張曉雷，呂松峰，王磊，魏瑄

1.河南省洛陽正骨醫(yī)院手外二科，河南 洛陽 471000；2.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000

脛骨骨缺損(bone defect，BD)起病因素復(fù)雜，如骨腫瘤切除、暴力創(chuàng)傷、骨感染以及假體翻修等因素均可引發(fā)，此類患者常伴有肢體短縮、感染、骨延遲愈合、軟組織損傷、下肢畸形、皮膚缺損等，隨疾病進(jìn)展，還可致使骨不愈合、關(guān)節(jié)功能障礙，存在較高致殘風(fēng)險[1-3]。針對脛骨BD 患者，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，通過脛骨搬運(yùn)術(shù)治療可重建患者肢體解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，但術(shù)后骨愈合緩慢[4]。研究發(fā)現(xiàn)，活血祛瘀之法在促進(jìn)骨愈合及損傷修復(fù)方面均具有顯著作用[5]。三七接骨丸為中成藥制劑，由三七、茯苓、乳香等多味中藥材組成，具有消腫定痛、活血化瘀、續(xù)筋接骨的功效。但三七接骨丸聯(lián)合脛骨搬運(yùn)術(shù)治療脛骨BD患者效果如何，臨床尚未見報道。為此，本研究將探究三七接骨丸聯(lián)合脛骨搬運(yùn)術(shù)在脛骨BD患者中的臨床應(yīng)用效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年9月河南省洛陽正骨醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的94 例脛骨BD 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合西醫(yī)脛骨BD 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(2)均為脛骨骨髓炎、骨不愈合、開放性脛骨骨折清創(chuàng)導(dǎo)致；(3)脛骨中下1/3段BD；(4)單側(cè)起病；(5)簽署知情同意書；(6)中醫(yī)辨證為血瘀證[7]，表現(xiàn)為腰膝酸軟、肢體腫脹、疼痛、屈伸不利、面色晦暗，脈沉細(xì)，舌質(zhì)紫暗。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臟器損傷；(2)孕產(chǎn)婦女；(3)有凝血障礙；(4)多發(fā)骨折；(5)自身免疫性病癥；(6)病理性BD；(7)既往手術(shù)治療史。以電腦隨機(jī)數(shù)表法按1∶1比例分為A組和B組，每組47例，其中B組接受脛骨搬運(yùn)術(shù)治療，A組接受三七接骨丸聯(lián)合脛骨搬運(yùn)術(shù)治療。A組中男性34 例，女性13 例；受傷至手術(shù)時間(3.54±1.02) d；年齡(38.84±5.37)歲；BD 長度(5.42±1.14)cm；患側(cè)為左側(cè)22 例，右側(cè)25例。B組中男性35 例，女性12 例；受傷至手術(shù)時間(3.62±1.04)d；年齡(37.68±5.32)歲；BD長度(5.37±1.09)cm；患側(cè)為左側(cè)20 例，右側(cè)27 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2 治療方法 (1)B組：該組患者接受脛骨搬運(yùn)術(shù)治療。具體方法：硬膜外麻醉，清除死骨、異物及壞死組織，保留骨膜及鮮活肌肉軟組織，病灶處以雙氧水、生理鹽水交替沖洗3遍后浸泡碘伏原液10 min，依照具體情況(軟組織缺損部位、面積、周圍組織血供等)設(shè)計皮瓣。