錢保進(jìn) 曹莉 唐向陽 施雪英

(安慶市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,安徽 安慶 246003)

年齡不斷增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致急性缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高,目前腦卒中患者中急性缺血性腦卒中患者占比達(dá)60%～80%,而其中的70%～80%患者會(huì)出現(xiàn)不同程度神經(jīng)功能缺損,對(duì)患者身體功能及日常生活造成嚴(yán)重影響,同時(shí)也會(huì)影響患者家庭及社會(huì)發(fā)展〔1,2〕。老年人基礎(chǔ)疾病較多,身體功能不斷退化,合并多種疾病,臨床治療中取穿器械到位較為困難,手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高,術(shù)后并發(fā)癥及不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高〔3〕。相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果顯示,亞洲地區(qū)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率較高,我國缺血性腦卒中患者中33%～55%的患者存在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄表現(xiàn),患者大血管性急性缺血性腦卒中的發(fā)生,大部分是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,顱內(nèi)大血管狹窄加之斑塊破裂,進(jìn)而繼發(fā)血栓形成及血管閉塞,癥狀狹窄程度會(huì)逐漸加重,直至閉塞〔4,5〕。針對(duì)老年缺血性腦卒中患者身體功能及疾病特征,選取更加安全有效的治療方式,對(duì)于患者和社會(huì)而言均至關(guān)重要。本文擬對(duì)比對(duì)比分析老年急性缺血性腦卒中抽吸導(dǎo)管直接取栓與支架加中間導(dǎo)管取栓的療效。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2020年6月至2023年2月66例老年急性缺血性腦卒中患者,按照溶栓治療方法分為單純抽吸組(32例)和抽吸聯(lián)合支架組(34例)。兩組基線資料無明顯差異(P>0.05),有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲;(2)起病時(shí)間在6 h之內(nèi);(3)CT平掃Alberta腦卒中項(xiàng)目早期CI(ASPECT)評(píng)分達(dá)到6分;(4)經(jīng)確診為急性缺血性腦卒中;(5)符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn);(6)病例及隨訪資料完整。排除超過6 h實(shí)施血管介入再通治療者。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2方法 單純抽吸組采取抽吸導(dǎo)管直接取栓治療方法。首先根據(jù)患者實(shí)際情況及病情明確責(zé)任血管,導(dǎo)引導(dǎo)管置于C1遠(yuǎn)端或V2段,同軸抽吸導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管進(jìn)入目標(biāo)血管,造影證實(shí)血管閉塞,微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端,撤出微導(dǎo)絲,微導(dǎo)管造影提示在真腔內(nèi),確定血栓遠(yuǎn)端,再次置入微導(dǎo)絲,跟進(jìn)抽吸導(dǎo)管,抽吸導(dǎo)管引至血栓近端,接觸血栓局部,抽出微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲,使用50 ml注射器負(fù)壓抽吸90～120 s,負(fù)壓狀態(tài)下退出抽吸導(dǎo)管。檢查50 ml注射器內(nèi)及導(dǎo)引導(dǎo)管,通過血管造影掌握取栓情況,血管再通,停止操作,血管未暢通或存在明顯血栓,重復(fù)抽吸操作,抽吸2～3次后仍未見血管再通,取栓失敗,改用支架聯(lián)合抽吸導(dǎo)管方式。

抽吸聯(lián)合支架組采用支架加中間導(dǎo)管取栓治療方式。局部麻醉,右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺,置8F動(dòng)脈短鞘;用8F導(dǎo)引導(dǎo)管,置于頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈起始部,同軸125 cm長(zhǎng)5F 或6Fsofia顱內(nèi)中間導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管,使中間導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段或V4段,微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端,撤出微導(dǎo)絲,少量注射對(duì)比劑,明確血栓遠(yuǎn)端位置及遠(yuǎn)端血管床。Solitaire FR支架或Revive SE支架或RECO支架在血栓處釋放,支架有效段近端固定血栓,促進(jìn)血流恢復(fù);支架錨定輸送中間導(dǎo)管,關(guān)閉中間導(dǎo)管沖洗,50 ml注射器保持負(fù)壓抽吸狀態(tài),前移抽吸導(dǎo)管接觸血栓尾端;更換持續(xù)負(fù)壓裝置;微導(dǎo)管拉入中間導(dǎo)管,回拉支架至Y閥。支架上方有血栓,中間導(dǎo)管內(nèi)回血,血管開通成功;未見回血或造影顯示未再通,重復(fù)取栓過程。

