陶俊 束寬山 鄭明 左伯海

(銅陵市人民醫(yī)院胃腸外科,安徽 銅陵 244000)

隨著人們生活方式的改變,直腸癌的發(fā)病率逐漸升高〔1,2〕。直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一,因其位置低,深入盆腔,解剖組織關系復雜,手術時保留肛門及其功能是難以解決的手術難題〔3〕。隨著近年來腔鏡手術的發(fā)展,直腸癌切除術使得保肛成為了可能。低位直腸癌切除術能夠有效切除直腸癌病灶〔4〕,但有可能發(fā)生吻合口漏〔5〕。預防性回腸造口術能夠顯著降低吻合口漏的發(fā)生率,但同時也帶來了包括轉流性結腸炎在內(nèi)的術后并發(fā)癥〔6～9〕。轉流性結腸炎是一種造瘺口后端非特性炎癥導致的腸炎〔10〕。臨床癥狀不典型,常與其他胃腸道疾病相混淆。此外,患者發(fā)生轉流性結腸炎的時候常在院外,難以診治,降低了患者術后的生存質(zhì)量。目前臨床多采用單腔回腸造口,其并發(fā)癥較多,而臨床對預防性回腸雙腔造口的經(jīng)驗較少。因此,本研究旨在探究預防性回腸雙腔造口對直腸癌前切除術后轉流性結腸炎的發(fā)生及疾病轉歸的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析223例2011年6月至2021年6月就診于銅陵市人民醫(yī)院胃腸外科接受預防性回腸造口和中低位直腸癌切除術老年患者。回腸單腔造口患者101例納入單腔造口組,回腸雙腔造口患者122例納入雙脛造口組。納入標準:(1)中低位直腸癌切除術患者,且直腸癌距離肛門≤12 cm;(2)接受預防性回腸造口患者;(3)患者臨床資料完整且同意參加本研究。排除標準:(1)患者本身合并其他腸道炎癥性病灶;(2)因吻合口狹窄等原因,無法獲得內(nèi)鏡資料;(3)接受放療患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。兩組平均年齡、性別、TNM分期、腫瘤直徑、腫瘤距離肛門距離無明顯差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2手術方法 按照《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南》的標準進行低位直腸癌切除術,其中主操作孔的位置需要考慮回腸造口位置。單腔造口組:將主操作孔擴大2～3 cm,打開腹腔,在距離回盲部上端約20 cm處離斷回腸,近端移至主操作孔外造瘺,遠端則荷包封口后還納至腹腔。雙腔造口組:在距離回盲部上端約20 cm處拉出回腸于孔外2 cm,將腹膜和回腸肌層縫合,然后縱行切口回腸壁約2 cm,處理好回腸內(nèi)容物后,將切開的回腸腸壁縫合在皮膚的真皮層,即完成雙腔造口的固定。在適宜的時機,進行回腸造口還納。其中單腔造口組直接將封閉的遠端和近端進行吻合。雙腔造口組將固定在皮膚真皮層的腸壁口解除,再吻合即可。

1.3預防性回腸造口術中及近期臨床指標 記錄中低位直腸癌前切除術及預防性回腸造口術中的出血量、手術時間等指標;記錄預防性回腸造口術后腸道功能恢復時間、術后并發(fā)癥(吻合口瘺、造口出血、感染)發(fā)生情況。

1.4轉流性結腸炎評估 根據(jù)腸鏡結果對轉流性結腸炎進行分度,分為輕(1～2分)、中(3～5分)、重度(6～7分),詳細的評分見腸鏡診斷標準〔11〕。造口還納前,即回腸造口后3～4個月收集患者腸鏡資料及第一份癥狀隨訪調(diào)查,包括:轉流性結腸炎分度,臨床癥狀發(fā)生率包括:腹痛、腹瀉、里急后重、黏液等消化道癥狀。造口還納后6個月再次收集患者腸鏡資料,進行第二份癥狀隨訪調(diào)查,隨訪調(diào)查內(nèi)容同第一次。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1預防性回腸造口術中和近期臨床指標比較 兩組手術時間、術中出血量無明顯差異(P>0.05),而單腔造口組腸道恢復時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于雙腔造口組(P<0.05)。見表2。

