帥愛華 艾秋荀

糖尿病是由于胰島素絕對或相對不足及靶組織對胰島素敏感性降低而引起的蛋白質、脂肪和電解質等代謝紊亂的綜合征,以血葡萄糖水平慢性增高為特征,分為1型糖尿病和2型糖尿病,臨床以2型糖尿病多見,約占所有糖尿病患者的95%以上。2型糖尿病發(fā)病以成年人為主,多在40歲以后發(fā)病,其發(fā)病率與年齡具有一定相關性[1]。近年來,隨著飲食結構和生活習慣的改變及中國人口老齡化的到來,此病的發(fā)病率有明顯升高趨勢,調查顯示,老年人糖尿病的發(fā)病率接近12.0%,其發(fā)病率與患者文化程度、年齡及身體質量指數(shù)(BMI)等相關,發(fā)病年齡多集中在60～75歲[1]。由于此病早期癥狀隱匿,多數(shù)患者不易察覺,隨疾病進展逐漸出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦的典型“三多一少”癥狀,若未能及時干預,可發(fā)生糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥,是導致患者生活質量下降和死亡的主要原因。目前,臨床缺乏治療糖尿病的特效療法,糖尿病被認為是終身性疾病,患者需常年服用降糖藥物控制血糖以延緩疾病進展,減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。糖尿病足是糖尿病較為常見的并發(fā)癥之一,發(fā)病率約占糖尿病患者的8.0%,是由于糖尿病患者足部血管、神經(jīng)出現(xiàn)病變,導致足部供血不足、感覺異常,并可發(fā)生感染、潰爛等,嚴重者可影響肌肉和骨骼,導致局部組織壞死,甚至截肢、死亡。由于缺乏特效療法,臨床以藥物控制血糖為主要預防方式,但由于糖尿病呈進行性發(fā)展,加之降糖藥物的不良反應,臨床治療效果并不十分滿意。研究發(fā)現(xiàn)有效的護理方式有助于提高糖尿病足患者的治療效果,延緩疾病進展,提高患者生活質量,特別是中醫(yī)護理,通過辨證施護,效果更為突出。本文探究在中和思想指導下中和浴足方對糖尿病足護理中的效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019年12月—2022年6月收治的80例糖尿病足患者,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組:男22例,女18例;年齡55～75歲,平均(65.38±5.43)歲;糖尿病病程5～8年,平均(6.27±1.24)年;糖尿病足病程1～3年,平均(2.06±0.68)年。對照組:男21例,女19例;年齡56～75歲,平均(66.19±5.64)歲;糖尿病病程5～9年,平均(6.35±1.32)年;糖尿病足病程1～3年,平均(2.13±0.72)年。2組一般資料相比,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷參照《中國糖尿病足診治指南》[3]:明確診斷為糖尿病,下肢抬高30～60 s后,足部皮膚明顯蒼白,下肢下垂后可見中部呈紫紅色,靜脈充盈時間超過15 s,腘內(nèi)及足背動脈脈搏減弱或消失,結合超聲、彩超多普勒等影像學可明確診斷。證型診斷參照《糖尿病足病中醫(yī)病證結合診療指南》[4]中濕熱阻滯型:患肢局部紅腫熱痛,疼痛劇烈,潰破腐爛,筋肉潰壞,膿液惡臭,身熱口干,喜冷飲,納差,倦怠,便秘溲赤,舌暗紅或紅絳,苔黃膩,脈滑數(shù)或澀。

1.3 納入標準①符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證型標準;②年齡55～75歲;③2型糖尿病;④糖尿病足Wagner分級0～2級,0級:有發(fā)生足潰瘍危險,但皮膚無開放性病灶;1級:表面有潰瘍,但無感染;2級:潰瘍感染病灶較深,合并軟組織炎,無膿腫或骨感染;3級:深度感染,伴骨組織病變或膿腫;⑤患者對研究內(nèi)容知情同意。

1.4 排除標準①合并其他糖尿病并發(fā)癥,如糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等;②足部破損嚴重;③合并足部外傷。

1.5 護理方法

1.5.1 對照組予以常規(guī)護理:①健康教育:向患者普及相關知識,獲取評估病情的基本資料,避免足部外傷,防止意外感染,足部按摩時動作要輕柔,氣溫變化時注意保暖,避免長時間站立。②合理膳食:低脂、少糖、少鹽飲食,多食用富含膳食纖維的食物,飲食以全麥食品、谷類、豆類為主,攝入深海魚、雞蛋、大豆等優(yōu)質蛋白,適當補充維生素C。③合理鍛煉:制定適合的鍛煉方式,以步行為主,逐漸提高步行距離,改善足部運動功能。④衣著舒適:選擇寬松的鞋襪,避免擠壓足部。⑤健康監(jiān)測:遵醫(yī)囑服用降糖藥物,服藥期間密切監(jiān)測患者血糖變化,若血糖波動較大,及時通知主管醫(yī)師。護理2周。

