楊珊 王愷 劉念 徐侃侃 方楊

(上饒市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江西 上饒 334000)

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病,具有致殘率及病死率高和后遺癥多等特征〔1〕。而失語癥是其常見后遺癥,是由大腦中動(dòng)脈供血區(qū)皮質(zhì)神經(jīng)元損傷引起的語言功能損害或喪失,語言產(chǎn)生困難、聲音失真、出聲困難及單詞遺漏等典型的臨床表現(xiàn)〔2〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,50%以上腦卒中患者存在失語癥〔3〕。語言交流障礙不僅限制患者與家庭、社會(huì)的交流,還可降低患者社會(huì)參與能力和生活獨(dú)立能力,并可導(dǎo)致不良情緒,嚴(yán)重影響患者身心健康〔4〕。臨床常采用康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療,但單純采用此手段療效有限。中醫(yī)認(rèn)為,失語癥屬“暗痱”“語言謇澀”“不語”等范疇。而針刺參照中醫(yī)學(xué)思想辨證施治,適用于腦卒中失語癥的治療。腦卒中后失語癥病機(jī)主要是淤血、痰濁等蒙蔽神竅,造成竅閉神匿、神不導(dǎo)氣,舌體失于濡養(yǎng),其病位主要在舌和腦,故治療應(yīng)調(diào)理氣血、活血散瘀及醒腦開竅〔5〕。故本研究在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用督脈針刺合舌三針,旨在提高老年腦卒中失語癥患者治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2020年3月至2022年3月上饒市人民醫(yī)院收治的82例老年腦卒中失語癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腦卒中符合《中國腦血管病防治指南》〔6〕診斷,并經(jīng)顱腦CT證實(shí),失語癥符合《失語癥》〔7〕診斷;(2)漢語為母語,意識(shí)清楚;(3)知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)發(fā)音器官損傷引起失語;(2)視聽覺障礙者;(3)惡性腫瘤者;(4)智力障礙或嚴(yán)重精神疾病者;(5)近1個(gè)月接受相關(guān)治療者。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組,每組41例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組給予康復(fù)訓(xùn)練:命名性失語行口頭、文字稱呼訓(xùn)練;完全性失語行聽、理解訓(xùn)練;感覺性失語行理解、復(fù)述訓(xùn)練;運(yùn)動(dòng)性失語行口語表達(dá)、閱讀訓(xùn)練。具體內(nèi)容:(1)聽、理解訓(xùn)練:①執(zhí)行指令訓(xùn)練:要求患者聽從眨眼、點(diǎn)頭、張嘴等指令完成動(dòng)作,從單一動(dòng)作開始后進(jìn)行復(fù)合動(dòng)作。②判斷能力訓(xùn)練:向患者提問,以搖頭、點(diǎn)頭方式作答,后續(xù)逐漸提高難度。(2)口語表達(dá)訓(xùn)練:①發(fā)音訓(xùn)練:指導(dǎo)患者在鏡前模仿護(hù)理人員口形進(jìn)行發(fā)音,從簡(jiǎn)單的拼音逐步提高難度。②指導(dǎo)患者用詞語表達(dá)個(gè)人體會(huì)。(3)閱讀訓(xùn)練:在卡片上寫簡(jiǎn)單句子(每個(gè)詞一張卡片)后改變卡片順序,讓患者按詞序排列;護(hù)士提出問題后患者根據(jù)自己理解作出回應(yīng)。