李瑩，周曼麗，黃玉煥

南陽市第一人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)科，河南 南陽 473001

早產(chǎn)兒是指孕37周前分娩早產(chǎn)兒，因其體質(zhì)量輕、各器官發(fā)育尚未成熟，出生后仍面臨代謝紊亂、呼吸暫停等多種并發(fā)癥，其中腦損傷為常見并發(fā)癥，隨腦損傷程度加重還可能引發(fā)癲癇、腦癱、視聽功能發(fā)育障礙等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，危及早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期發(fā)育，也給社會及家庭帶來巨大壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。臨床認(rèn)為，新生兒大腦發(fā)育迅速，可塑性極強，1歲前是新生兒神經(jīng)、身體發(fā)育的關(guān)鍵時期，早期對于腦損傷早產(chǎn)兒施以積極康復(fù)訓(xùn)練有助于緩解腦損傷，降低傷殘風(fēng)險[2-3]。因出現(xiàn)腦損傷的早產(chǎn)兒各器官形態(tài)及結(jié)構(gòu)發(fā)育成熟度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常新生兒，臨床診療需全面關(guān)注早產(chǎn)兒大腦、胃腸道等多組織系統(tǒng)發(fā)育情況，并積極探索合理、科學(xué)的早期綜合性干預(yù)手段，以促進(jìn)早產(chǎn)兒健康發(fā)展[4]。本研究旨在分析早期綜合性康復(fù)干預(yù)對腦損傷早產(chǎn)兒胃腸功能、營養(yǎng)狀況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：230811)，選取2020 年7 月至2022 年7 月就診于南陽市第一人民醫(yī)院的180例腦損傷早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實用新生兒學(xué)》[5]中早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)；出生后6 h 內(nèi)入院，早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定；經(jīng)腦電圖檢測顯示，早產(chǎn)兒存在腦損傷；早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)人對研究方案知情，自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心肺或消化道畸形者；合并代謝性或遺傳性疾病者；合并全身感染、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征不穩(wěn)定者。依據(jù)隨機數(shù)表法將早產(chǎn)兒分為對照組和觀察組，每組90例。兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

一般資料對照組(n=90)觀察組(n=90)t/χ2/U值P值性別0.089 0.765男女胎齡(周)出生體質(zhì)量(kg)5 min Apgar評分(分)分娩方式剖宮產(chǎn)自然分娩胎型單胎雙胞胎病情程度輕度中度重度48(53.33)42(46.67)32.47±1.38 12.18±0.23 8.12±0.77 46(51.11)44(48.89)32.61±1.27 12.21±0.24 7.97±0.68 0.708 0.856 1.385 0.370 0.480 0.393 0.168 0.543 38(42.22)52(57.78)34(37.78)56(62.22)0.124 0.725 68(75.56)22(24.44)70(77.78)20(22.22)0.436 0.663 42(46.67)38(42.22)10(11.11)40(44.44)37(41.11)13(14.44)

1.2 方法 兩組早產(chǎn)兒均給予控制感染、保暖等常規(guī)干預(yù)，連續(xù)干預(yù)12個月。

1.2.1 對照組 該組早產(chǎn)兒均給予常規(guī)康復(fù)干預(yù)。密切監(jiān)測早產(chǎn)兒病情變化，指導(dǎo)家長優(yōu)先選擇母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者配置奶粉喂養(yǎng)，囑家長加強與早產(chǎn)兒的互動和交流，關(guān)注早產(chǎn)兒每日飲食、排便及行為等變化；住院期間對早產(chǎn)兒家屬進(jìn)行至少兩次健康宣教，并向其發(fā)放腦損傷早產(chǎn)兒育兒手冊，講解引起早產(chǎn)的原因，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)育兒知識；根據(jù)早產(chǎn)兒月齡增長，逐步指導(dǎo)家屬協(xié)助早產(chǎn)兒進(jìn)行臥位平衡、翻身、坐位、爬行、抓握、站位、行走等訓(xùn)練；出院后囑家長攜早產(chǎn)兒定期入院復(fù)查，記錄早產(chǎn)兒12個月齡間的身體變化。

1.2.2 觀察組 該組早產(chǎn)兒在對照組的基礎(chǔ)上給予早期綜合性康復(fù)干預(yù)。住院期間每周2～3次一對一疾病知識講解，結(jié)合早產(chǎn)兒孕周、體質(zhì)量、影像學(xué)資料等詳細(xì)信息，向家長講解新生兒現(xiàn)狀，借助視頻資料向其講解腦損傷早產(chǎn)兒病情特點，確保其明白“早期干預(yù)是治療腦損傷早產(chǎn)兒的關(guān)鍵時期，有效干預(yù)可使早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育及運動能力達(dá)到正常兒童水平”，并通過真實案例向其詳細(xì)講解各項干預(yù)措施的目的和效果，增強家長治療信心，并與其共同決策制定早期綜合性康復(fù)干預(yù)計劃。

