淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞造成損傷,減少外周淋巴細(xì)胞,削弱單核細(xì)胞介導(dǎo)對真菌的防御以及組織巨噬細(xì)胞殺滅真菌細(xì)胞的能力,抑制體液和細(xì)胞免疫,從而降低機體抵抗力,有助于真菌在體內(nèi)增殖,進(jìn)而誘發(fā)PFI〔12,13〕。長期應(yīng)用抗生素雖可在一定程度上消滅病菌,但另一方面也會破壞機體微生態(tài)環(huán)境,改變寄殖菌和宿主間的關(guān)系,導(dǎo)致人體菌群失衡,造成致病菌大量繁殖,增加PFI發(fā)生風(fēng)險〔14,15〕。對此建議,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時進(jìn)行痰病原學(xué)檢查,針對病原菌進(jìn)行規(guī)范化、針對性用藥,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,以減少PFI發(fā)生。③血清AlB水平低:AlB是體現(xiàn)機體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo),維持血漿滲透壓,保持細(xì)胞內(nèi)外和血管內(nèi)外水分平衡,同時增加機體血容量,防止肺部水腫發(fā)生;轉(zhuǎn)運機體毒素至解毒器官,促進(jìn)體內(nèi)毒素排出,是參與機體免疫的重要物質(zhì)〔16,17〕。而血清AlB水平低易導(dǎo)致機體免疫力降低,誘發(fā)PFI。張秀明等〔18〕研究結(jié)果顯示,血清AlB減少易降低機體抵抗力,導(dǎo)致真菌感染,與本研究結(jié)果一致。建議臨床醫(yī)護(hù)人員在老年AECOPD患者入院時注意監(jiān)測患者血清AlB水平,針對血清AlB水平低的患者制定對應(yīng)的改善方案,提高患者AlB水平,改善患者機體免疫及營養(yǎng)狀態(tài),以此降低PFI的發(fā)生情況。此外,本研究仍存在不足處,如未能探究患者炎癥因子水平,未來還需進(jìn)一步研究。

綜上,老年AECOPD患者并發(fā)PFI可能與合并糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素或抗生素、血清AlB水平低等因素有關(guān),臨床可針對上述因素制定科學(xué)、合理的干預(yù)措施,以減少老年AECOPD患者并發(fā)PFI的風(fēng)險,且及時干預(yù)治療,預(yù)后良好。