韋 維 湯丹丹

卒中是一類急性腦血管疾病,其中缺血性的卒中最常見,大約占總體的70%。缺血性卒中又稱腦梗死,是指多種因素所導(dǎo)致的腦血液供應(yīng)異常,組織缺血、缺氧壞死,而出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征[1]。目前對于腦梗死的治療,主要有抗凝、降纖、抗血小板、擴容、擴血管、保護(hù)腦神經(jīng)以及一些對癥支持治療。中國腦卒中的發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國家[2]。腦梗死患者再次發(fā)作的概率很高,復(fù)發(fā)性中風(fēng)癥狀更嚴(yán)重,致殘率更高。

腦梗死在中醫(yī)學(xué)中對應(yīng)“中風(fēng)”,可分為中臟腑(閉證、脫證)、中經(jīng)絡(luò)。氣血逆亂、陰陽不調(diào)是其基本病機。對于中風(fēng),歷代醫(yī)家立足于不同角度提出了不同見解及治療方案,有“外風(fēng)”學(xué)說、“內(nèi)傷積損”學(xué)說、“水不涵木,肝陽上亢”學(xué)說等等。

各代醫(yī)家都非常重視瘀血與中風(fēng)關(guān)系。元代朱丹溪提出“半身不遂……在左屬死血”,死血即久病入絡(luò)之瘀血,瘀血留于脈中,新血礙于流行,以致脈絡(luò)空虛。明代孫一奎認(rèn)為“氣滯則血滯……而外邪易侵矣”,氣滯則血行不暢,復(fù)感外邪,發(fā)為中風(fēng)。清朝王清任認(rèn)為元氣虛衰,不能營養(yǎng)、滋潤血管,血液沒有氣的推動,必然會導(dǎo)致血液停留、瘀滯。瘀血生風(fēng),且中風(fēng)遷延不愈,病程長,久病又可因氣血虧虛、氣機的阻滯等導(dǎo)致血行不暢,形成瘀血。瘀血從病因到病理產(chǎn)物,貫穿中風(fēng)病程,所以活血化瘀法可應(yīng)用于中風(fēng)治療的各個時期。

血府逐瘀湯是經(jīng)典的活血化瘀法代表方,既能行氣活血,又能祛瘀不傷正。本方有擴張血管,減少血流阻力、防止血管重構(gòu)、抑制血小板凝聚、預(yù)防血栓形成、調(diào)節(jié)血脂代謝、防止動脈粥樣硬化等一系列藥理作用。臨床上廣泛用于心腦血管疾病等諸多病證。

急性腦梗死極其容易導(dǎo)致組織的缺氧,甚至休克等,從而引起機體的高凝狀態(tài),影響急性腦梗死患者的預(yù)后。目前,臨床多用凝血六項監(jiān)測腦梗死患者的凝血功能,難以全面而準(zhǔn)確的反應(yīng)患者體內(nèi)的凝血平衡狀態(tài),有一定的局限性,不利于相關(guān)的抗凝治療。血栓彈力圖(TEG)是一種新型的監(jiān)測凝血功能狀態(tài)的技術(shù),可反映凝血塊形成速度、強度及最終穩(wěn)定性[3]。有研究表明,血栓彈力圖可診斷急性腦梗死患者血液凝聚狀態(tài)的異常,從而指導(dǎo)臨床藥物治療、評估患者預(yù)后,為臨床合理用藥提供重要理論依據(jù)[4]。基于此,本研究選用血栓彈力圖分析急性腦梗死患者凝血功能狀態(tài)的改變情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2021年1月—2022年3月于南通市中醫(yī)院就診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例急性腦梗死患者,利用SPSS 23.0隨機分對照組(30例)和觀察組(30例)。對照組中男性16例,女性14例;年齡36～75歲,平均年齡(55.27±11.63)歲。觀察組中男性18例,女性12例;年齡38～75歲,平均年齡(57.93±11.27)歲。2組上述資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會的審批,所有受試者均對本研究知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合病瘀血阻絡(luò)證中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn);③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分的得分在10～35分;④發(fā)病至就診時間6 h至2周;⑤患者年齡在35～75歲之間;⑥近1周內(nèi)未使用抗凝藥物或?qū)δδ苡杏绊懙乃幬铩?/p>

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①影像學(xué)提示有腦出血、顱內(nèi)占位等疾病,以及急性腦梗死后病情嚴(yán)重者;②合并嚴(yán)重的肝腎功能異常、感染、腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病者;③備孕、妊娠、哺乳期女性;④對治療藥物過敏,或中途服用其他中藥者。

1.4 腦梗死臨床分期標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[6]:①超早期:發(fā)病6 h以內(nèi);②急性期:發(fā)病后2周以內(nèi);③恢復(fù)期:發(fā)病后2周開始,至發(fā)病6個月;④后遺癥期:發(fā)病6個月以后。

1.5 治療方法對照組采用西藥常規(guī)治療方案:①拜耳公司的阿司匹林腸溶片,口服,100 mg/次,1次/d;②輝瑞公司的阿托伐他汀鈣片,口服,10 mg/次,1次/d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯加減治療,組方如下:炙黃芪30 g,桃仁20 g,紅花12 g,川芎10 g,赤芍10 g,牛膝15 g,當(dāng)歸12 g,生地黃15 g,柴胡10 g,枳殼10 g,甘草6 g。日1劑,水煎服,早晚分服,療程14 d。

