張瀟瀟 黃禮云

宮腔粘連(Intrauterine adhesions,IUA),指由于宮腔手術(shù)損及子宮內(nèi)膜基底層,子宮內(nèi)膜發(fā)生纖維化,導(dǎo)致子宮容積縮小,宮腔部分或完全封閉[1]。其主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕等。有文獻(xiàn)報(bào)道,因人工流產(chǎn)、刮宮術(shù)所致的IUA發(fā)生率高達(dá)40%[2]。本文分別從其發(fā)病的中、西醫(yī)病因病機(jī)、診治及預(yù)防作一總結(jié),具體研究如下。

1 發(fā)病原因

1.1 機(jī)械損傷機(jī)械損傷是目前臨床公認(rèn)導(dǎo)致IUA的最主要原因。宮腔手術(shù)造成子宮內(nèi)膜基底層損傷,無法進(jìn)行再生及自我修復(fù),導(dǎo)致粘連形成。常見原因主要包括人工流產(chǎn)術(shù)、稽留流產(chǎn)后清宮術(shù)、子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)等宮腔手術(shù)史。在中國,人工流產(chǎn)居IUA病因的首位[3]。在國外學(xué)者的臨床觀察中,IUA的高危因素還包括剖宮產(chǎn)術(shù)后、放置宮內(nèi)節(jié)育器等[4]。

1.2 低雌激素狀態(tài)低雌激素狀態(tài)也是目前普遍被接受的學(xué)說之一[5]。雌激素對(duì)于子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)具有增生及修復(fù)作用,其水平過低可能造成子宮內(nèi)膜較薄、更容易受損而形成宮腔粘連。IUA患者由于子宮內(nèi)膜雌激素受體表達(dá)異常、對(duì)雌激素的敏感性下降、子宮內(nèi)膜被破壞以及子宮內(nèi)膜供血不足等原因,對(duì)生理劑量的雌激素反應(yīng)較差,使雌激素?zé)o法發(fā)揮促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)的作用[6]。

1.3 宮腔感染生殖道結(jié)核桿菌是目前惟一被證實(shí)會(huì)導(dǎo)致IUA的明確病原體[7],且生殖道結(jié)核通常與嚴(yán)重的IUA相關(guān)[8]。結(jié)核分枝桿菌感染宮腔后早期并無明顯表現(xiàn),隨著感染進(jìn)展,可引起子宮內(nèi)膜產(chǎn)生局灶性或多發(fā)性潰瘍、壞死、出血。最終,子宮內(nèi)膜發(fā)生粘連,宮腔形態(tài)發(fā)生改變甚或完全封閉[9]。

1.4 其他發(fā)病相關(guān)機(jī)制及學(xué)說實(shí)際上,IUA的發(fā)病機(jī)制并不十分明確。目前學(xué)界普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)還有子宮內(nèi)膜血流低灌注[10]、纖維細(xì)胞增生活躍[11]、神經(jīng)反射[12]、子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖及分化異常[13]等。另外,IUA也存在于少數(shù)無宮腔手術(shù)史的患者中,提示IUA與遺傳因素[14]可能也有關(guān)。

1.5 中醫(yī)病因病機(jī)歷代中醫(yī)古籍中并沒有“宮腔粘連”這一病名,根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸于“月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕”等范疇?！杜拼橐分赋?“小產(chǎn)如生采,破其皮殼,斷其根蒂,豈不重于大產(chǎn)”。從病因來看,宮腔粘連多由婦科手術(shù)后胞宮受到損傷所致,歸結(jié)于不內(nèi)外因之金刃所傷。手術(shù)操作強(qiáng)行使胎元隕落、猶如“生采”,直接損傷了胞宮?！毒霸廊珪D人規(guī)》云:“凡妊娠而數(shù)墮胎者,必以氣脈虧損而然”。多次墮胎,必然耗傷腎之氣血精元。而宮腔手術(shù)使外邪入侵機(jī)會(huì)增加,邪氣乘虛而入,與血搏結(jié)成瘀,瘀血阻塞胞宮以致經(jīng)血不通。由此,精元?dú)庋澨?、胞脈阻塞不通、胞宮失養(yǎng),必然導(dǎo)致月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不能攝精成孕等表現(xiàn)[15]。因此,中醫(yī)認(rèn)為宮腔粘連形成的病機(jī)主要為腎虛血瘀之虛實(shí)夾雜證。

