王 茹 周大勇

肺炎的嚴重程度主要取決于3個因素:肺部炎癥程度、肺部炎癥的播散及全身炎癥反應程度,對需要接受呼吸循環(huán)支持或需要加強監(jiān)測及進一步治療的患者需收住重癥監(jiān)護病房(ICU),此類肺炎被稱為重癥肺炎(Severe pneumonia,SP)[1]。重癥肺炎臨床表現(xiàn)除肺炎相關癥狀外,常伴有呼吸窘迫、意識障礙、休克等,可導致多個臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭,是ICU的常見病、多發(fā)病,根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會統(tǒng)計,重癥肺炎的病死率可達30%～50%[2]。重癥肺炎的治療包括抗感染藥物的應用、呼吸循環(huán)支持、營養(yǎng)支持、免疫調節(jié)等多個方面,臨床上多以抗感染治療為主,雖能改善癥狀,但是隨著臨床抗菌藥物的廣泛及不合理使用,患者遠期預后較差。中醫(yī)藥能夠靈活應用于疾病的各個階段,幫助機體清除毒素、協(xié)助抗菌、減少耐藥菌株的產(chǎn)生,起到抗菌增敏劑的作用,還能調節(jié)免疫、促進臟器修復,療效確切、耐受性好、耐藥率低,可在重癥肺炎治療中發(fā)揮一定作用,故中醫(yī)藥對于重癥肺炎的輔助治療越來越受到重視。中醫(yī)認為,重癥肺炎屬于“溫熱病、溫病”等范疇。肺主氣,司呼吸,該病多數(shù)是由于肺氣不宣,濁陰不降,清陽不升而發(fā),多表現(xiàn)為呼吸急促、胸部塞悶等癥狀[3]。肺位于上焦,主表,一旦外感風溫或溫熱會首先犯肺,邪毒內攻,煉液為痰,痰濁、熱毒、外邪相搏,誘發(fā)痰熱壅盛,痰阻氣道,可致肺氣郁閉,進而誘發(fā)臟腑功能障礙[4]。中醫(yī)治療重癥肺炎的重點是辨證分型,重癥肺炎的辨證分型多種多樣,分型的不同決定著治療方式的不同。從眾多文獻研究可以看出,重癥肺炎的分型中以痰熱壅肺證最為常見[5]。痰熱壅肺證主要表現(xiàn)為咳嗽、喘息、痰多色黃,咳痰不爽,口渴喜飲,發(fā)熱,大便秘結,舌紅苔黃,脈滑數(shù)等。杏黃清肺止咳合劑為蒙城縣中醫(yī)院院內制劑,功用透表解毒、清肺化痰、止咳平喘,主治痰熱壅肺證所致諸癥。本研究主要觀察杏黃清肺止咳合劑對重癥肺炎痰熱壅肺證患者的臨床療效及炎癥指標水平的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月—2022年1月收治的60例重癥肺炎痰熱壅肺證患者作為觀察對象,利用擲硬幣法將患者分為對照組(30例)與治療組(30例)。治療組年齡為30～85歲;病程為7～14 d;臨床肺部感染(CPIS)評分為6～11分。對照組年齡為30～87歲;病程為7～14 d;臨床肺部感染(CPIS)評分為6～11分。2組患者性別、年齡及臨床肺部感染(CPIS)評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準重癥肺炎西醫(yī)診斷標準參照美國IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標準[2],包括2項主要標準和9項次要標準。符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者即可診斷。主要標準:①氣管插管需要機械通氣;②感染性休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物。次要標準:①呼吸頻率≥30次/min;②Pa02/Fi02≤250 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa);③多肺葉浸潤;④意識障礙和(或)定向障礙;⑤血尿素氮≥20 mg/dl;⑥白細胞減少癥(WBC<4×109/L);⑦血小板減少癥(PLT<100×109/L);⑧體溫降低(中心體溫<36 ℃);⑨低血壓需要液體復蘇。中醫(yī)痰熱壅肺證的辨證依據(jù)[6]:咳嗽,喘息,痰多色黃,咳痰不爽,口渴喜飲,發(fā)熱,大便秘結,舌紅苔黃,脈滑、數(shù)。