1.6 觀察指標(biāo)NIHSS評分,包括對意識、感覺、運動、語言等進(jìn)行評級;中醫(yī)證候分級量化表,包括對半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身感覺異常、頭痛或肢體疼痛、面色、口唇、舌脈等進(jìn)行評級,得分越高癥狀越重;血栓彈力圖(TEG),采集受試者肘靜脈血1 ml,采用血栓彈力圖儀檢測血細(xì)胞凝集塊形成時間(K值)、凝血反應(yīng)時間(R值)、凝集塊形成速率(α角)、凝血綜合指數(shù)(CI)、血凝塊最大強度(MA值),由電腦自動記錄并繪制CK-TEG曲線,獲得TEG圖像及相關(guān)參數(shù)。正常參考值范圍:K值為1～3 min,R值為4～9 min,α角為53°～72°,CI值為-3～3,MA值為50～70 mm。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①NIHSS評分療效評定標(biāo)準(zhǔn):顯效:無癥狀,NIHSS得分減少/治療前NIHSS得分≥90%;有效:癥狀明顯減輕,30%

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法所有的數(shù)據(jù)收集、整理歸納后,應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)前后對比采用配對t檢驗,組間采用獨立樣本t檢驗或F檢驗;計數(shù)或等級資料以%表示,采用卡方檢驗。若P≤0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評分治療前,NIHSS評分對照組平均(19.87±6.16)分,觀察組平均(19.63±6.00)分,2組治療前的NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,有可比性。治療后,對照組臨床總有效率70.0%,觀察組為93.3%,2組總有效率對比P=0.042<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者NIHSS評分療效比較 (例,%)

2.2 中醫(yī)證候評分治療前,中醫(yī)證候評分對照組平均(23.97±7.03)分,觀察組平均(19.63±6.00)分,2組治療前中醫(yī)證候評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,有可比性。治療后,對照組有效17例,無效13例,觀察組有效26例,無效4例;臨床總有效率:對照組56.7%,觀察組86.7%,2組有效率對比P=0.02<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候評分比較 (例,%)

2.3 血栓彈力圖治療前,2組血栓彈力圖的K值、α角、MA值、CI、R值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。2組治療后較治療前血栓彈力圖K值、R值均有所升高(P<0.05),而α角、MA值及CI均有所降低(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2組治療后血栓彈力圖的K值、CI,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;α角、MA值、R值,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者血栓彈力圖比較 (例,

3 討論

急性腦梗死有著高致死率、致殘率,所以早診斷、早治療很關(guān)鍵,溶栓是提高療效的重要手段,但臨床上大部分患者就診時已錯過時間窗,因此早期改善凝血、恢復(fù)神經(jīng)功能非常重要。由于急性腦梗死發(fā)病機制較為復(fù)雜,可能與炎癥反應(yīng)、凝血功能失調(diào)等相關(guān),所以臨床上單用阿司匹林、阿托伐他汀鈣片等西藥治療,收效有限,更多學(xué)者推崇中西醫(yī)結(jié)合治療。腦梗死在中醫(yī)學(xué)中隸屬“中風(fēng)”范疇,“瘀血”貫穿整個疾病過程,活血化瘀法是治療中風(fēng)的根本大法,其原因主要是血瘀生風(fēng),瘀血既是病理產(chǎn)物又是病因;瘀血阻滯氣機,水液內(nèi)停,病情加重;瘀血不去,新血不生,化生無源[7]。

血府逐瘀湯加減中炙黃芪補氣生津養(yǎng)血;桃仁破血去滯;紅花、牛膝活血止痛;赤芍、川芎輔助活血祛瘀;生地黃、當(dāng)歸活血養(yǎng)血;柴胡、枳殼行氣,氣行則血行;甘草調(diào)和諸藥。全方共達(dá)活血化瘀之功。

血栓彈力圖可模擬人原始凝血-纖溶的過程,從而動態(tài)、全面提供凝血參數(shù),且結(jié)果不受肝素等因素的影響,比凝血功能指標(biāo)更精確、更全面。K值和α角是纖維蛋白原指標(biāo),MA值是血小板指標(biāo);R值是凝血因子指標(biāo),CI能預(yù)測血栓或出血風(fēng)險。本研究中,2組治療后都能升高K值及R值,降低α角、MA值及CI,說明2組藥物都能改善急性腦梗死患者的高凝狀態(tài)。觀察組在升高K值,降低CI上優(yōu)于對照組,考慮血府逐瘀湯加減在影響纖維蛋白原及凝血因子上較突出。

綜上,血府逐瘀湯加減可改善急性腦梗死患者的臨床癥狀及機體凝血狀態(tài),從而提高治療效果。為臨床更好應(yīng)用中醫(yī)藥診療腦梗死提供實踐依據(jù),同時降低診療成本,避免藥物毒副作用,使患者的受益最大化,進(jìn)一步推廣中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用。