1.5.2 觀察組在對照組治療基礎上加用中和浴足方:黃連40 g,黃芩40 g,黃柏40 g,玄參30 g,金銀花30 g,當歸30 g,甘草30 g,梔子30 g,連翹30 g,蒲公英30 g,紫花地丁30 g。加水4 L,煮沸后待溫度降至40 ℃左右時對患者進行浴足,水位沒過腳踝,15～20 min/次,每晚睡前浴足,共護理2周。

1.6 觀測指標①比較2組護理前后中醫(yī)證候積分,參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5],包括口渴喜飲、多食、小便頻多溲赤、善饑、局部紅腫、局部疼痛、身熱口干、便秘8項,采用4級評分法,0分表示無癥狀,3分表示重度癥狀,分值越高表示中醫(yī)證候越嚴重。②比較2組護理前后生活質量,參照糖尿病特異性生存質量量表(A-DQOL)評分,共27個評測項目,每項采用5級評分法,0分表示根本沒有,4分表示極度嚴重,分值越高表示生活質量越差。③比較2組護理前后足部疼痛評分,采用視覺模擬評分法(VAS),滿分10分,分值越高表示足部疼痛越嚴重。④比較2組護理前后空腹血糖、餐后2 h血糖變化。⑤比較2組患者護理滿意度,采用九江市中醫(yī)院自制護理滿意度調查表,滿分100分,分值越高表示滿意度越好。

2 結果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較護理后,觀察組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.2 2組患者A-DQOL評分比較護理后,觀察組A-DQOL評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者A-DQOL評分比較 (分,

2.3 2組患者VAS評分比較護理后,觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS評分比較 (分,

2.4 2組患者血糖比較護理后,2組空腹血糖、餐后2 h血糖均低于護理前(P<0.05),但組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者血糖變化比較

2.5 2組患者護理滿意度評分比較護理后,觀察組理滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者護理滿意度評分比較 (分,

3 討論

糖尿病足患者以足部疼痛、麻木、皮溫降低為主要臨床癥狀,作為糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一,具有病程長、難治愈、截肢率高、病死率高等特點。調查顯示,糖尿病足截肢患者病死率約為22.0%,目前認為糖尿病足主要是由糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病血管病變、感染及外傷等原因引起的,其誘發(fā)因素與年齡、性別、吸煙、飲酒及高血壓病、高脂血癥等基礎疾病有關,發(fā)病機制復雜[6]。隨著疾病進展,患者逐漸出現(xiàn)足部感覺異常、急性及缺血壞死等表現(xiàn),導致局部疼痛、行走困難,久之可合并感染、潰瘍及壞疽,嚴重影響生活質量和生命安全。

糖尿病足的臨床治療以早期干預為主,通過積極控制血糖,可以有效延緩疾病進展,但受到病程、疾病認知、血糖控制情況、患者學歷、遵醫(yī)囑情況及足部損傷和就診頻率等多種因素影響,早期接受篩查和治療的患者比例并不高,這給疾病的預后埋下了隱患[7]。良好的護理工作是臨床治療效果的重要保障,以往糖尿病足患者的護理以西醫(yī)常規(guī)護理為主,通過調整患者飲食、日常生活習慣、用藥監(jiān)督等手段,可以在一定程度上提高護理效果,改善臨床癥狀,但是由于糖尿病為終生性疾病,由于治療周期長、費用高,患者心理壓力大,逐漸出現(xiàn)對疾病的漠視心理或產(chǎn)生焦躁情緒,影響進一步治療的依從性,導致效果不能維持。

近年來,中醫(yī)護理在臨床收到患者好評,中醫(yī)護理通過辨證施護,以中醫(yī)理論為基礎,采用多種手段,可進一步提高護理的效果,如研究發(fā)現(xiàn)中藥浴足在提高糖尿病足患者生活質量等方面存在一定優(yōu)勢[8]。根據(jù)臨床表現(xiàn),中醫(yī)將糖尿病足歸屬于“脫疽、壞疽”等范疇,指發(fā)生與四肢末端,嚴重時趾節(jié)壞疽脫落的慢性周圍血管疾病,其相關記載可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《靈樞·癰疽》云:“發(fā)于足趾,名脫癰,其狀赤黑,死不治……治之不衰,急斬之,不則死矣”,說明古人已經(jīng)充分認識到了此病的危害性極大。《靈樞·營衛(wèi)生會》則記載:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀”,明確提出老年人由于營衛(wèi)之氣不足,氣血運行不暢,易導致肌肉苦澀,氣道滯澀,形成脫疽,這與現(xiàn)代醫(yī)學總結的發(fā)病年齡具有一致性;《靈樞·癰疽》曰:“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中,則血泣而不行,不行則衛(wèi)氣從之,從之而不通,壅遏而不得行”,認為營衛(wèi)之氣壅滯經(jīng)脈,肢端失于濡養(yǎng),易生脫癰,由此可見,中醫(yī)最初認為此病是“氣血衰弱”“營衛(wèi)壅滯”等導致的。隨中醫(yī)不斷發(fā)展,后世醫(yī)家對此病的認識逐漸完善,而“脫疽”之病名首次出現(xiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》,晉代皇甫謐“脫癰”之名改為“脫疽”,并一直沿用至今。明清時期,《外科理例·卷六·脫疽》記載:“疔生手足指,或足潰而自脫,故名脫疽……皆由膏粱濃味,或房勞太過,丹石補藥所致”,《醫(yī)學入門》記載:“脫骨疽因膏粱、房室損傷脾胃……又有外傷手足、口咬等”,認為此病的發(fā)生還與飲食不潔、房事不節(jié)等有關[9]。