取圓環(huán)兩枚，分別安放于脛骨干骺端遠(yuǎn)、近側(cè)(需與脛骨干垂直)，自擬截骨位置，由前外側(cè)朝后內(nèi)側(cè)安放1 枚克氏針，再由后外側(cè)朝前內(nèi)側(cè)安放1 枚克氏針，拉緊并固定至鋼環(huán)，以相同方法自距踝關(guān)節(jié)上緣0.7～1.0 cm 位置交叉穿入2 枚克氏針，自截骨段平行于脛骨上下平面位置，斜行交叉置入兩枚克氏針，再自截骨段前內(nèi)側(cè)平面斜行交叉置入兩枚克氏針，于Ilizarov 外固定架延長套管上加張力固定并鎖緊；自骨干、干骺端交匯位置切開皮膚(縱向)，顯露脛骨干，切開骨膜，以3.2 mm鉆頭自垂直長骨縱軸低速環(huán)形鉆孔，截斷截骨位置，拍攝X線片，證實(shí)完全截斷后，縫合骨膜，置管引流，待組織瓣及植皮成活予以骨搬移。(2)A組：該組患者接受三七接骨丸聯(lián)合脛骨搬運(yùn)術(shù)治療，脛骨搬運(yùn)術(shù)方法同B組。術(shù)后，予以患者三七接骨丸(河南省洛正制藥廠，豫藥制字Z04030007)口服，每次6 g，3次/d，6周為一個療程。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(檢測)方法 (1)治療效果：于術(shù)后6個月參考Paley評價標(biāo)準(zhǔn)[8]評估兩組患者的治療效果。優(yōu)：①兩側(cè)肢體不等長＜2.5 cm，②畸形＜7°，③感染無復(fù)發(fā)，④骨愈合；良：骨愈合，或達(dá)到上面①、②、③中的任意2項(xiàng)；可：骨愈合，或達(dá)到上面①、②、③中的任意1 項(xiàng)；差：骨折未愈合，或未達(dá)到上面①、②、③中的任意1項(xiàng)；優(yōu)、良計入優(yōu)良率。(2)影像學(xué)總有效率：于術(shù)后6 個月拍攝X 線片以評估兩組患者的影像學(xué)總有效率。顯效：骨愈合率＞90%；改善：骨愈合率為30%～90%；無效：骨愈合率＜30%；顯效、改善計入總有效率。(3)疼痛：分別于術(shù)前和術(shù)后7 d、14 d、30 d采用視覺模擬評分法(VAS)[9]評分評估兩組患者的疼痛情況，分值區(qū)間為0～10 分，分值越低則疼痛感越輕。(4)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后3個月分別采集兩組患者靜脈血2 mL，3 500 r/min離心10 min(r=8 cm)，分離血清，以德國德潤賽潤公司提供的試劑盒通過放射免疫分析法測定血清骨鈣素(BGP)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2 (BMP-2)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平。(5)炎性因子：于術(shù)前、術(shù)后3 個月分別采集兩組患者靜脈血2 mL，3 500 r/min離心10 min(r=8 cm)，分離血清，以上海樊克生物公司提供的試劑盒通過酶聯(lián)免疫法測定血清核因子-κB(NF-κB)、腫 瘤 壞 死 因 子-α(TNF-α)、C 反 應(yīng) 蛋 白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。(6)并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后的切口滲出、便秘、骨愈合不良、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件分析所有數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 A 組患者的治療優(yōu)良率為97.87%，明顯高于B 組的82.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.424，P=0.035＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)Table 1 Comparison of treatment effects between two groups of patients(n)