1.3觀察指標(biāo) 分別記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括總手術(shù)時(shí)間、發(fā)病至再通時(shí)間及腦梗死溶栓3級(jí)(mTICI3)例數(shù);分別在術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后7、30、90 d評(píng)估兩組神經(jīng)功能,神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)估,術(shù)前和術(shù)后90 d評(píng)估兩組自主生活能力,采用神經(jīng)功能恢復(fù)量表(mRS)評(píng)分評(píng)估,神經(jīng)功能及自主生活能力與評(píng)分高低呈負(fù)相關(guān);觀察記錄兩組安全性指標(biāo),包括癥狀性血栓逃逸、顱內(nèi)出血、腦疝等并發(fā)癥及90 d存活情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組總手術(shù)時(shí)間、發(fā)病至再通時(shí)間及mTICI3占比均無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2治療前后不同時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)功能及自主生活能力對(duì)比 兩組術(shù)后NIHSS和mRS評(píng)分均較術(shù)前顯著下降(P<0.05),兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分及術(shù)前mRS評(píng)分無明顯差異(P>0.05),抽吸聯(lián)合支架組術(shù)后30 d、90 d NIHSS評(píng)分和術(shù)后90 d mRS評(píng)分均顯著低于單純抽吸組(P<0.01,P<0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分對(duì)比分)

2.3兩組安全性指標(biāo)對(duì)比 單純抽吸組并發(fā)癥發(fā)生率〔7例(21.88%);其中癥狀性血栓逃避3例、顱內(nèi)出血、腦疝各2例〕與抽吸聯(lián)合支架組〔3例(8.82%);其中癥狀性血栓逃逸、顱內(nèi)出血、腦疝各1例〕無明顯差異(χ2=2.184,P>0.139),抽吸聯(lián)合支架組90 d存活率〔37例(94.12%)〕略高于單純抽吸組〔29例(90.63%)〕,但差異不顯著(χ2=0.287,P=0.592)。

3 討 論

急性缺血性腦卒中臨床治療首先要及時(shí)開通阻塞血管,并挽救缺血半暗帶,目前臨床中對(duì)缺血性腦卒中治療時(shí)非手術(shù)治療方法應(yīng)用較多,缺血性腦卒中急性期患者治療中,標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療屬于基本手段〔6〕。近些年來神經(jīng)介入學(xué)不斷發(fā)展,新型器材設(shè)備創(chuàng)新研發(fā),同時(shí)在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下,血管內(nèi)機(jī)械再通治療能夠在急性缺血性腦卒中患者治療中起到更加有效的作用,且介入治療安全性得到提升,愈加受到關(guān)注和重視〔7〕。急性缺血性腦卒中血管內(nèi)再通治療可以采用動(dòng)脈溶栓、支架取栓、導(dǎo)管抽栓及球囊擴(kuò)張血管成形和支架支柱等方式,均能夠在急性缺血性腦卒中治療中發(fā)揮一定效果〔8,9〕。急性缺血性腦卒中血管再通治療,相關(guān)設(shè)備器械不斷完善優(yōu)化,MERCI機(jī)械取栓器、Penrmbra抽栓裝置、SWIFT及Trevo2試驗(yàn)證實(shí)新型可回收取栓支架Solitair FR、Trevo2等,均能夠形成較高血管再通率,且造成的癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較低,能為顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞型腦卒中患者提供更加科學(xué)有效的治療方案〔10,11〕。新型血管內(nèi)再通治療設(shè)備與器械逐漸在臨床中被有效應(yīng)用,閉塞血管再通率得以提升。

研究認(rèn)為,對(duì)老年缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療中,導(dǎo)管抽吸與支架取栓均能夠發(fā)揮一定效果,采取支架聯(lián)合中間導(dǎo)管取栓治療方式,能夠促進(jìn)取栓效果提升,且能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能及預(yù)后改善,且不會(huì)影響治療安全性。

近些年來,導(dǎo)管抽吸及支架機(jī)械取栓等方式均被證實(shí)能夠在急性缺血性腦卒中患者治療中發(fā)揮顯著效果,為閉塞血管再通提供新型方式,且臨床取栓方式不斷進(jìn)行完善和優(yōu)化,尋求更高效的血管再通方式〔12〕。缺血性腦卒中患者血管內(nèi)再通治療中,治療關(guān)鍵在于是否能夠短時(shí)間內(nèi)促使血管再通,且要避免發(fā)生醫(yī)源性損傷,同時(shí)血管再通相關(guān)技術(shù)要具備可行性與操作性,保證臨床操作流程能夠順利實(shí)施,除此之外還要注意防控醫(yī)院性血栓逃逸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并避免對(duì)血管造成損傷。