1.2.2.1 早期功能訓(xùn)練 (1)體位指導(dǎo)：提前準(zhǔn)備消毒殺菌的純棉毛毯，包裹床位制作為“鳥巢樣”，早產(chǎn)兒日常休息體位保持俯臥位。喂養(yǎng)后調(diào)整體位，適當(dāng)墊高頭部，傾斜角30°，呈頭高腳低體位，協(xié)助早產(chǎn)兒將頭部偏向一側(cè)，避免反流引起嗆咳。(2)觸覺訓(xùn)練：①全身撫觸干預(yù)：保持室溫溫濕適宜(溫度26℃～28℃，濕度50%～60%)，操作人員手部提前進(jìn)行保暖處理，在溫?zé)釥顟B(tài)下對早產(chǎn)兒進(jìn)行全身撫觸干預(yù)，從上到下依次撫觸頭面部-胸腹部-上肢-下肢，每次10 min，2～3 次/d。②腹部按摩：選擇成分溫和無刺激的潤膚油，早產(chǎn)兒初試無過敏反應(yīng)，則作為日常按摩油，取適量按摩油涂抹于掌心，繞肚臍順時針按摩腹部，初始力度輕柔，逐步增加至早產(chǎn)兒最大耐受度，每次5 min，6～8 次/d，于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后1 h左右進(jìn)行。(3)視覺訓(xùn)練：于早產(chǎn)兒晨起后，選擇色彩鮮艷、形狀多樣的玩具在早產(chǎn)兒眼前晃動，多次嘗試找到引起早產(chǎn)兒注視的適宜距離，約為20 cm，引導(dǎo)其眼神跟隨玩具上下左右移動，引導(dǎo)其主動伸手觸碰玩具，初次訓(xùn)練15 s為宜，后續(xù)逐步增加時間，每次訓(xùn)練時間不超過2 min，每次3～4 次。(4)聽覺訓(xùn)練：有意識和早產(chǎn)兒交流，可通過講故事、教其講話、夸贊早產(chǎn)兒等方式保持與其溝通狀態(tài)，對其“咿呀”等聲音給予回應(yīng)和鼓勵，日常播放曲調(diào)多樣化的音樂，觀察早產(chǎn)兒對不同音樂的表現(xiàn)，選擇能使早產(chǎn)兒保持安靜或引起早產(chǎn)兒興奮的音樂。(5)前庭功能訓(xùn)練：將早產(chǎn)兒放置于搖床中，先小幅度輕輕前后左右振蕩、搖晃搖床，待早產(chǎn)兒適應(yīng)當(dāng)前搖晃幅度，適度增加振幅，以感到舒適為宜，每日搖晃時間不少于20 min，間隔進(jìn)行，3～5次/d。住院期間由醫(yī)護(hù)人員全權(quán)負(fù)責(zé)以上干預(yù)措施，并教授家長熟練掌握，出院后由家長長期堅持操作，指導(dǎo)家長每日微信群訓(xùn)練打卡，監(jiān)督居家干預(yù)完成情況。每個月入院進(jìn)行1 次綜合評估，依據(jù)早產(chǎn)兒恢復(fù)情況，調(diào)整訓(xùn)練活動。

1.2.2.2 早期營養(yǎng)干預(yù) 聯(lián)合家長建立生長發(fā)育監(jiān)護(hù)日志，每日記錄早產(chǎn)兒體質(zhì)量、身長、飲食、排便等變化，每周評估1 次，醫(yī)護(hù)人員給予動態(tài)營養(yǎng)指導(dǎo)：矯正1 個月齡時，若早產(chǎn)兒平均日體質(zhì)量增長量低于20 g，平均周身長增長量低于0.8 cm，則增加早產(chǎn)兒營養(yǎng)配方奶粉喂養(yǎng)；矯正2～3個月齡時，若早產(chǎn)兒平均日體質(zhì)量增長量達(dá)到15 g及以上，平均周身長增長量達(dá)到0.8 cm或以上，停止配方奶粉喂養(yǎng)，反之繼續(xù)；矯正4～9 個月齡時，若早產(chǎn)兒平均日體質(zhì)量增長量與平均周身長增長量達(dá)到第25個百分點，可給予普通奶粉或純母乳喂養(yǎng)，并逐步增加含鐵、蔬菜、動物內(nèi)臟等粉狀食物，指導(dǎo)早產(chǎn)兒嘗試手握食物；矯正10～12 個月齡時，過渡至普通奶粉或純母乳喂養(yǎng)，增加水果、肉類等碎食，指導(dǎo)早產(chǎn)兒嘗試使用勺子吃飯。