2 診斷

2.1 經(jīng)陰道超聲經(jīng)陰道二維超聲經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng),是診斷IUA首選的方法。超聲下IUA常見的影像學(xué)改變?yōu)樽訉m內(nèi)膜菲薄或厚薄程度不均、內(nèi)膜線連續(xù)性中斷、子宮內(nèi)膜局部毛糙或與周圍肌層分界不清等[16]。經(jīng)陰道三維超聲在二維超聲的基礎(chǔ)上,加入了橫跨宮頸至宮底整個(gè)子宮長軸的冠狀面[16],能更加清楚、立體地顯示宮腔整體形態(tài)和內(nèi)膜的連續(xù)性,是對(duì)二維超聲的補(bǔ)充診斷。三維超聲下IUA可能有子宮內(nèi)膜回聲不均、子宮內(nèi)膜下陷、子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷、宮腔分離、宮角顯示不清等影像學(xué)表現(xiàn)[17]。

2.2 宮腔聲學(xué)造影宮腔聲學(xué)造影在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上借助造影劑輔助顯影,能更加立體、清晰的顯示宮腔形態(tài)和內(nèi)膜特征。IUA在宮腔聲學(xué)造影中常表現(xiàn)為:有橋狀強(qiáng)回聲帶隨造影劑移動(dòng)或連接于宮腔兩側(cè)壁,或表現(xiàn)為宮腔擴(kuò)張受限。若粘連程度較重,則宮腔可能完全閉合無法擴(kuò)張。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2015年發(fā)布的《宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)》[1]指出,對(duì)于臨床上高度懷疑IUA者,若無宮腔鏡檢查的條件,建議選擇宮腔聲學(xué)造影協(xié)助明確診斷。

2.3 宮腔鏡宮腔鏡可以在直視下了解宮腔粘連的部位、性質(zhì)及程度,目前被認(rèn)為是IUA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。并且宮腔鏡在診斷的同時(shí)能完成治療的目的,避免了再次手術(shù)的可能,減少了患者的痛苦。

3 分度

目前臨床上常用的國內(nèi)IUA分度如下[1]。見表1。

表1 2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)對(duì)IUA進(jìn)行診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

4 治療與術(shù)后預(yù)防

4.1 西醫(yī)方面宮腔鏡下宮腔移邊分離術(shù)(Transcervical resection of abhesion,TCRA)是目前臨床治療首選方案[1]。TCRA主要分為機(jī)械性宮腔鏡手術(shù)及能源系統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)。無論采用何種宮腔鏡技術(shù),基于IUA復(fù)發(fā)的可能較大,術(shù)后均需積極預(yù)防。關(guān)于IUA術(shù)后預(yù)防也可分為物理預(yù)防與藥物預(yù)防2種。物理預(yù)防是指手術(shù)后在宮腔內(nèi)放置支撐阻隔或生物屏障材料[10]。宮腔支撐阻隔包括Foley球囊、宮內(nèi)節(jié)育器等。而宮腔生物屏障材料如羧甲基殼聚糖、透明質(zhì)酸等,具有減少創(chuàng)面滲出、抑制膠原纖維增生的功能,能有效避免粘連再次形成。此外,隨著對(duì)IUA研究的深入,一些新的生物技術(shù)也被嘗試用于IUA患者術(shù)后再次粘連的預(yù)防,如新鮮羊膜移植、干細(xì)胞宮腔灌注等,其有效性有待于臨床進(jìn)一步研究。雌孕激素序貫療法是目前臨床普遍認(rèn)同的藥物預(yù)防方式。但是,關(guān)于雌激素的使用時(shí)機(jī)及用量目前尚無統(tǒng)一定論。無論TCRA前或TCRA后,口服大劑量雌激素均有助于子宮內(nèi)膜修復(fù),預(yù)防術(shù)后再次粘連的發(fā)生。Liu等[18]對(duì)120例IUA患者進(jìn)行試驗(yàn)研究后發(fā)現(xiàn),術(shù)前以雌二醇9 mg/d口服預(yù)防粘連的效果更明顯。劉玉環(huán)等[19]研究也表明,中重度IUA分離術(shù)后雌二醇10 mg/d口服能有效增加月經(jīng)量、恢復(fù)宮腔形態(tài)、改善妊娠結(jié)局,且雌激素連續(xù)使用治療比雌孕激素人工周期治療效果更明顯。但也有研究顯示,大劑量雌激素的使用會(huì)形成宮腔內(nèi)局部高雌二醇環(huán)境,使炎癥因子等釋放增加,加速內(nèi)膜纖維增生,形成宮腔粘連[10]。美國婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)2010年指南[20]建議的參考計(jì)量為:TCRA后每日2.5 mg雌二醇口服。Zhang等[21]也證明,在TCRA后,雌激素使用的最佳劑量為生理劑量。綜上,雌孕激素的使用無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)結(jié)合患者的粘連嚴(yán)重程度、炎癥程度、雌孕激素受體的生物活性等進(jìn)行具體化制定。

