尹濤 姜麗真 張盟盟 王睿健 張明哲 張文超

(衡水市人民醫(yī)院(衡水哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院) 1神經(jīng)外科二病區(qū),河北 衡水 053000;2腫瘤科)

短暫性腦缺血發(fā)作是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的主要原因和特急預(yù)警信號(hào),多發(fā)生于老年患者,相關(guān)統(tǒng)計(jì)研究〔1〕結(jié)果顯示,短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)腦梗死發(fā)生率為10%～20%,7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率可達(dá)24%,可對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅,而關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素尚未完全明確。ABCD2評(píng)分是目前臨床用于評(píng)估短暫性腦缺血發(fā)作早期腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素〔2〕;血清可溶性CD40配體(sCD40L)是機(jī)體重要的炎癥指標(biāo),其水平變化與機(jī)體缺血性腦血管病的發(fā)生密切相關(guān)〔3〕;纖維蛋白原(FIB)可有效反映患者機(jī)體凝血功能〔4〕,目前關(guān)于三者與老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的關(guān)系尚未完全明確。本研究擬分析老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死危險(xiǎn)因素及ABCD2評(píng)分、血清sCD40L、血漿FIB水平對(duì)其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2019年7月至2022年12月哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院收治的197例老年短暫性腦缺血發(fā)作患者臨床資料,根據(jù)患者病情是否進(jìn)展為腦梗死分為腦梗死組(77例)和非腦梗死組(120例)。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):短暫性腦缺血發(fā)作診斷符合《英國(guó)急性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的診斷與初始治療指南》〔5〕中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);腦梗死診斷符合《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》〔6〕中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);年齡≥60歲;突發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀均在24 h內(nèi)消失者;入院前7 d內(nèi)至少發(fā)作1次者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腦出血病史、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;發(fā)作性意識(shí)障礙者;影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病灶者;合并嚴(yán)重重要器官功能障礙、感染性疾病、免疫功能障礙性疾病者。剔除臨床資料不完整者。

1.2老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的單因素 從本院病案管理科調(diào)取患者臨床資料統(tǒng)計(jì)其性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、病史及ABCD2評(píng)分〔7〕(患者入院后評(píng)估,包括年齡、血壓、臨床癥狀、糖尿病和癥狀的持續(xù)時(shí)間,總分7分,得分越高患者病癥越嚴(yán)重)及患者入院后血清空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、尿酸(UA)、sCD40L、血漿FIB水平,其中血清FBG、TG、TC、LDL、HDL、UA、sCD40L、血漿FIB水平由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè),血清制備方法:抽取5 ml清晨靜脈血3 500 r/min離心10 min收集血清,血漿制備方法為全血加入抗凝劑后3 500 r/min離心10 min。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析,繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析ABCD2評(píng)分、血液指標(biāo)對(duì)老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的診斷價(jià)值,獲取曲線下面積(AUC)。

2 結(jié) 果

2.1老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的單因素分析 腦梗死組與非腦梗死組BMI、有無(wú)高脂血癥病史、動(dòng)脈狹窄率、有無(wú)頸動(dòng)脈斑塊、首次發(fā)作至就診時(shí)間、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、每月發(fā)作次數(shù)、ABCD2評(píng)分及血清LDL、sCD40L、血漿FIB水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的單因素分析

2.2老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有差異的指標(biāo)作為自變量,將老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死發(fā)生情況作為因變量。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,有頸動(dòng)脈斑塊、首次發(fā)作至就診時(shí)間較長(zhǎng)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、每月發(fā)作次數(shù)較多、ABCD2評(píng)分及血清sCD40L、血漿FIB水平較高均為老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3ABCD2評(píng)分、血液指標(biāo)對(duì)老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的診斷價(jià)值 ABCD2評(píng)分、血清sCD40L、血漿FIB聯(lián)合檢測(cè)診斷老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的AUC值、敏感度顯著高于三者單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05);血清sCD40L敏感度明顯高于ABCD2評(píng)分、血漿FIB(P<0.05);ABCD2評(píng)分特異度顯著高于血清sCD40L、聯(lián)合,血漿FIB特異度明顯高于血清sCD40L(P<0.05)。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 ABCD2評(píng)分、血液指標(biāo)診斷老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的ROC曲線

表3 ABCD2評(píng)分、血液指標(biāo)對(duì)老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的診斷價(jià)值

