章津敏 鄧 蕾 楊 俊 劉壇樹 吳文寶△

腫瘤相關(guān)性失眠(Cancer-related insomnia,CRI)又稱為癌因性失眠或腫瘤相關(guān)性睡眠障礙,是與腫瘤或腫瘤治療相關(guān)的一個高發(fā)生率結(jié)果事件[1]。在一些患者中失眠可轉(zhuǎn)變成慢性,并在腫瘤治療后很長一段時間持續(xù)存在[2]。臨床中有高達80%的患者在腫瘤的診斷、治療以及病情隨訪監(jiān)測的10年間存在失眠的癥狀[3],僅次于疲乏排在腫瘤癥狀群相關(guān)性疾病的第2位[4]。失眠并不會直接威脅腫瘤患者的生命,在眾多腫瘤相關(guān)癥狀中也并不屬于異常痛苦、難以忍受的癥狀,故在臨床工作中不論是醫(yī)者還是患者,常常都忽視這個問題。目前癌癥已經(jīng)歸類為慢性病范疇,尤其隨著精準治療、免疫治療時代的到來,許多癌癥不再是不治之癥,經(jīng)過有效的治療,5年生存率得到大幅度提升[5]。越來越多的患者對病后生活質(zhì)量有了更高的要求,良好的睡眠質(zhì)量對患者而言無疑是與生活質(zhì)量和生命健康的保障。相關(guān)研究亦表明高質(zhì)量的睡眠對機體免疫細胞的活性和數(shù)量有積極的影響,對免疫過程有著重要作用[6]。由此可知,腫瘤相關(guān)性失眠不僅會導(dǎo)致患者生理節(jié)律紊亂、生活質(zhì)量下降,更是會影響機體抵抗力,甚至影響對腫瘤原發(fā)病的積極治療[7]。因此,有效干預(yù)腫瘤相關(guān)性失眠在癌癥患者的綜合治療與康復(fù)過程中具有重要的意義和作用。

1 癥病同治學(xué)術(shù)思想的概念及內(nèi)涵

中醫(yī)和西醫(yī)有各自獨立的理論體系,所認識的病不同、治療的目的也不同,故從總體而言,中醫(yī)和西醫(yī)都只是治療了部分的“病”,都是有限的科學(xué),基于此陳志強教授提出“癥病同治”的診療策略,從理論到實踐將中西醫(yī)學(xué)優(yōu)勢互補,在保障醫(yī)療安全和提高醫(yī)療質(zhì)量的同時,更有助于為患者提供最佳的診療方案[8]。“癥病同治”學(xué)術(shù)思想中的“病”即是西醫(yī)診斷的“病”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對“病”的認識是建立在解剖學(xué)、病理生理學(xué)基礎(chǔ)上,借助檢驗檢查手段結(jié)合特定臨床表現(xiàn)及病史而確定疾病。規(guī)范的疾病診斷包括病位、病性、病因、程度與范圍、功能變化等。治“病”的目的主要在于消除病灶、消除或控制病因[8]。中醫(yī)和西醫(yī)所認識的“病”是不同的,如早期肺癌的患者通常沒有任何臨床癥狀體征,多是通過體檢篩查發(fā)現(xiàn),從中醫(yī)診病的角度患者是無病的,但西醫(yī)卻能根據(jù)檢查、病理等給出明確診斷,臨床稱這種情況為有病無癥。同樣,臨床也有患者主訴諸多不適但西醫(yī)檢查、檢驗卻全部正常的情況,中醫(yī)可根據(jù)患者主訴給出診斷病名,這種情況稱為有癥無病。再者,患者主訴咳嗽就診,中醫(yī)診斷即咳嗽,西醫(yī)診斷可能是支氣管炎、咽喉炎、肺癌等諸多不同診斷,此為同癥異病;大腸癌的患者可以出現(xiàn)大便習(xí)慣改變等主訴就診,根據(jù)中醫(yī)診病原則,可診斷為“腹瀉”“便秘”“腹脹”“腹痛”甚或“血癥”中的“便血”,這種情況稱為同病異癥。

基于上述分析,中醫(yī)的“癥(病)”和西醫(yī)的“病”是不同的,給出的治療策略和方法亦不同,臨床工作中單純應(yīng)用中醫(yī)四診合參診斷“癥(病)”或單純應(yīng)用西醫(yī)現(xiàn)代檢查檢驗手段診斷“病”進而指導(dǎo)臨床診療都是有局限性的。因此對“病”的認識應(yīng)該包括以“癥(征)”為主要依據(jù)的中醫(yī)定義的“病”,以及西醫(yī)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論定義的“病”,盡快明確中西醫(yī)診斷,采取“癥病同治”的診療措施,使中西醫(yī)學(xué)優(yōu)勢互補,才能獲得最佳療效。