4.2 中醫(yī)方面

4.2.1 辨證論治辨證論治是中醫(yī)的基本治則。與歷代醫(yī)家認(rèn)為IUA病機(jī)主要為腎虛血瘀的辨證論治觀點(diǎn)相對(duì)應(yīng),補(bǔ)腎活血為其基本治療原則。王英等[22]以補(bǔ)腎養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)為原則,自擬益腎養(yǎng)膜湯,其基本藥物組成為阿膠、熟地黃、當(dāng)歸、肉蓯蓉、菟絲子、牡丹皮等,聯(lián)合丹參注射液宮腔灌注,明顯改善了宮腔手術(shù)后患者宮腔粘連情況。儲(chǔ)志燕等[23]總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)自擬消積活血方,主要采用活血化瘀、清熱利濕之中藥如:桃仁、紅花、莪術(shù)、生薏苡仁、雞血藤、香附等治療IUA,也取得了顯著療效。

4.2.2 月經(jīng)周期療法中醫(yī)認(rèn)為,女性月經(jīng)周期是由陰陽氣血的消長盛衰而形成,因此應(yīng)根據(jù)女性在不同月經(jīng)周期具有不同的生理特點(diǎn)進(jìn)行分階段治療。吳陽等[24]于行經(jīng)期以土鱉蟲、地龍等行血通絡(luò)之品通調(diào)為順;經(jīng)后期則自擬加減助卵湯,調(diào)膜助養(yǎng),以黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣;覆盆子、桑椹、菟絲子填補(bǔ)肝腎精髓。周璐等[25]在IUA患者TCRA后加用中藥分期治療,經(jīng)前期主用熟地黃、巴戟天滋補(bǔ)腎之陰陽,經(jīng)期主用益母草、桃仁化瘀通經(jīng),經(jīng)后期主用菟絲子、女貞子滋腎養(yǎng)精。3個(gè)月后,患者月經(jīng)恢復(fù)率能達(dá)到80%以上。

4.2.3 其他中醫(yī)治療方法劉柱香等[26]采用補(bǔ)腎化瘀類中藥配合針灸療法,主穴選用三陰交、腎俞、血海、關(guān)元、復(fù)溜,對(duì)患者恢復(fù)月經(jīng)、增加子宮內(nèi)膜厚度方面具有良好改善效果。王慧等[27]對(duì)人流術(shù)后患者使用耳穴壓豆 (主穴為腎、脾、肝、內(nèi)分泌、卵巢、子宮) 聯(lián)合復(fù)方左歸膠囊口服,有效促進(jìn)了子宮內(nèi)膜生長,預(yù)防宮腔粘連的再發(fā)生。此外,還有中藥外敷、埋線等中醫(yī)適宜技術(shù)也被用于IUA患者術(shù)后再次粘連的預(yù)防,并取得了良好效果。

5 小結(jié)

綜上所述,隨著宮腔手術(shù)的增加,IUA的發(fā)病率也逐漸升高。創(chuàng)傷、低雌激素狀態(tài)及感染是目前較公認(rèn)的導(dǎo)致IUA的3大因素。兼具診斷與治療雙重功能的宮腔鏡,是IUA診斷的金標(biāo)準(zhǔn),TCRA術(shù)也是IUA的首選治療方式。術(shù)后對(duì)再次粘連的預(yù)防十分重要,可采用宮腔球囊及其他各種宮腔生物屏障,同時(shí)聯(lián)合激素周期療法。其中,雌激素的具體用量應(yīng)根據(jù)患者的粘連程度、炎癥狀態(tài)等個(gè)體化制定。中醫(yī)中藥在治療及預(yù)防宮腔粘連方面具有巨大潛力,將成為臨床研究的熱門話題。