3 討 論

2009年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)定義短暫性腦缺血發(fā)作為腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的非急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙〔8,9〕,其屬于一種臨床急癥,具有突發(fā)性、短暫性、反復(fù)發(fā)作及可逆性的特點(diǎn),極易被患者及其家屬忽視,流行病學(xué)研究〔10〕發(fā)現(xiàn),短暫性腦缺血發(fā)作后短期內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)很高,快速識(shí)別短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)展為腦梗死風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)疾病預(yù)防具有重要意義。

ABCD2評(píng)分涵蓋了年齡、血壓、臨床特點(diǎn)、癥狀持續(xù)時(shí)間及糖尿病和癥狀的持續(xù)時(shí)間5大風(fēng)險(xiǎn)因素,在衡量短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)方面具有較好的應(yīng)用效果〔11〕。sCD40L是腫瘤壞死因子家族成員可通過(guò)調(diào)節(jié)多種黏附分子、前炎性因子的表達(dá)而加重機(jī)體炎癥反應(yīng),從而促進(jìn)短暫性腦缺血發(fā)作患者病情進(jìn)展,同時(shí)其水平升高與患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性有關(guān),其可參加動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生、斑塊破裂的過(guò)程,降低斑塊穩(wěn)定性,促進(jìn)腦梗死的發(fā)生〔12,13〕。凝血功能和血小板活化異常也是導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)展為腦梗死的重要原因之一,FIB是典型的凝血因子之一,其水平升高可使得血液黏稠度升高進(jìn)而增大血流阻力,可經(jīng)凝血酶分解為單體蛋白質(zhì)后聚合成血栓發(fā)揮凝血功能,堵塞血管管腔,同時(shí)其降解產(chǎn)物可沉積于血管壁,增加血管脆性,導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生,促進(jìn)短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)展為腦梗死〔14,15〕。本研究結(jié)果說(shuō)明,ABCD2評(píng)分、血清sCD40L、FIB水平聯(lián)合對(duì)老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死具有較好的預(yù)測(cè)和診斷價(jià)值,臨床可采用ABCD2評(píng)分對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)檢測(cè)血清sCD40L、FIB水平預(yù)測(cè)老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示,有頸動(dòng)脈斑塊、首次發(fā)作至就診時(shí)間較長(zhǎng)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、每月發(fā)作次數(shù)較多為老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈斑塊是在頸動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的,可導(dǎo)致患者血管管腔狹窄,同時(shí)斑塊脫落阻塞血管可引起患者腦缺血進(jìn)而促進(jìn)腦梗死發(fā)生〔16〕。首次發(fā)作至就診時(shí)間較長(zhǎng)可能未能得到及時(shí)治療穩(wěn)定患者病情導(dǎo)致患者病情延誤,錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)而增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。短暫性腦缺血發(fā)作持續(xù)時(shí)間與患者腦組織缺血性損傷密切相關(guān),其時(shí)間越長(zhǎng),患者越容易遺留神經(jīng)功能缺損癥狀,影響其側(cè)支循環(huán)形成,進(jìn)而增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。每月發(fā)作次數(shù)較多的短暫性腦缺血發(fā)作患者腦血管基礎(chǔ)條件和側(cè)支循環(huán)越差,腦組織極易灌注不足而發(fā)生腦梗死〔19〕。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果制定相關(guān)的預(yù)防措施:對(duì)于有頸動(dòng)脈斑塊的短暫性腦缺血發(fā)作患者,臨床需加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行抗凝、抗血栓治療,同時(shí)密切關(guān)注患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定情況,對(duì)于斑塊不穩(wěn)定的患者進(jìn)行降脂治療穩(wěn)定患者斑塊情況,必要情況下可對(duì)患者實(shí)施斑塊剝離術(shù)治療〔20〕。臨床應(yīng)加強(qiáng)短暫性腦缺血發(fā)作危害的宣傳,提高患者及家屬對(duì)疾病的重視,在患者短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生后及時(shí)送到醫(yī)院救治,盡快控制病情,降低腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于老年短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生后持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及發(fā)作次數(shù)多的患者,臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者腦血管和腦組織缺血損傷的檢查,并及時(shí)予以腦保護(hù)治療,同時(shí)針對(duì)患者合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病予以治療,改善患者血管條件,降低其腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔21〕。

綜上,老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括有頸動(dòng)脈斑塊、首次發(fā)作至就診時(shí)間較長(zhǎng)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、每月發(fā)作次數(shù)較多、ABCD2評(píng)分、血清sCD40L、血漿FIB水平較高,同時(shí)ABCD2評(píng)分、血清sCD40L、血漿FBG水平對(duì)老年短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)展為腦梗死的診斷價(jià)值較好。