2 癥病同治腫瘤相關(guān)性失眠的優(yōu)勢

2.1 全面評估 準確診斷腫瘤相關(guān)性失眠腫瘤相關(guān)性失眠是繼發(fā)性睡眠障礙中的一種,是患者在確診腫瘤之后因腫瘤本身或相關(guān)抗腫瘤治療后出現(xiàn)的失眠。惡性腫瘤的診斷是基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查檢驗病理結(jié)果結(jié)合患者的癥狀體征而做出的,屬于西醫(yī)的“病”,古代并無相應(yīng)的中醫(yī)病名,故中醫(yī)醫(yī)家對腫瘤相關(guān)性失眠的診斷多采用“癥”,即中醫(yī)的“病”——不寐、不得臥、目不瞑,治療亦是沿用傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科辨治不寐的方法,但這種辨治方式卻往往忽視腫瘤這一基礎(chǔ)病的存在。要充分認識到惡性腫瘤病情復(fù)雜、伴發(fā)癥狀繁多,這種失眠不應(yīng)完全等同于中醫(yī)內(nèi)科的不寐,所謂治病求本,腫瘤這一基礎(chǔ)疾病才是導(dǎo)致患者失眠的主要病因,不同的腫瘤類型其病程發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后均不相同。惡性腫瘤的治療除了傳統(tǒng)的手術(shù)、化療、放療,近年來靶向、免疫、內(nèi)分泌、介入等治療方式使得更多的腫瘤患者確實獲益。西醫(yī)治療方式多是以直接消除腫瘤病灶、殺滅癌細胞為目的,在中醫(yī)學(xué)理論中皆為祛邪之法,不同的祛邪手段都有可能出現(xiàn)相關(guān)失眠的癥狀,所以在診治此類腫瘤相關(guān)性失眠時必須考慮到不同祛邪手段產(chǎn)生的影響。綜合運用“癥病同治”的理念有助于在四診合參全面掌握患者“癥”的同時,在全面評估、綜合分析患者病情的基礎(chǔ)上,進一步借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進展、充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段明確診斷患者的“病”,準確診斷腫瘤相關(guān)性失眠,這對下一步充分運用中西醫(yī)學(xué)各自所長,確定腫瘤相關(guān)性失眠的治療方案甚為重要。

失眠對中醫(yī)來講既是癥狀又是病名,即“癥病同治”學(xué)術(shù)思想中“癥”的含義。中醫(yī)治療失眠除了上述對癥治標之外,更要辨病辨證治本。辨證論治是中醫(yī)治病的精髓,但單純的辨證多提示疾病階段性的主要矛盾,難以反應(yīng)疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)過程,故不能很好地掌握疾病的基本矛盾。并且傳統(tǒng)的辨證論治往往容易忽略癌毒及抗癌治療手段的特殊性對睡眠的影響,導(dǎo)致證的同一性掩蓋了疾病的差異性。如失眠氣陰兩虛證,可見于頭頸部腫瘤放療后氣陰兩傷者,亦可見于消化道腫瘤化療后氣陰兩虧者,若只針對氣陰兩虛證立法處方,則忽略了腫瘤原發(fā)病及抗腫瘤治療方式的不同對機體造成的影響,進而影響到處方用藥及治療效果。因此需要對西醫(yī)定義的“病”有充分的認識,了解不同腫瘤的診斷、治療和轉(zhuǎn)歸以及機體對不同抗癌手段可能會出現(xiàn)的反應(yīng)。但過度陷入西醫(yī)“辨病”的思維模式,可能會逐漸失去中醫(yī)從自身角度認識疾病的能力。中醫(yī)辨病不僅是對中醫(yī)病名的認識更重要的是要從中醫(yī)學(xué)的角度去了解疾病發(fā)生發(fā)展的特點與基本規(guī)律[12],即辨病時當明了腫瘤之“癌毒邪氣”的存在及干擾是前提,失眠或不寐是當下主要矛盾,這將有助于更準確地辨證。因此,在治療腫瘤相關(guān)性失眠時應(yīng)充分借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進展,對疾病轉(zhuǎn)歸趨勢正確判斷,有機結(jié)合中西醫(yī)各自的優(yōu)勢,“癥病同治”、綜合診治,既要充分認識西醫(yī)的病,又要充分理解中醫(yī)的“癥(病)”,在綜合患者癥狀進行辨證治療時能夠從總體上把握腫瘤相關(guān)性失眠這一疾病的基本屬性,保證治療方向的正確性,在此基礎(chǔ)上進一步運用中醫(yī)辨證論治理念個體化治療,實現(xiàn)中西醫(yī)學(xué)優(yōu)勢互補,尋求腫瘤相關(guān)性失眠的最佳診療方案。

