王雅楠 宋殿榮 張繼雯 郭 潔 杜永紅

醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,傳統(tǒng)模式的跟師出診、抄方、觀摩已經(jīng)不能滿足中醫(yī)臨床教育的需要,臨床帶教教師必須將臨床知識(shí)、患者診療內(nèi)涵、實(shí)踐技巧、醫(yī)患溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)、當(dāng)前醫(yī)療制度下的臨床工作能力等崗位勝任力綜合起來(lái),傳授給醫(yī)學(xué)生,讓他們能夠順利完成由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)換,順利承擔(dān)臨床工作。本研究試圖探索一種新的實(shí)習(xí)教學(xué)模式——中醫(yī)婦科臨床思維培養(yǎng)教學(xué)門診,突破臨床實(shí)習(xí)中醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)換的瓶頸問(wèn)題,強(qiáng)化實(shí)習(xí)生的參與意識(shí),加強(qiáng)“突出中醫(yī)思維、提高臨床能力”的教育理念,培養(yǎng)具有較強(qiáng)臨床技能和適應(yīng)社會(huì)需要的中醫(yī)學(xué)人才。

1 研究方法

1.1 師資隊(duì)伍的建設(shè)組建中醫(yī)婦科教學(xué)門診師資團(tuán)隊(duì)、建立中醫(yī)婦科教學(xué)門診。中醫(yī)婦科教學(xué)門診師資團(tuán)隊(duì)由教研室主任統(tǒng)籌安排,遴選經(jīng)驗(yàn)豐富的中級(jí)以上中醫(yī)師參與教學(xué)。

1.2 教材的選擇根據(jù)中醫(yī)學(xué)類專業(yè)教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),選擇收集適用于本科生培養(yǎng)的典型病例,總結(jié)中醫(yī)臨床思維教學(xué)特點(diǎn),編寫中醫(yī)婦科思維教學(xué)案例教材,病種包括痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、絕經(jīng)前后諸證、帶下病、胎漏(胎動(dòng)不安)、產(chǎn)后惡露不絕、盆腔炎性疾病、不孕癥。充分體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維:四診審證、審證求因、求因明機(jī)、明機(jī)立法、立法組方。

1.3 實(shí)習(xí)生臨床前能力評(píng)估學(xué)生進(jìn)入中醫(yī)婦科教學(xué)門診前,由帶教老師向?qū)W生講解婦科的管理制度,并進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)和安全教育,講解中醫(yī)婦科思維教學(xué)案例教材。根據(jù)實(shí)習(xí)大綱計(jì)劃要求,教師從理論知識(shí)、臨床操作技能、病例書寫、PBL為導(dǎo)向的教學(xué)問(wèn)題回答情況等方面進(jìn)行臨床能力考核,合格者進(jìn)入中醫(yī)婦科教學(xué)門診。

2 項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程

示范:帶教老師接診示教2～3例患者,學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)觀摩、抄方,熟悉診療過(guò)程;試診:帶教老師指導(dǎo)學(xué)生接診患者3～6例,書寫門診試診單,帶教老師修訂處方并簽字,并進(jìn)行病例講解和指導(dǎo)、批閱試診單,學(xué)生完成心得體會(huì);襄診:學(xué)生接診患者1～2例,書寫病歷,開(kāi)具處方,帶教老師核閱、簽字;總結(jié):老師對(duì)學(xué)生試診和襄診綜合表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng),師生交流。

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 學(xué)生自我評(píng)價(jià)及滿意度評(píng)價(jià)制定中醫(yī)婦科教學(xué)門診學(xué)生自我評(píng)價(jià)表及滿意度調(diào)查問(wèn)卷,從學(xué)生背景、參與教學(xué)門診情況、提高臨床接診能力情況、教師指導(dǎo)情況、患者配合情況等方面進(jìn)行調(diào)查,讓學(xué)生評(píng)價(jià)參與教學(xué)門診的滿意度。

3.2 患者對(duì)診療的滿意度評(píng)價(jià)制定中醫(yī)婦科教學(xué)門診患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷,從患者基本情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、門診流程設(shè)置等方面進(jìn)行調(diào)查,讓患者評(píng)價(jià)就診于教學(xué)門診的滿意度。

3.3 教師對(duì)學(xué)生接診能力臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)教學(xué)門診的最終目標(biāo)是使實(shí)習(xí)生能夠身臨其境的當(dāng)“醫(yī)生”,制定中醫(yī)婦科教學(xué)門診臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)表,教師評(píng)估學(xué)生接診能力的學(xué)習(xí)效果。