表2 預防性回腸單雙腔造口相關指標比較〔n(%)〕

2.2回腸單雙腔造口方式轉流性結腸炎發(fā)生率比較 截至造口還納后6個月,無失訪病例,在回腸造口術后3～4個月,即造口環(huán)納前,單腔造口組轉流性結腸炎中、重度及臨床癥狀發(fā)生率(黏液、出血、腹痛、里急后重)均顯著高于雙腔造口組(P<0.05)。見表3。

表3 回腸單雙腔造口方式轉流性結腸炎發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3造口還納術后轉流性結腸炎發(fā)生率比較 造口還納術6個月后,單腔造口組轉流性結腸炎嚴重程度、臨床癥狀發(fā)生率(黏液、出血、腹痛、里急后重)均顯著高于雙腔造口組(P<0.05)。見表4。

表4 造口還納術后轉流性結腸炎發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.4轉流性結腸炎嚴重程度的Logistic回歸分析 將患者轉流性結腸炎分度作為因變量納入多因素Logistic回歸分析,結果顯示,年齡、造口方式、腫瘤直徑、腫瘤距肛門距離及TNM分期是影響預防性回腸造口術后轉流性結腸炎發(fā)生的獨立性危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 轉流性結腸炎嚴重程度的Logistic回歸分析

2.5造口還納術后轉流性結腸炎發(fā)生的Logistic回歸分析 將造口還納術后患者轉流性結腸炎分度作為因變量納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示,年齡、造口方式、造瘺時長、腫瘤直徑及TNM分期是影響造口還納術后轉流性結腸炎發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表6。

表6 轉流性結腸炎發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討 論

在對保留肛門的低位直腸癌切除術患者隨訪中發(fā)現(xiàn),吻合口漏的發(fā)生率逐漸升高,影響了直腸癌切除的手術效果。針對吻合口漏的發(fā)生,目前臨床上主要采用預防性回腸造口來減少糞便對吻合口的刺激,減少吻合口下端腸道的壓力,從而減少了吻合口漏的發(fā)生率〔12,13〕。然而,目前的臨床證據(jù)表明,預防性回腸造口會導致以造口為中心的并發(fā)癥發(fā)生,包括出血、感染等〔14〕。此外,造口的病變不僅增加了二次手術的風險,且造口還納手術增加了患者的負擔,嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。目前臨床預防性造口分為單腔造口和雙腔造口。單腔回腸造口應用更多,但其并發(fā)癥較多,而臨床對預防性回腸雙腔造口的經(jīng)驗較少。

本研究結果提示,兩種造口方式對手術本身的影響較小。此外,兩種造口方式并發(fā)癥發(fā)生率均低于文獻報道的結腸造口并發(fā)癥發(fā)生率〔15〕,提示回腸造口可能更適用于低位結直腸癌切除患者。本研究結果提示,雙腔造口組能夠有效預防轉流性結腸炎的發(fā)生,回腸雙腔造口更適合中低位直腸癌切除的患者,能夠有效減少轉流性結腸炎并發(fā)癥的發(fā)生。

預防性回腸造口還需要進行造口還納。造口還納后,轉流性結腸炎的轉歸對患者的生活質(zhì)量影響較大。本研究結果提示無論是單腔造口還是雙腔造口都能有效改善轉流性結腸炎的發(fā)生。本研究雙腔造口組的臨床癥狀改善更加明顯,可能是由于雙腔組患者腸道連續(xù)性并未完全中斷,患者有少量稀疏糞便隨腸道蠕動流向遠端,對遠端腸道起滋養(yǎng)作用,對轉流段腸道的菌群及代謝產(chǎn)物影響較單腔組小;進而讓雙腔組患者轉流性結腸炎發(fā)病率、嚴重程度較單腔組低〔16〕。吳迪等〔17〕研究亦發(fā)現(xiàn),雙腔造口在低位直腸癌前切除術后安全可行,且其在預防轉流性結腸炎的發(fā)生及改善轉歸等方面可能更具優(yōu)勢。

綜上,回腸雙腔造口能夠降低中低位直腸癌前切除術后轉流性結腸炎的發(fā)生率,并促進轉流性結腸炎的轉歸。但本研究仍存在許多不足:(1)單中心觀察研究不具有多中心的普遍性,因此結論具有一定的局限性;(2)回顧性研究只是探究了臨床資料,而沒有探究患者腸道菌群及炎癥因子等分子指標;(3)樣本量較小,需要大樣本的驗證。