(4)口頭、文字稱呼訓(xùn)練:把物品卡給患者看,讓其說出物品名字,護(hù)理人員糾正錯(cuò)誤。(5)復(fù)述訓(xùn)練:跟隨護(hù)理人員復(fù)述禮貌用語,之后復(fù)述歌詞或詩詞。30 min/次,1次/d,1 w訓(xùn)練5 d,連續(xù)訓(xùn)練1個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予督脈針刺合舌三針治療:①督脈針刺:取人中、百會(huì)、啞門、風(fēng)府、神庭等穴位。方法:消毒后進(jìn)針,人中稍向上斜刺1.33 cm(0.4寸);百會(huì)沿皮下刺入3.33 cm(1寸),神庭穴向百會(huì)穴向刺入2.00 cm(0.6寸),以酸麻、脹感為宜,1 min/次;采用平刺法。得氣后留針30 min,1次/d。②舌三針針刺:取上廉泉3.33 cm(1寸)、左右旁廉泉〔旁開2.66 cm(0.8寸)〕;消毒后針尖向舌根方向斜刺2.66～3.33 cm(0.8～1.0寸),以酸麻脹痛且發(fā)出聲音為佳,留針30 min,每10 min捻轉(zhuǎn)1次,平補(bǔ)平瀉法,出針后鼓勵(lì)患者大聲說話。兩組均治療5 d后休息2 d為1個(gè)周期,連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)療效標(biāo)準(zhǔn):依照失語癥嚴(yán)重程度和語言功能進(jìn)行評(píng)估,失語癥嚴(yán)重程度分為0～5級(jí),0級(jí):無法言語交流,發(fā)音無法被他人理解;1級(jí):可說出少數(shù)單詞或詞組,重復(fù)多次方能理解;2級(jí):語法上存在錯(cuò)誤,可將單詞連成串記;3級(jí):日常生活中可正常溝通,但于其他不習(xí)慣場(chǎng)合下無法溝通;4級(jí):可表達(dá)意愿,但語言欠流暢,對(duì)復(fù)雜談話理解障礙;5級(jí):存在輕度障礙,患者本人略感困難。分級(jí)越高失語情況越輕。痊愈:失語癥提高>2級(jí),語言功能評(píng)分治療后提高≥90%;顯效:失語癥提高1～2級(jí),語言功能評(píng)分治療后提高60%～89%;有效:失語癥提高1級(jí),語言功能評(píng)分治療后提高30%～59%;無效:語言功能評(píng)分治療后提高<30%,失語癥提高<1級(jí)?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)語言功能、認(rèn)知水平:前者采用《漢語失語癥檢查法》〔8〕評(píng)估,包括3個(gè)項(xiàng)目,總分198分,分值越高語言功能越好;后者采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表〔9〕評(píng)估,7個(gè)維度,總分30分,分值越高認(rèn)知功能越好。(3)炎癥因子:于治療前、后1個(gè)月晨取外周靜脈血5 ml,待液凝固后離心(3 000 r/min)5 min,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6水平。(4)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué):采用經(jīng)顱多普勒超聲測(cè)定患者前動(dòng)脈流速、中動(dòng)脈流速、后動(dòng)脈流速。(5)事件相關(guān)電位 (ERP)潛伏期和P300波幅:采用肌電誘發(fā)電位儀檢測(cè)N2、P300潛伏期、P300波幅。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組與對(duì)照組痊愈10 vs 7例、顯效20 vs 15例、有效8 vs 9例、無效3 vs 10例;觀察組總有效率(92.68%)明顯高于對(duì)照組(75.61%;χ2=4.479,P=0.034)。