3.4 問(wèn)卷調(diào)查為了保證調(diào)查結(jié)果的客觀性、準(zhǔn)確性,采用不記名形式調(diào)查,問(wèn)卷回收后,對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行審核、分類和分組匯總,使之系統(tǒng)化和條理化,以集中、簡(jiǎn)明的方式反映調(diào)查對(duì)象的真實(shí)情況。

4 研究結(jié)果

學(xué)生來(lái)源于天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)、2016級(jí)中醫(yī)學(xué)、5+3一體化專業(yè)本科五年級(jí)學(xué)生。2019年8月—2021年6月共計(jì)開(kāi)展教學(xué)門診 78次,累計(jì)帶教學(xué)生231名,參與教學(xué)門診410名。

4.1 學(xué)生自我評(píng)價(jià)及滿意度調(diào)查教學(xué)門診累計(jì)帶教學(xué)生231名,問(wèn)卷發(fā)放數(shù)量231份,問(wèn)卷回收數(shù)量231份,回收率100%,有效問(wèn)卷231份,問(wèn)卷有效率100%。Q1:與患者溝通和處置患者時(shí)的感受:97.9%的學(xué)生自信滿滿;Q2:進(jìn)行臨床實(shí)踐操作前是否有必要先進(jìn)行模擬訓(xùn)練:98.3%學(xué)生認(rèn)為有必要;Q3:參與過(guò)的臨床工作包括哪些:參與過(guò)病史采集的占97.8%,病歷書寫93.1%,臨床觀摩97.0%,無(wú)創(chuàng)性體格檢查90.0%,傷口換藥、拆線80.5%,有創(chuàng)性操作51.5%,手術(shù)操作32.9%;Q4:醫(yī)療行為中是否被患者拒絕過(guò):69.3%的學(xué)生在體格檢查中被拒絕過(guò),54.1%在體格檢查中被拒絕;Q5:當(dāng)你被患者拒絕時(shí)你的做法是什么:54.6%的學(xué)生能向患者解釋,取得其配合,26.4%向老師尋求幫助,24.7%則操作;Q6:你在教學(xué)門診工作中的表現(xiàn)如何:84.58%認(rèn)為表現(xiàn)很好,其余認(rèn)為一般;Q7:你發(fā)現(xiàn)自己在臨床工作中有哪些方面不足:體格檢查占66.7%,病史采集55.4%,處置能力54.6%,病歷書寫35.9%,人文溝通32.9%,診斷水平27.7%。

4.2 患者滿意度調(diào)查結(jié)果教學(xué)門診接診患者682例,試診患者410例,問(wèn)卷發(fā)放數(shù)量410份,問(wèn)卷回收數(shù)量388份,回收率94.63%,有效問(wèn)卷354份,問(wèn)卷有效率91.24%。結(jié)果:75.1%的患者認(rèn)為醫(yī)院除診治外還有教學(xué)職責(zé),78.0%患者認(rèn)為醫(yī)生為給實(shí)習(xí)醫(yī)生示范對(duì)臨床操作會(huì)更規(guī)范準(zhǔn)確,66.7%患者認(rèn)為醫(yī)生為給實(shí)習(xí)醫(yī)生講解會(huì)對(duì)病情有更詳細(xì)、更充分的討論,100%患者認(rèn)為實(shí)習(xí)醫(yī)生態(tài)度端正、工作熱情高,49.7%的患者認(rèn)為實(shí)習(xí)生在臨床操作技術(shù)熟練仍欠缺,82.5%的患者非常愿意選擇教學(xué)醫(yī)院并配合教學(xué)工作,97.2%的患者對(duì)教學(xué)門診總的印象較好。