1.3 觀察指標(biāo) (1)預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況：矯正12個月齡時采用52項神經(jīng)運動檢查法[6]對早產(chǎn)兒腦癱情況進(jìn)行初步篩查，并采用MRI或CT檢查對早產(chǎn)兒腦損傷情況進(jìn)行診斷，統(tǒng)計兩組早產(chǎn)兒出現(xiàn)腦癱、癲癇、精神發(fā)育遲緩、語言發(fā)育遲緩、聽力障礙等情況。(2)胃腸功能：住院期間記錄兩組早產(chǎn)兒胎便初排時間、日排便次數(shù)、胎便轉(zhuǎn)黃時間、全腸道喂養(yǎng)時間。(3)營養(yǎng)狀況：出生時采集早產(chǎn)兒臍靜脈血，矯正3個月齡時、12個月齡時分別采集早產(chǎn)兒足跟靜脈血，離心取血清保存至-20℃冰箱中，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)，采用免疫擴散法檢測視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)，試劑盒由上海容創(chuàng)生物技術(shù)有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。建立EXCEL 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行常規(guī)邏輯檢錯，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較行獨立t檢驗。計數(shù)資料比較行χ2檢驗，若理論頻數(shù)＜1，F(xiàn)isher's 精確檢驗，若1≤理論頻數(shù)＜5，用校正檢驗，若理論頻數(shù)≥5，采用未校正檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒的預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較 治療后，觀察組早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)總后遺癥發(fā)生率為5.56%，明顯低于對照組早產(chǎn)兒的15.56%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.766，P=0.029＜0.05)，見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒的預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較(例)Table 2 Comparison of prognosis between the two groups(n)

2.2 兩組早產(chǎn)兒的胃腸道功能比較 治療后，觀察組早產(chǎn)兒的胎便初排時間、日排便次數(shù)、胎便轉(zhuǎn)黃時間、全腸道喂養(yǎng)時間明顯短于對照組早產(chǎn)兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒的胃腸道功能比較(±s)Table 3 Comparison of gastrointestinal function between the two groups(±s)

表3 兩組早產(chǎn)兒的胃腸道功能比較(±s)Table 3 Comparison of gastrointestinal function between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)90 90胎便初排時間(h)17.41±3.51 22.94±3.42 10.705 0.001胎便轉(zhuǎn)黃時間(h)42.14±7.48 46.72±8.03 3.959 0.001日排便次數(shù)(次)9.14±2.82 10.36±3.76 2.463 0.015全腸道喂養(yǎng)時間(d 11.64±2.06 14.09±2.76 6.749 0.001)

2.3 兩組早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀況比較 矯正3 個月齡時和矯正12 個月齡時，觀察組早產(chǎn)兒的RBP、PA、ALB 均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀況比較(±s)Table 4 Comparison of nutritional status between the two groups(±s)

表4 兩組早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀況比較(±s)Table 4 Comparison of nutritional status between the two groups(±s)

注：與同組出生時比較，aP＜0.05；與同組矯正3月齡時比較，bP＜0.05。Note:Compared to that in the same group at birth,aP＜0.05;compared with that in the same group at the corrected age of 3 months,bP＜0.05.

組別例數(shù)ALB(g/L) RBP(mg/L) PA(mg/L)出生時出生時出生時觀察組對照組t值P值90 90 25.67±4.23 26.11±4.30 0.692 0.490矯正3個月齡時34.58±4.28a 29.40±5.12a 7.364 0.001矯正12個月齡時42.14±5.87ab 39.47±6.63ab 2.861 0.005 12.74±2.34 12.69±2.46 0.140 0.889矯正3個月齡時20.41±2.58a 16.67±3.16a 8.697 0.001矯正12個月齡時25.45±2.81ab 20.87±2.55ab 11.451 0.001 114.15±23.69 115.79±24.06 0.461 0.646矯正3個月齡時154.45±26.58a 144.94±23.79a 2.529 0.012矯正12個月齡時174.56±19.15a 163.56±22.71a 3.513 0.001 bb

3 討論

腦損傷早產(chǎn)兒是臨床診療特殊群體，早期綜合性康復(fù)干預(yù)是從早產(chǎn)兒身心發(fā)育的各個方面進(jìn)行合理干預(yù)，以尋找規(guī)范性、合理性的康復(fù)訓(xùn)練方式。