1.3 納入標準①年齡≥18周歲;②符合重癥肺炎診斷標準(美國IDSA/ATS制訂)和痰熱壅肺證辨證標準;③患者簽署知情同意書者。

1.4 排除標準①嚴重心、肺、腦、肝、腎疾病及嚴重全身性疾病急性期, 影響臨床觀察者;②有精神疾患,妊娠期或哺乳期婦女;③入ICU后24 h內死亡或出院者。

1.5 方法

1.5.1 對照組常規(guī)治療:包括抗感染藥物應用、呼吸循環(huán)支持、營養(yǎng)支持、免疫調節(jié)等規(guī)范西醫(yī)治療,治療時間7 d。

1.5.2 治療組在對照組治療的基礎上加用杏黃清肺止咳合劑125 ml鼻飼或口服,每日2次,治療時間7 d。(杏黃清肺止咳合劑 執(zhí)行標準:皖藥制備字Z20200014000。備案號:皖藥制備字Z20200014000。藥物組成:麻黃5 g,炒苦杏仁9 g,石膏18 g,黃芩10 g,金銀花15 g,連翹15 g,炒牛蒡子6 g,浙貝母10 g,前胡10 g,炒紫蘇子10 g,桑白皮10 g,葶藶子 5 g,蘆根15 g,桔梗6 g,甘草6 g。制備工藝:運用現(xiàn)代制備工藝,先將含揮發(fā)油成分的中藥提取揮發(fā)油,藥渣和剩余藥物共同煎煮、過濾后灌裝。藥品性狀:本品為黃棕色至黃褐色液體,氣芳香,味微苦,微甜;久貯有少量輕搖即散的沉淀。藥品規(guī)格:每劑制成250 ml,包裝于鈉鈣玻璃輸液瓶,每瓶裝250 ml。藥品貯藏:密封,置陰涼干燥處。藥品有效期:暫定12個月)。

1.6 觀察指標①比較2組患者治療后的臨床療效,2組患者臨床療效判定標準依據(jù)美國《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》[7]中的相關標準進行評定。治愈:治療后患者呼吸衰竭等癥狀完全消失,血壓降低、炎性因子水平恢復正常;顯效:患者血壓降低、呼吸衰竭等癥狀明顯緩解,炎性因子水平顯著改善;有效:患者血壓降低、呼吸衰竭等癥狀稍有緩解,炎性因子水平有所改善;無效:患者臨床癥狀、炎性因子水平等均未改善或加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較2組患者治療前后炎癥指標降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞百分比(NE%)水平。

2 結果

2.1 臨床療效治療組臨床療效總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 炎癥指標2組治療后炎癥指標CRP、PCT、WBC和NE%水平均較前下降,治療組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后炎癥指標水平比較 (例,

3 討論

重癥肺炎的臨床表現(xiàn)多種多樣,主要有咳嗽、咳痰、氣促、胸痛、發(fā)熱、納差、乏力、意識障礙等,由于老年人對感染的反應低下,故部分老年重癥肺炎患者的臨床表現(xiàn)可無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道癥狀,而僅僅表現(xiàn)為意識障礙、乏力、嗜睡、納差、嘔吐、腹瀉、心動過速、尿少或小便失禁;有的則為原有基礎疾病惡化,以上情況均增加了重癥肺炎在臨床診療上的困難性?？股氐膹V泛應用及病原菌自身的變化,導致患者易合并多重耐藥菌感染、營養(yǎng)障礙、腸道功能異常、多器官功能衰竭、水電解質酸堿失衡等,使重癥肺炎預后不佳。近年來研究表明,中醫(yī)藥在重癥肺炎治療中有獨特的優(yōu)勢[8]。中醫(yī)認為,重癥肺炎屬“肺熱病、溫病”等范疇?！胺螣岵　笔状纬霈F(xiàn)在《黃帝內經(jīng)》中,如《靈樞·五閱五使》曰:“故肺病者,喘息鼻張”。《素問·刺熱》說:“肺熱病者,先淅然厥起毫毛,惡風寒,舌上黃身熱,熱爭則喘咳,痛走胸膺背,不得大息,頭痛不堪,汗出而寒,丙丁甚,庚辛大汗,氣逆則丙丁死”?！稄堩睬噌t(yī)案》言:“夫炎者熱也,肺炎者肺熱之謂也”?？梢姶瞬∫鄬佟皽夭　敝懂?此病之本在肺,而名之曰熱病,是言其病性屬溫病之范疇。香巖葉氏云:“溫邪上受,首先犯肺,其癥身熱咳嗽,甚則氣喘神昏或斑疹吐衄等候”,與肺熱之證吻合[9]。中醫(yī)治療重癥肺炎的重點是辨證分型,分型的不同決定著治療方式的不同。文獻研究指出,在重癥肺炎的分型中,以痰熱壅肺證最為常見[5]。重癥肺炎患者通常積有宿痰,且抵抗力弱,在風寒侵襲、情志損傷或飲食不節(jié)時積于肺金之痰易化熱,從而導致痰與熱結,進而引發(fā)痰熱壅肺致肺失肅降,即痰熱壅肺證,治療原則需以祛熱瀉火、宣肺化痰及止咳定喘為首[10]。麻杏石甘湯功效辛涼宣泄、清肺平喘,主治邪熱壅肺證,該方出自《傷寒雜病論》,其中“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”以及“下后,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”[11]。杏黃清肺止咳合劑(蒙城縣中醫(yī)院院內制劑)由麻杏石甘湯加味而成,方中麻黃性溫,宣肺平喘、解表散邪,苦杏仁性溫,降利肺氣、平咳喘,麻杏相配宣降相因;配伍性大寒具清熱瀉火功效的石膏和性寒清熱燥濕的黃芩,使宣肺而不助熱,清肺而不涼遏,肺氣肅降有權,麻、膏相伍,雖一辛溫,一辛寒,而辛寒大于辛溫,又不失為辛涼之劑。金銀花、連翹辛涼芳香,既可透邪清熱,又可辟穢清熱解毒;牛蒡子性涼味辛,疏風散熱,清利頭目,利咽解毒;浙貝母、前胡、炒紫蘇子化痰止咳;桑白皮、葶藶子瀉肺平喘;蘆根清熱生津;桔梗宣肺利咽,祛痰排膿,載藥上行;甘草祛痰止咳,調和諸藥,護胃安中,又助桔梗利咽止痛。諸藥合用,清熱解毒與疏散風熱并用,少佐辛溫之品于辛涼之中,既有利于透散表邪,又合辛涼之義。諸藥共奏透表解毒、清肺化痰、止咳平喘之功。