4.3 學(xué)生接診能力臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)中醫(yī)婦科教學(xué)門診接診能力臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)主要從病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷水平、處置能力、病歷書寫等方面開(kāi)展。病史采集部分包括詢問(wèn)內(nèi)容(個(gè)人史及家族史、過(guò)敏史等項(xiàng)目,要求內(nèi)容準(zhǔn)確、真實(shí)完整,關(guān)注患者就診原因,關(guān)注患者疾病發(fā)展及診治過(guò)程)、詢問(wèn)技巧(儀表端莊,語(yǔ)言親切,非肢體語(yǔ)言運(yùn)用恰當(dāng)、體現(xiàn)人文關(guān)懷、催促、沉默、歸納與確認(rèn)等溝通技能運(yùn)用恰當(dāng));體格檢查包括體格檢查質(zhì)量(個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、操作規(guī)范、內(nèi)容完整、中醫(yī)望聞切診法合理準(zhǔn)確、體格檢查項(xiàng)目選擇正確規(guī)范)、醫(yī)患關(guān)系(有交流,關(guān)心體貼患者);輔助檢查主要指開(kāi)具適合病情程度、患者可接受程度的化驗(yàn)檢查;診斷水平要求中西醫(yī)診斷正確無(wú)遺漏;處置能力包括處方符合規(guī)范,告知預(yù)后、飲食起居調(diào)護(hù);病歷書寫包括完整性、準(zhǔn)確性、客觀性、真實(shí)性、系統(tǒng)性、規(guī)范性。見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)婦科教學(xué)門診臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)結(jié)果 (例,%)

5 中醫(yī)婦科教學(xué)門診臨床實(shí)踐成效

教學(xué)門診是一種非常有效的中醫(yī)臨床教學(xué)方式,有助于帶教老師對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行全方位的觀察、考核與評(píng)估,有助于教師對(duì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)“勝任力”特點(diǎn)有基本的把握。

5.1 核心勝任力核心勝任力包括創(chuàng)新能力、分析推理、醫(yī)患溝通等[1],根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育家George Miller 教授的“金字塔模型”臨床能力進(jìn)階要求,培養(yǎng)學(xué)生的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)從底層的知識(shí)記憶、理解與融會(huì)上升至頂層的實(shí)際工作中運(yùn)用知識(shí)技能上去[2]。在教學(xué)門診中,以學(xué)生為主體,讓學(xué)生獨(dú)立處理問(wèn)題,對(duì)病情進(jìn)行分析,教師從旁輔助,適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生診治思路,并對(duì)學(xué)生的診療方案進(jìn)行把關(guān)和評(píng)價(jià)。學(xué)生只有親身經(jīng)歷診治過(guò)程,才能夠?qū)?shí)際臨床工作有深入的了解和體會(huì),這比從旁觀摩、單純灌輸更為有效[3]。面對(duì)患者的處置能力可反應(yīng)實(shí)習(xí)生的創(chuàng)新能力,門診診療過(guò)程就是分析推理的過(guò)程,通過(guò)望聞問(wèn)切搜集病史資料,分析病情、綜合判斷,這也是中醫(yī)臨床思維的形成過(guò)程。中醫(yī)婦科教學(xué)門診臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)中診斷水平部分,優(yōu)秀人數(shù)占56.28%,合格人數(shù)占42.42%,不合格人數(shù)僅占1.30%,由此可見(jiàn)學(xué)生具備了較好的臨床分析推理能力。溝通是接診患者的重要內(nèi)容,中醫(yī)臨床醫(yī)患溝通更是涉及中醫(yī)學(xué)的人文底蘊(yùn)與醫(yī)德倡導(dǎo)的理解問(wèn)題[4]。本研究中100%的患者認(rèn)為實(shí)習(xí)生態(tài)度端正、工作熱情高,通過(guò)教學(xué)門診實(shí)踐發(fā)現(xiàn),實(shí)習(xí)生溝通的態(tài)度很誠(chéng)懇,能夠耐心、細(xì)心與患者進(jìn)行溝通并注意人文關(guān)懷,但帶教老師普遍反饋實(shí)習(xí)生底氣不足,缺乏自信,這一方面緣于基礎(chǔ)知識(shí)不牢固,另一方面緣于缺乏經(jīng)驗(yàn)。