本研究結(jié)果顯示，矯正12周后觀察組神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率低于對照組，且與對照組相比，觀察組身長、頭圍、體質(zhì)量均較高(P＜0.05)，說明早期綜合性康復(fù)干預(yù)可降低神經(jīng)傷殘率，促進(jìn)早產(chǎn)兒預(yù)后恢復(fù)，這也在一定程度上為臨床利用早產(chǎn)兒大腦可塑性開展早期綜合性干預(yù)提供數(shù)據(jù)支持。余紅等[7]研究也證實，早期綜合干預(yù)對早產(chǎn)兒體格生長具有積極作用，與本研究觀點相符。研究表示，3 歲內(nèi)嬰幼兒大腦代償功能最好，尤其出生后6個月內(nèi)，嬰兒腦神經(jīng)系統(tǒng)處于高速發(fā)展期，姿勢及運動尚未固定化，通過有效神經(jīng)發(fā)育治療可促進(jìn)早產(chǎn)兒腦組織發(fā)育[8]。本研究以大腦可塑性生物學(xué)理論為基礎(chǔ)，于早期開展觸覺、視覺、聽覺、前庭功能等綜合性干預(yù)，不斷給予正向、積極的感知刺激，可將外界各類信號經(jīng)神經(jīng)末梢傳導(dǎo)輸送至大腦不同區(qū)域，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育[9]。相關(guān)機制研究表明，嬰幼兒腦組織的可塑性主要表現(xiàn)為樹突細(xì)胞增多、神經(jīng)髓鞘形成并發(fā)育，對外界信息異常敏感，恰當(dāng)?shù)恼虼碳つ苷{(diào)節(jié)神經(jīng)元體積，增加腦組織結(jié)構(gòu)總體質(zhì)量[10-11]。常規(guī)康復(fù)干預(yù)也對家長進(jìn)行腦損傷早產(chǎn)兒的育兒教育，教授其照護(hù)早產(chǎn)兒及智護(hù)康復(fù)訓(xùn)練的方式，但缺乏精細(xì)化指導(dǎo)和監(jiān)督，尤其出院后缺乏持續(xù)性指導(dǎo)，部分家長可能存在干預(yù)方式不合理、強度不足的情況，不利于早產(chǎn)兒神經(jīng)功能良性發(fā)展[12]。因此，本研究指導(dǎo)家長為早產(chǎn)兒建立生長發(fā)育監(jiān)護(hù)日志，通過家長每日評估并記錄早產(chǎn)兒變化、醫(yī)生每周給予專項化診斷和指導(dǎo)的方式，完成對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的詳細(xì)匯報和監(jiān)護(hù)，確保康復(fù)訓(xùn)練有效落實，并幫助醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育的異常情況，避免出現(xiàn)長時間不良發(fā)育的情況[13]。持續(xù)性、規(guī)律性康復(fù)訓(xùn)練可不斷提供正向信號刺激，并反饋至早產(chǎn)兒大腦中樞，調(diào)控突觸數(shù)目及結(jié)構(gòu)，強化神經(jīng)元連接，發(fā)揮大腦代償功能，有助于減少腦癱、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)障礙[14]。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組早產(chǎn)兒的胃腸道功能好于對照組，且矯正3 個月齡時、矯正12 個月齡時與對照組相比，觀察組早產(chǎn)兒的營養(yǎng)指標(biāo)均較高，這與早期營養(yǎng)干預(yù)有關(guān)。一方面，早期全身撫觸干預(yù)、腹部按摩等觸覺訓(xùn)練可通過皮膚力學(xué)效應(yīng)影響神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮調(diào)節(jié)代謝、免疫等多系統(tǒng)作用[15]。有研究指出，撫觸干預(yù)不僅能滿足早產(chǎn)兒的情感性、生物性需求以安撫早產(chǎn)兒身心，還能促使神經(jīng)、內(nèi)分泌等生理系統(tǒng)發(fā)生良性反饋，加速體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和排泄[16]；腹部按摩作為機械性刺激，可將信號傳遞至交感-迷走神經(jīng)，調(diào)控呼吸及吞咽協(xié)調(diào)性，有助于早產(chǎn)兒胃腸道功能恢復(fù)，進(jìn)而通過腸-腦軸作用機制促進(jìn)腦組織功能好轉(zhuǎn)[17]。另一方面，本研究醫(yī)護(hù)人員每周1次評估早產(chǎn)兒體質(zhì)量、身長等發(fā)育指標(biāo)，實施動態(tài)化營養(yǎng)指導(dǎo)，可為不同階段早產(chǎn)兒提供合理的營養(yǎng)支持，促進(jìn)早產(chǎn)兒身心發(fā)育及遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，早期綜合性康復(fù)干預(yù)可恢復(fù)腦損傷早產(chǎn)兒腸道功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥風(fēng)險，促進(jìn)早產(chǎn)兒健康發(fā)展。