3 癥病同治腫瘤相關(guān)性失眠策略

3.1 辨腫瘤相關(guān)性失眠發(fā)病之因 審因論治

3.1.1 腫瘤本身因素及其并發(fā)癥導(dǎo)致失眠惡性腫瘤常常會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥,如癌性疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、腹瀉、尿頻、心悸、水腫等,這些癥狀會不同程度地影響患者的睡眠[13, 14]。如癌性疼痛,疼痛的嚴重程度與睡眠障礙之間存在強烈的相關(guān)性,慢性疼痛患者容易產(chǎn)生或加重睡眠障礙,嚴重影響睡眠質(zhì)量。如腫瘤引起的胸腔、腹腔積液,中醫(yī)多歸屬于飲邪為患,當積液量較大時會出現(xiàn)呼吸氣促、腹脹如鼓、不能平臥等癥狀而影響患者睡眠。此時患者主訴不寐時必定伴有飲邪相關(guān)癥狀。在“癥病同治”思想指導(dǎo)下,不排斥通過現(xiàn)代檢查手段如胸腹部CT、超聲檢查明確積液位置及積液量,必要時行胸腹腔積液穿刺引流,目的是讓飲邪有所出路;中醫(yī)“辨證(病)”需明確引起不寐的原因乃痰飲,治療痰飲是改善患者睡眠的關(guān)鍵,若水在上焦心肺,治以葶藶大棗瀉肺湯加減;若水在中焦腹腔,治以苓桂術(shù)甘湯、五苓散、實脾飲之類;若陰虛有熱、水熱互結(jié)治以豬苓湯;若脾腎陽虛水泛注意溫補脾腎,治以真武湯。中醫(yī)除內(nèi)服湯劑外亦可以配合穴位艾灸、中藥貼敷等療法。但上述治療終歸只是對癥治標,最重要的是要行積極的抗腫瘤治療即治療腫瘤原發(fā)病以治本。因此,在“癥病同治”思想指導(dǎo)下既要控制癥狀,又要積極治療原發(fā)病,即積極解決導(dǎo)致失眠的軀體因素,如腫瘤所致的飲邪為患導(dǎo)致了睡眠障礙,只有積極治療腫瘤、緩解癥狀才可能解決睡眠障礙的問題。

3.1.2 腫瘤治療因素導(dǎo)致失眠不同的抗腫瘤治療方式對機體的影響極其復(fù)雜,容易導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)、陽不入陰而成失眠。常見腫瘤失眠發(fā)生率最高的是乳腺癌,其次是肺癌[15]。相關(guān)研究指出,乳腺癌失眠與手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療等特殊因素相關(guān)[16,17]。臨床上乳腺癌激素受體陽性需要長期接受內(nèi)分泌治療的患者,失眠是常見的內(nèi)分泌治療不良反應(yīng)之一,何若蘋教授認為腎陰不足、腎水虧虛不能上濟心陰潛降心火而致失眠難寐,治以滋腎水泄相火,佐以養(yǎng)血安寐、解郁安寐,可加大甘麥大棗湯用量增強養(yǎng)心陰之效[18]。有學(xué)者提出,肺癌患者多接受手術(shù)、放化療、靶向治療等,這些療法均易傷氣耗陰,出現(xiàn)氣陰兩虛之變進而導(dǎo)致虛煩不得眠,在治療時要特別注意調(diào)暢氣機[19],肝之疏泄失常在腫瘤失眠發(fā)病中起到關(guān)鍵作用,是辨治用藥的重要靶點[20]。部分抗腫瘤藥物、預(yù)處理類藥物、減輕化放療不良反應(yīng)類藥物亦可導(dǎo)致失眠,最常見如地塞米松、潑尼松類糖皮質(zhì)激素,該類藥物似一把雙刃劍廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的治療中,但易使人產(chǎn)生欣快感、激動興奮等不良反應(yīng)而影響夜間睡眠。糖皮質(zhì)激素入腎經(jīng),屬于辛甘燥熱、溫陽之品[21],易傷陰耗氣,煎灼真陰,造成陰虛陽亢、陰陽失和、陽盛化火,治療可在調(diào)理心肝腎陰陽的同時,運用化痰通絡(luò)、安神定志的藥物以改善患者睡眠質(zhì)量[22]。“癥病同治”思想有助于在臨床中深刻理解不同抗腫瘤治療方式造成機體失眠的病因病機,從而能很大程度上提高中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治的精確性,進而提高臨床治療效果。