5.2 崗位勝任力崗位勝任力包括醫(yī)學(xué)技能、學(xué)習(xí)能力、組織領(lǐng)導(dǎo)、環(huán)境適應(yīng)等[1]。醫(yī)學(xué)技能勝任力方面,經(jīng)過(guò)教學(xué)門診培訓(xùn)后,臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)主要從病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷水平、處置能力、病歷書寫等方面考察,總分優(yōu)秀人數(shù)占75%以上,合格占98%以上。在教育環(huán)境下,學(xué)習(xí)能力的發(fā)展與教學(xué)過(guò)程相輔相成。醫(yī)學(xué)實(shí)踐中組織領(lǐng)導(dǎo)能力是把握醫(yī)患全局的能力,當(dāng)面對(duì)挫折和困難的時(shí)候,人所表現(xiàn)出來(lái)的行為更能體現(xiàn)對(duì)環(huán)境適應(yīng)的能力。有研究認(rèn)為可令模擬患者增加溝通難度,以考核學(xué)生隨機(jī)應(yīng)變、臨場(chǎng)發(fā)揮能力,并與PBL教學(xué)模式相結(jié)合,教師提出問(wèn)題,學(xué)生來(lái)思考解決方案[5,6]。除了對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核,還應(yīng)在日常實(shí)習(xí)中,穿插醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)患關(guān)系等主題的講座,推薦相關(guān)書目,供學(xué)生學(xué)習(xí)[7]。本研究采用的非模擬患者,而是真實(shí)的患者,更體現(xiàn)了學(xué)生的適應(yīng)能力,充分說(shuō)明了學(xué)生們的適應(yīng)能力和解決問(wèn)題的能力在不斷提升,不氣餒、不放棄,勇于面對(duì)挫折和挑戰(zhàn)。

5.3 角色勝任力角色勝任力包括責(zé)任心、執(zhí)行力、影響力等[1]。責(zé)任心是指?jìng)€(gè)人對(duì)自己和他人所負(fù)責(zé)任的認(rèn)識(shí)、情感和信念。醫(yī)生的責(zé)任心源自職業(yè)道德,本研究結(jié)果顯示,100%的患者認(rèn)為實(shí)習(xí)生態(tài)度端正、工作熱情高,77.97%的患者認(rèn)為實(shí)習(xí)生對(duì)患者關(guān)心體貼、責(zé)任心強(qiáng),充分說(shuō)明了實(shí)習(xí)生的責(zé)任心強(qiáng),得到了患者的信任。醫(yī)生的執(zhí)行力源自患者的需求,源自臨床實(shí)習(xí)的參與率。學(xué)生只有參與其中,才能更好地完成既定任務(wù)和目標(biāo),醫(yī)生的影響力是滿足患者的需求換取的。實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)患者能夠做到仔細(xì)檢查、恰當(dāng)解釋、提供診療建議、保護(hù)患者隱私等,患者均表示非常滿意或滿意,提示參與教學(xué)門診的學(xué)生有較好的執(zhí)行力和影響力。

中醫(yī)婦科學(xué)是緊密圍繞女性經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)的整個(gè)生理病理過(guò)程展開(kāi)的,融合了健康、疾病、心理、婚姻、家庭、社會(huì)、倫理等多因素,是臨床醫(yī)學(xué)中最富人文關(guān)懷和人情溫暖的學(xué)科。有關(guān)中醫(yī)婦科的課堂教學(xué)方法、實(shí)訓(xùn)操作技巧、臨床帶教方式等已有很多探討,包括參與式教學(xué)法[8]、“對(duì)分課堂”教學(xué)模式[9]、問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)結(jié)合模擬臨床實(shí)踐模式[10]、思維導(dǎo)圖法[11]、瀑布推進(jìn)式智慧教學(xué)法[12]等。教學(xué)門診,是以學(xué)生為主導(dǎo)、教師從旁指導(dǎo)的一種中醫(yī)臨床教學(xué)新方式。學(xué)生身臨其境參與臨床診療過(guò)程,而教師起到引導(dǎo)、把關(guān),確保患者的醫(yī)療安全的作用。中醫(yī)婦科臨床思維培養(yǎng)教學(xué)門診旨在充分發(fā)揮學(xué)生在中醫(yī)學(xué)習(xí)中的主觀能動(dòng)性,強(qiáng)化其中醫(yī)臨床思維能力訓(xùn)練,全面培養(yǎng)其職業(yè)能力,還可以幫助他們找到自身的不足。對(duì)于臨床教師而言,教學(xué)門診遇到的問(wèn)題可以對(duì)中醫(yī)婦科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容、重點(diǎn)及方式方法進(jìn)行有效的教學(xué)反思,提高教學(xué)質(zhì)量。本研究堅(jiān)持“以人為本”,落實(shí)“醫(yī)教協(xié)同”要求,達(dá)到了以“崗位勝任力”為導(dǎo)向,提升了學(xué)生中醫(yī)婦科臨床思維和臨床實(shí)踐能力,提高了醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量,值得臨床教學(xué)推廣應(yīng)用。