重癥肺炎主要是由病毒、細菌侵犯機體后釋放毒素,同時刺激單核巨噬細胞釋放炎性因子所致,可產(chǎn)生全身炎癥反應[4],最終導致患者中毒性休克、呼吸功能和多器官功能衰竭,嚴重者導致死亡[3]。所以,有效控制重癥肺炎患者全身炎癥反應對于其臨床治療有著至關重要的意義。炎癥指標在感染性疾病的評估中有重要價值,PCT、CRP、WBC、NE%作為臨床常用炎性指標,常用于協(xié)助診斷和治療重癥肺炎。降鈣素原是人類降鈣素的前體,細菌感染后水平可急劇升高,且其水平高低與機體感染程度有一定的正相關性[12,13]。C反應蛋白是常用的評估機體炎性反應狀態(tài)的因子,在炎癥、侵襲因子作用下,血清C反應蛋白會迅速升高,反復的炎癥反應可導致C反應蛋白持續(xù)上升,當感染控制后C反應蛋白可迅速下降到正常范圍。白細胞計數(shù)是一種免疫細胞,在機體發(fā)生重癥肺炎時,其在血液中的總數(shù)或百分比會迅速升高,并有研究表明其升高水平與炎性反應程度呈正相關[14]。中性粒細胞具趨化、吞噬和殺菌作用,當處于機體抵御微生物病原體,特別是在化膿性細菌入侵的第一線,當炎癥發(fā)生時,它們被趨化性物質吸引到炎癥部位,防止病原微生物在體內擴散。

本研究顯示,對30例重癥肺炎痰熱壅肺證患者采取規(guī)范西醫(yī)加杏黃清肺止咳合劑治療,并以30例西醫(yī)治療組作為對照,治療后,治療組炎癥指標水平低于對照組(P<0.05)。由此可見,杏黃清肺止咳合劑可以降低炎癥指標,有效抑制機體的炎癥反應。本研究結果還顯示,治療組患者的臨床癥狀顯著緩解,臨床療效總有效率高于對照組,治療效果更好。

綜上所述,在西醫(yī)規(guī)范治療的基礎上,遵循中醫(yī)辨證論治原則,對重癥肺炎痰熱壅肺證患者加用杏黃清肺止咳合劑,能夠減輕患者的臨床癥狀,降低炎癥指標水平,降低肺部感染程度,提高臨床療效,促進病情轉歸,對炎性反應的控制效果明顯優(yōu)于單獨西藥治療,值得臨床推廣使用。