2.2 兩組患者的影像學(xué)總有效率比較 治療后，A 組患者的影像學(xué)總有效率為100.00%，明顯高于B組的87.23%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.451，P=0.035＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的影像學(xué)總有效率比較(例)Table 2 Comparison of total imaging response rates between two groups of patients(n)

2.3 兩組患者手術(shù)前后的VAS 評分比較 術(shù)后7 d、14 d、30 d，兩組患者的VAS評分均較術(shù)前降低，且與B組比較，A組患者術(shù)后7 d、14 d、30 d 的VAS 評分更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups(±s,points)

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups(±s,points)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別A組B組t值P值例數(shù)47 47術(shù)前7.45±1.22 7.26±1.18 0.767 0.445術(shù)后7 d 3.24±0.57a 4.18±0.83a 6.400 0.001術(shù)后14 d 2.35±0.33a 3.06±0.52a 7.903 0.001術(shù)后30 d 1.49±0.24a 2.28±0.47a 10.263 0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 術(shù)后3 個月，兩組患者的血清BGP、VEGF、BMP-2、IGF-1 水平均較術(shù)前升高，且與B組比較，A組患者術(shù)后3 個月的血清BGP、VEGF、BMP-2、IGF-1 水平更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)Table 4 Comparison of laboratory indicators between two groups of patients before and after surgery(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)Table 4 Comparison of laboratory indicators between two groups of patients before and after surgery(±s)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

時間術(shù)前組別A組B組術(shù)后3個月A組B組例數(shù)47 47 t值P值47 47 t值P值BGP(μg/L)3.14±0.83 3.22±0.85 0.462 0.645 9.16±1.76a 7.42±1.54a 5.058 0.001 VEGF(ng/L)192.63±17.66 196.18±16.45 1.008 0.316 330.81±22.67a 287.51±19.49a 9.929 0.001 BMP-2(ng/L)117.72±15.08 121.65±15.76 1.235 0.220 263.50±20.20a 213.46±17.92a 12.704 0.001 IGF-1(μg/L)235.47±22.89 242.18±23.72 1.396 0.166 348.06±28.77 305.87±25.64 7.506 0.001 aa

2.5 兩組患者手術(shù)前后的炎性因子比較 術(shù)后3個月，兩組患者的血清NF-κB、TNF-α、CRP、IL-6水平均較術(shù)前降低，且與B組比較，A組患者術(shù)后3個月的血清NF-κB、TNF-α、CRP、IL-6 水平更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的炎性因子比較(±s)Table 5 Comparison of inflammatory factors between two groups of patients before and after surgery(±s)

表5 兩組患者手術(shù)前后的炎性因子比較(±s)Table 5 Comparison of inflammatory factors between two groups of patients before and after surgery(±s)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

時間術(shù)前例數(shù)47 47術(shù)后3個月組別A組B組t值P值A(chǔ)組B組t值P值47 47 NF-κB(pg/L)97.34±12.52 94.16±13.33 1.192 0.236 28.30±4.62a 47.29±6.88a 15.710 0.001 TNF-α(mg/L)8.44±1.37 8.18±1.34 0.930 0.355 1.56±0.64a 3.15±0.86a 10.168 0.001 CRP(mg/L)204.37±17.96 198.45±17.20 1.632 0.106 52.44±7.62a 81.42±12.57a 13.516 0.001 IL-6(pg/mL 12.47±2.52 12.17±2.38 0.593 0.554 3.47±0.61a 5.72±0.79a 15.455 0.001)

2.6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 A 組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.38%，明顯低于B 組的23.40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.371，P=0.021＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)Table 6 Comparison of the incidence of complications between two groups of patients (n)

3 討論

近年來，隨建筑業(yè)、交通業(yè)等迅速發(fā)展，高能量損傷發(fā)生率呈逐年攀升態(tài)勢，如脛骨骨損傷等[10]。脛骨搬運(yùn)術(shù)是臨床治療脛骨骨損傷主流術(shù)式，但骨搬運(yùn)過程較長，骨損傷約需要數(shù)月才可完成靠攏，易導(dǎo)致BD部位被周圍結(jié)締組織充填，影響骨折對合。