3.2 分期論治基礎(chǔ)上的辨證論治隨著人類對人體生理病理和疾病的認識不斷深入以及臨床的實際需要,中醫(yī)學(xué)的辨證論治被賦予了新的時代意義,分期進行辨證論治已受到越來越多學(xué)者的關(guān)注[23]。在臨床實踐中需明辨不同抗癌驅(qū)邪手段對睡眠的影響,明確腫瘤相關(guān)性失眠發(fā)生在腫瘤疾病診治過程中的哪一個階段,按照惡性腫瘤不同祛邪手段病程規(guī)律特點導(dǎo)致的失眠進行分期論治,運用“癥病同治”思想有助于抓住階段性的核心病機進行辨證,為腫瘤相關(guān)性失眠患者提供最佳診療方案。手術(shù)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最常用的一種驅(qū)邪的手段,圍手術(shù)期出現(xiàn)的失眠多因?qū)δ[瘤、手術(shù)的焦慮與恐懼,以肝氣郁滯與肝郁脾虛證為多見;術(shù)后患者常有氣、血、陰、陽以及瘀、虛等病理變化,術(shù)后失眠常因正氣耗傷、邪毒未盡、氣血虧虛;放療的性質(zhì)多屬火毒熱邪,可耗氣傷陰,甚至灼傷皮膚、黏膜出現(xiàn)潰瘍、破潰、皮損,受此影響,熱邪燔灼進而出現(xiàn)氣陰兩虛是可能發(fā)生的證候;化療諸藥種類繁多、其性猛烈,多可耗氣傷血、心失血養(yǎng)、損傷脾土,有學(xué)者總結(jié)腫瘤相關(guān)性失眠患者在化療期間心脾兩虛的證型最多[24];內(nèi)分泌治療是以雌激素或雄激素剝奪為手段的治療方法,可影響腎之陰陽,又因肝腎同源,內(nèi)分泌治療相關(guān)性失眠治療多從肝腎著手;腫瘤靶向藥和免疫檢查點抑制劑抗癌針對性強,但其皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率可達41.4%～79.7%[25],皮損多伴炎癥、膿皰、疼痛、瘙癢,可嚴重影響患者睡眠,屬中醫(yī)“藥毒疹”范疇,總屬正虛于內(nèi)而毒聚于外之證,辨證施治解除皮疹所苦才能改善患者睡眠。鑒于不同驅(qū)邪手段對機體造成的差異,對腫瘤相關(guān)性失眠在分期論治的基礎(chǔ)上進行辨證是可行的,在此基礎(chǔ)上以期達到更精準的論治。

3.3 針藥并施改善癥狀失眠的治療藥物是首選,中藥的辨病和辨證論治相結(jié)合的治療模式有時無法滿足患者希望迅速解除痛苦癥狀的要求。安眠類西藥可以讓人快速入睡但有嗜睡、頭暈、認知行為改變等不良作用,長期使用有成癮性和耐藥性等問題[9,11],因此大多數(shù)失眠患者希望采用簡單有效的非藥物療法來擺脫對安眠類藥物的依賴[26]。中醫(yī)藥在數(shù)千年的發(fā)展過程中積累了豐富的外治療法對癥解決失眠癥狀。因此在臨床中除辨證予以中藥湯劑口服,配合中藥沐足、中藥熏蒸、針刺、艾灸、按摩、穴位貼壓等外治療法多管齊下可以取得更滿意的療效。中指指腹刺絡(luò)放血在全息理論中對疏通頭腦經(jīng)絡(luò)、改善頭部血液循環(huán)有幫助,不論實證、虛證失眠均可使用。項后部穴位風(fēng)池、完骨、天柱的刮痧;手腕部手少陰心包經(jīng)所屬穴位大陵、勞宮、內(nèi)關(guān)、神門以及足踝部足少陰腎、足太陽膀胱經(jīng)所屬穴位照海、申脈、涌泉等穴位點穴撥經(jīng),操作簡便廉驗。人體足部是足三陽經(jīng)的終止點、足三陰經(jīng)的起始點,五臟六腑通過經(jīng)絡(luò)在足部均有投影,中藥沐足可使足部皮膚毛細血管擴張,血液循環(huán)加快,中藥藥物刺激穴位有助寧心安神。吳茱萸貼敷涌泉具有滋陰降火、開竅寧神的作用,可顯著改善中晚期癌癥患者的失眠癥狀,提高CRI患者的生活質(zhì)量和以T淋巴細胞為代表的免疫指標[27]。馮高飛等[28]運用董氏奇穴針法對癌癥患者進行治療, 發(fā)現(xiàn)董氏奇穴在改善癌癥患者各種不適癥狀方面優(yōu)于中藥,但中藥在扶正固本方面則優(yōu)于董氏奇穴。遲文成等[29]針藥聯(lián)合治療非小細胞肺癌化療后癌因性失眠,認為針刺與中藥聯(lián)合可以調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡,提高患者睡眠質(zhì)量,避免西醫(yī)安眠藥物的不良反應(yīng),療效顯著,經(jīng)濟安全,簡單方便,使患者易于接受。李文靜等[30]運用基于子午流注理論的耳穴壓豆療法可有效改善CRI患者的睡眠狀況和提高睡眠質(zhì)量。