急性缺血性腦卒中患者臨床治療中采取單純抽吸導(dǎo)管或支架機(jī)械取栓方式,均能夠起到一定治療效果,但兩種治療方式均不夠完善。在臨床治療中可以將兩種取栓方式有效結(jié)合,以此促進(jìn)取栓效果及安全性提升。SWIM技術(shù)費(fèi)用小、效果確切,是結(jié)合我國實(shí)際較為典型且治療效果較為突出的治療方式,能夠通過血栓近端非接觸性持續(xù)抽吸,防止血栓逃逸癥狀的發(fā)生。但臨床實(shí)際中由于治療中不能對(duì)頸總動(dòng)脈血流進(jìn)行有效控制,因此在支架取栓時(shí),血栓逃逸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍舊較高〔13〕。ARTS技術(shù)和Solumbra技術(shù)在臨床應(yīng)用中具有較為相似的特征,其治療目的是通過近端球囊導(dǎo)引導(dǎo)管有效控制頸內(nèi)動(dòng)脈血流,但實(shí)際治療中由于前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈產(chǎn)生一定影響球囊導(dǎo)引導(dǎo)管,控制血流效果較為有限,且在臨床實(shí)踐中操作難度較大,便取栓治療時(shí)間和復(fù)雜性隨之增加,臨床應(yīng)用受到一定限制。SAVE技術(shù)屬于接觸性抽吸,主要是通過抽吸導(dǎo)管抽吸力和支架支撐力,使血栓與抽吸導(dǎo)管及支架組成一個(gè)完整整體,進(jìn)而逐漸形成較為顯著的取栓效果促進(jìn)血管再通〔14〕。但臨床實(shí)際中,SAVE技術(shù)實(shí)際應(yīng)用時(shí),需要保證抽吸導(dǎo)管完全撤出,若是一次性沒有實(shí)現(xiàn)血管再通,手術(shù)治療中對(duì)上述操作進(jìn)行重復(fù)時(shí)會(huì)需要較多時(shí)間,導(dǎo)致取栓治療時(shí)間明顯延長(zhǎng),對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員均會(huì)產(chǎn)生一定不良影響,因此臨床中此種技術(shù)對(duì)于血栓負(fù)荷量較小的患者來說并不適合,需要謹(jǐn)慎使用,注意根據(jù)患者實(shí)際病情病癥合理選用。

中間導(dǎo)管抽吸取栓與支架取栓相結(jié)合的機(jī)械取栓治療方式,根本上來說是經(jīng)導(dǎo)管抽吸取栓技術(shù)與支架取栓技術(shù)進(jìn)行結(jié)合,促進(jìn)取栓技術(shù)優(yōu)化和完善,這種結(jié)合并非單純同時(shí)使用兩種取栓技術(shù),而是在臨床實(shí)踐中逐漸優(yōu)化完善得來的一種較為全面和有效的血管再通方式,隨著臨床應(yīng)用和完善,聯(lián)合取栓技術(shù),實(shí)際操作可行性明顯升高,且能夠取得顯著取栓治療效果,還可以保證取栓治療安全性。在導(dǎo)管直接抽吸和支架取栓聯(lián)合治療中,選用的導(dǎo)引導(dǎo)管是8F型號(hào)或也可以采用7F長(zhǎng)動(dòng)脈鞘,這種導(dǎo)管屬于多功能導(dǎo)管,能夠促使取栓過程中迅速到達(dá)頸動(dòng)脈起始部位,有助于在取栓治療過程中提供充分支撐,確保取栓過程順利實(shí)現(xiàn)。而與之相對(duì)應(yīng)的,球囊導(dǎo)引導(dǎo)管操作技術(shù)難度較大,尤其是對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞患者取栓治療過程來說,其前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈均開放,因此若使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行取栓治療,不能實(shí)現(xiàn)對(duì)近端血流的有效控制〔15〕。在大多數(shù)情況下,當(dāng)支架將血栓拉至Y閥時(shí),中間導(dǎo)管在負(fù)壓抽吸下迅速回血,這往往意味著血管再通成功。如果不能一次性重新連接,可使用中間導(dǎo)管快速抽吸和取出支架,節(jié)省時(shí)間。

綜上,支架聯(lián)合中間導(dǎo)管接觸取栓是治療急性缺血性腦卒中的一種安全有效的方法。在老年急性缺血性腦卒中患者治療中,采用支架與中間導(dǎo)管聯(lián)合取栓形式,能夠保障較高的血管再通率,這種取栓方式能夠有效彌補(bǔ)單純?nèi)∷ǚ绞降牟蛔?對(duì)于老年急性缺血性腦卒中患者治療而言具有重要意義,治療效果較為突出,并能夠保證手術(shù)治療安全性。