2.2兩組語言功能、MoCA評(píng)分比較 治療前兩組語言功能、MoCA評(píng)分均無顯著差異(均P>0.05),治療后兩組語言功能、MoCA評(píng)分均較治療前明顯升高,且觀察組明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組語言功能、MoCA評(píng)分比較分)

2.3兩組炎癥因子水平比較 治療前兩組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均無顯著差異(均P>0.05),治療后兩組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低,且觀察組明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.4兩組顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 治療前兩組腦前動(dòng)脈流速、中動(dòng)脈流速、后動(dòng)脈流均無顯著差異(均P>0.05),治療后兩組腦前動(dòng)脈流速、中動(dòng)脈流速、后動(dòng)脈流均較治療前明顯升高,且觀察組明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.5兩組ERP潛伏期和P300波幅比較 治療前兩組N2、P300潛伏期、P300波幅均無顯著差異(P>0.05),治療后兩組N2、P300潛伏期均較治療前明顯升高,P300波幅均較治療前明顯降低(均P<0.05),且觀察組N2、P300潛伏期均明顯高于對(duì)照組,P300波幅明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組ERP潛伏期和P300波幅比較

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,失語癥是由于大腦皮質(zhì)損傷引起語言功能和相關(guān)控制區(qū)繼發(fā)損傷導(dǎo)致語言功能缺失,給患者正常生活造成較大障礙〔10〕。常采用康復(fù)鍛煉,主要通過對(duì)聽覺、視覺及語言發(fā)育系統(tǒng)進(jìn)行刺激訓(xùn)練促進(jìn)語言功能恢復(fù),其中Schuell語言康復(fù)訓(xùn)練是最為廣泛的康復(fù)訓(xùn)練法,可正向刺激語言中樞和受抑制神經(jīng)通路,增強(qiáng)腦部生物電活性,促進(jìn)神經(jīng)再生,進(jìn)而改善語言功能,且該訓(xùn)練方法針對(duì)不同類型的失語癥開展訓(xùn)練,可提升康復(fù)訓(xùn)練效果〔11〕。但對(duì)于未進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練的失語癥患者由于腦部相應(yīng)區(qū)域未受到足夠刺激,其大腦皮層的細(xì)胞活動(dòng)性較差,可導(dǎo)致語言功能恢復(fù)不良〔12〕。同時(shí)有研究認(rèn)為,Schuell語言訓(xùn)練中易受主觀因素影響〔13〕。故臨床在開展語言訓(xùn)練的同時(shí)結(jié)合其他方法進(jìn)行治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦卒中后失語癥病因?yàn)轱L(fēng)、痰、火、血瘀傷心脾、肝、腎。心主神明,心與舌相連,心緒紊亂,造成舌強(qiáng)和言語;脾土不足,痰涎盛,壅塞上竅,氣虛無營,舌機(jī)不轉(zhuǎn);肝為足厥陰之脈,貫穿咽喉,咽喉是發(fā)聲器官;腎隱精,精旺乃神旺,腦思敏捷,言語清晰,反之,言語不佳。總之,風(fēng)、痰、火、瘀相互影響,痰血瘀久而久之,風(fēng)化火,痰隨風(fēng)而流,通經(jīng)絡(luò),清樵失明,腦失營養(yǎng),使神昏失語〔14,15〕。督脈為陽脈之海,可調(diào)節(jié)髓海血?dú)膺\(yùn)行,疏通堵塞腦脈,選取人中、百會(huì)、啞門、風(fēng)府、神庭,其中針刺人中可醒神通關(guān)開竅;針刺百會(huì)可振奮陽氣、提神醒腦、平肝熄風(fēng);針刺啞可散風(fēng)熄風(fēng)、開竅醒神;針刺風(fēng)府可祛風(fēng)邪、清神志;針刺神庭可提神靜心。諸穴合用可調(diào)和臟腑陰陽、疏通督脈經(jīng)絡(luò)〔16,17〕。而舌三針中舌一針為上廉泉,由人脈之氣產(chǎn)生;舌二、三針為左、右旁廉泉,其經(jīng)腎經(jīng),腎隱精,髓質(zhì)精,髓質(zhì)聚集入腦,而腦為髓質(zhì)海,隱元神,元神足則舌體活動(dòng)自如。三穴共奏活舌開竅、通腦醒神、利咽生津〔18〕?，F(xiàn)代研究表明,舌下、舌咽、三叉和面神經(jīng)分布在舌體上,重復(fù)刺激可增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,重建語言活動(dòng)的神經(jīng)回路,加速語言功能恢復(fù)〔19〕。

本研究結(jié)果說明,督脈針刺合舌三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可提高老年腦卒中失語癥患者治療效果,究其原因:督脈針刺能改善腦部血流量,建立側(cè)支循環(huán),加速腦組織代謝和腦功能代償;而舌三針可直接刺激舌下、迷走和舌咽神經(jīng),刺激舌咽肌群,進(jìn)而改善腦卒中失語癥。同時(shí)相關(guān)報(bào)道顯示,針刺治療可改善失語癥患者語言功能〔20〕。而本研究也可證實(shí)這一觀點(diǎn),結(jié)果說明督脈針刺合舌三針可促進(jìn)患者語言功能恢復(fù),這是由于督脈針刺合舌三針可促進(jìn)中樞神經(jīng)重建,增強(qiáng)聽覺刺激,進(jìn)而加快語言功能恢復(fù)。同時(shí)本研究提示督脈針刺合舌可提高老年腦卒中失語癥患者認(rèn)知水平,進(jìn)一步分析其原因可能為:督脈針刺合舌三針可增加神經(jīng)纖維激活量,改善中樞神經(jīng)系統(tǒng),進(jìn)而認(rèn)知水平提高。研究顯示,炎性反應(yīng)在腦卒中病情變化中具有重要作用〔21〕。而hs-CRP、TNF-α、IL-6參與機(jī)體炎性反應(yīng),其中hs-CRP可誘導(dǎo)單核細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì),加重缺血缺氧程度;TNF-α可促進(jìn)一氧化氮和氨基酸釋放,加重腦損傷程度;IL-6可激活中性粒細(xì)胞,加重炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果提示,督脈針刺合舌三針可改善顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué),這是由于督脈針刺可通過改善支配顱內(nèi)血管的自主神經(jīng)動(dòng)能調(diào)整顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)。已有研究顯示,ERP中P300可反映從腦刺激到完全加工的認(rèn)知電位變化,是評(píng)價(jià)認(rèn)知過程和智力障礙指標(biāo)〔22〕。其中N2和P300潛伏期在失語癥中延長,P300波幅降低。本研究結(jié)果提示,督脈針刺合舌三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可延長N2、P300潛伏期,降低P300波幅,促進(jìn)語言功能恢復(fù)。