糖尿病足繼發(fā)于糖尿病,中醫(yī)將糖尿病歸屬于“消渴”范疇,認為其基本病機為陰虛內(nèi)熱,這對認識脫疽的病機具有一定參考性。目前,關于脫疽的病機,有研究認為陰陽失衡是其病機根本,在情志不暢、飲食不節(jié)、感受外邪等致病因素的作用下,導致陰陽失衡,加之消渴好發(fā)于四十歲以上人群,隨年齡增長,加之內(nèi)傷外邪作用,正氣逐漸虛弱,脈絡收澀,氣血郁滯于四肢而發(fā)病;消渴患者多存在嗜食肥甘厚味,久之影響脾胃氣機,內(nèi)生郁熱,導致熱毒蘊結,氣血虧虛,血液凝滯不暢,發(fā)為脫疽[10]。

受糖尿病患者飲食習慣的影響,濕熱阻滯型脫疽在臨床較為多見,如《儒門事親》記載:“夫消渴者,多變聾盲、瘡癬、痤疿之類,皆腸胃燥熱怫郁,水液不能浸潤于周身故也”[11]。結合基本陰陽失衡的基本病機,本研究觀察組在對照組基礎上加用中和浴足方護理。中和浴足方組方思想來源于著名中醫(yī)學派中和醫(yī)派,該學派創(chuàng)始人國醫(yī)大師孫光榮先生強調中醫(yī)干預要追求陰陽和諧,使陰平陽秘,疾病自消。中和浴足方為四妙勇安湯合黃連解毒湯加減而來。方中金銀花清熱解毒;玄參滋陰清熱,瀉火解毒;當歸活血和營;黃連擅清熱燥濕、清熱解毒,又以清瀉中焦之熱為主,可清降胃熱;黃芩擅清上焦肺經(jīng)熱毒,清熱燥濕;黃柏善清下焦之熱,清熱燥濕;三藥合用,清熱解毒效果更佳。在相關統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn),在中醫(yī)藥治療濕熱阻滯型2型糖尿病中的91首處方中,以寒涼藥性為主,黃芩、黃連使用頻次最高,置信度高的藥物組合中均含有黃連或黃芩,其中以黃連為核心中藥[12]。梔子清熱利濕,清三焦之熱,引熱邪從小便而出,使邪有出路。蒲公英可清熱解毒,與金銀花合用,是臨床常用藥對,可加強消腫散毒、清熱利濕的功效;連翹、紫花地丁清熱解毒、涼血、消腫散結,加生甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏清熱解毒、活血止痛之效。

現(xiàn)代研究表明,四妙勇安湯具有改善血液流變學性質、降低纖維蛋白原含量、增加血漿中纖溶酶活性、促進纖溶系統(tǒng)和溶解血栓以及抗炎、保護血管的作用[13]。藥理研究則發(fā)現(xiàn),四妙勇安湯可加速踝肱指數(shù)、足背動脈血流量、運動神經(jīng)傳導速度、感覺神經(jīng)傳導速度,調節(jié)空腹血糖,在糖尿病足的治療中具有較好療效[14]。

本研究,護理后,觀察組中醫(yī)證候積分、A-DQOL評分、VAS評分均低于對照組,說明中和浴足可以有效改善糖尿病足患者臨床證候,減輕疼痛,進而提高患者生活質量。臨床研究發(fā)現(xiàn),不同血糖濃度對糖尿病足的預后具有一定影響,發(fā)生糖尿病足潰瘍的患者潰瘍愈合時間隨血糖濃度的升高而延長,當空腹血糖>8.0 mmol/L,患者潰瘍愈合速度明顯下降[15],而血糖的波動除了受護理效果的影響,還受到高血壓病、身體質量指數(shù)、血脂、文化程度、鍛煉頻率、經(jīng)濟收入、血壓監(jiān)測間隔等多種因素影響,控制血糖平穩(wěn)是臨床護理工作的關注重點。本研究顯示,護理后,2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖均低于護理前,說明中和浴足方有助于調節(jié)血糖,維持血糖穩(wěn)定,有效防止疾病進展[16]。

綜上,使用中和浴足方護理糖尿病足,可有效改善臨床證候,緩解足部疼痛,進而提高患者生活質量,維持血糖穩(wěn)定,延緩疾病進展,值得推廣。