祖國醫(yī)學(xué)并無“BD”病名，一般認(rèn)為其歸屬“骨折”范疇，病因病機(jī)是外傷后邪入侵，致筋骨損傷、瘀血阻滯、血脈凝澀、經(jīng)氣逆亂、筋脈血行不暢，由于血脈受損，血離經(jīng)脈，壅滯不通，繼而造成氣滯血瘀、脈絡(luò)受阻、關(guān)節(jié)活動屈伸不利，瘀血不去、新血難生，久之精氣不足、筋骨失養(yǎng)、骨折不愈，故主張以消腫止痛、活血化瘀、續(xù)筋接骨、疏通經(jīng)絡(luò)為主要治療原則[11]。三七接骨丸屬中成藥，由茯苓、自然銅、沒藥、當(dāng)歸、三七、乳香、牡丹皮等中藥材經(jīng)現(xiàn)代工藝萃取而成，方中主藥為三七，可消腫止痛，活血祛瘀，接骨續(xù)筋；臣藥為沒藥、乳香，可消腫生肌，活血止痛；輔以牡丹皮、自然銅、當(dāng)歸、茯苓可健脾安神、利水滲濕、清熱活血、行氣止痛；諸藥配伍，溫涼并濟(jì)，通中有補(bǔ)，動靜結(jié)合，補(bǔ)而不留滯，破而不伐正，共奏消腫止痛、活血化瘀、續(xù)筋接骨、疏通經(jīng)絡(luò)之功效，符合祖國醫(yī)學(xué)“瘀去、新生、骨合”理論?，F(xiàn)代藥理研究顯示，三七富含三七素及三七總皂苷，具有抑制血小板聚集、抗炎、抗血栓、加快血管新生作用，同時還可促進(jìn)骨界面細(xì)胞分化、成熟、增殖，繼而促進(jìn)膠原生長、間質(zhì)組織鈣化及新骨形成[12]；自然銅可促進(jìn)膠原纖維形成及鈣、磷沉積，增強(qiáng)多種酶活性，改善局部微循環(huán)，同時還可為機(jī)體提供骨愈合所必需微量元素，促進(jìn)骨痂形成[13]；牡丹皮富含丹皮酚等成分，抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛等作用顯著[14]。本研究結(jié)果顯示，A 組患者的治療優(yōu)良率及影像學(xué)總有效率均較B組高，術(shù)后VAS 評分較B 組低，并發(fā)癥發(fā)生率較B 組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，可見，應(yīng)用三七接骨丸輔助治療脛骨BD患者更有助于提升治療效果及影像學(xué)總有效率、減輕疼痛感減少并發(fā)癥。

炎性因子可參與BD 發(fā)生發(fā)展過程[15]。血清CRP在機(jī)體遭受組織損傷或感染時血漿濃度會急劇升高，在人體炎癥反應(yīng)中起到重要作用；IL-6 可參與機(jī)體多種生理及病理反應(yīng)；TNF-α可參與骨骼重塑，當(dāng)其作用于NF-α受體時可促使NF-κB 激活，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)[16-17]。另外，BGP 可反映成骨細(xì)胞活性；IGF-1 為廣譜促生長因子，其能通過結(jié)合受體促進(jìn)骨細(xì)胞復(fù)制；BMP-2 具有骨生長調(diào)節(jié)作用，可對間充質(zhì)干細(xì)胞產(chǎn)生刺激，引導(dǎo)分化骨細(xì)胞；而VEGF能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分化、浸潤，誘導(dǎo)血管新生，對骨生長及重建發(fā)揮重要作用[18]。本研究結(jié)果顯示，A 組患者的術(shù)后血清BGP、VEGF、BMP-2、IGF-1 水平較B 組高，NF-κB、TNF-α、CRP、IL-6 水平較B 組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，可見，三七接骨丸輔助治療脛骨BD 患者更有助于緩解炎性反應(yīng)，對促進(jìn)骨愈合具有積極意義。筆者認(rèn)為，這可能是因?yàn)槿呓庸峭枘茉鰪?qiáng)毛細(xì)血管壁通透性，加快機(jī)體微循環(huán)血流速度，改善局部微循環(huán)狀態(tài)，繼而可促進(jìn)血腫吸收與機(jī)化，緩解機(jī)體炎性反應(yīng)，同時，促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)及局部供氧快速進(jìn)入骨折局部，加快血管再生、重建，提高成骨、破骨細(xì)胞活性，為BD早期修復(fù)創(chuàng)造條件。

綜上所述，三七接骨丸輔助治療脛骨BD 患者能提升治療效果及影像學(xué)總有效率、減輕疼痛感、緩解炎性反應(yīng)、減少并發(fā)癥，對促進(jìn)骨愈合具有積極意義。