曹曉磊，顧倩，邵晶

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院東院神經(jīng)外科，上海 201206

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是指腦底或表面病變血管發(fā)生破裂出血，流入蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)腦部綜合征的神經(jīng)外科急重癥，致殘率和致死率均較高[1-2]。開(kāi)顱夾閉術(shù)是臨床治療aSAH 方法中相對(duì)傳統(tǒng)的術(shù)式，通過(guò)選擇合適的手術(shù)入路后開(kāi)顱，用顯微鏡確認(rèn)瘤體、載瘤動(dòng)脈及重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)后，以動(dòng)脈瘤夾實(shí)施夾閉，進(jìn)而控制出血[3]。血管內(nèi)彈簧圈栓塞是利用血管造影技術(shù)，行動(dòng)脈穿刺后在血管內(nèi)引導(dǎo)安裝微導(dǎo)管，以彈簧圈栓塞出血部位達(dá)到止血作用[4]。目前有專家認(rèn)為，血管內(nèi)皮因子及炎癥反應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病及預(yù)后具有一定關(guān)聯(lián)，如梁新妹[5]報(bào)道，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)-460T/T多態(tài)性位點(diǎn)是aSAH 患者腦血管痙攣的影響因素之一；董曉峰等[6]報(bào)道，aSAH 后會(huì)誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并與患者腦血管痙攣、應(yīng)激反應(yīng)等密切相關(guān)。目前有關(guān)兩種術(shù)式對(duì)aSAH 患者上述指標(biāo)影響的報(bào)道鮮見(jiàn)，且臨床上對(duì)于治療aSAH 患者的手術(shù)方式選擇仍存在一定爭(zhēng)議。基于此，本研究將比較顯微外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療aSAH 患者的療效及安全性，以期為臨床治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2021年6 月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院東院神經(jīng)外科收治的96 例aSAH患者的臨床診治資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合aSAH相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)影像學(xué)和臨床醫(yī)檢確診；(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱內(nèi)或血管其他疾?。?2)合并惡性重疾，免疫、凝血和肝腎功能異常者；(3)存在手術(shù)禁忌證、手術(shù)不耐受者。按治療方式不同將患者分為夾閉組和栓塞組各48 例。兩組患者的性別、年齡、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤直徑及Hunt-Hess[8]分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients[±s,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients[±s,n(%)]

組別例數(shù)性別 動(dòng)脈瘤位置 Hunt-Hess分級(jí)平均年齡(歲)平均動(dòng)脈瘤直徑(mm)ⅡⅢⅣ夾閉組栓塞組t/χ2/Z值P值48 48男性30(62.50)28(58.33)女性18(37.50)20(41.67)0.174 0.676 50.37±6.34 52.04±5.97 1.329 0.187前循環(huán)43(89.58)44(91.67)后循環(huán)5(10.42)4(8.33)14(29.17)14(29.17)28(58.33)26(54.17)6(12.50)8(16.67)0.123 0.726 7.53±1.18 7.84±1.45 1.149 0.254 0.275 0.783

1.2 治療方法 兩組患者均平臥體位，行全身麻醉、氣管插管通氣及全身肝素化，術(shù)中全程密切觀察患者生命體征和麻醉狀態(tài)。

1.2.1 夾閉組 以多普勒彩超明確瘤體及載瘤動(dòng)脈情況，采用不同入路實(shí)施手術(shù)，對(duì)于大腦中動(dòng)脈、前后交通動(dòng)脈瘤患者，于頭部翼點(diǎn)入路；對(duì)于椎基底動(dòng)脈瘤，于枕下正中入路。分離皮瓣，去骨瓣后暴露硬膜組織，開(kāi)放病灶視野，解剖外側(cè)裂并打開(kāi)腦池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，顯微鏡觀察動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)及周圍血管神經(jīng)解剖關(guān)系，在保護(hù)重要血管神經(jīng)的前提下分離瘤頸(阻斷時(shí)間＜20 min)，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置、尺寸及瘤頸寬度，采用動(dòng)脈瘤夾以合適角度夾閉瘤頸部，術(shù)腔徹底止血后分縫合切口，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，給予抗感染、抗血管痙攣等治療。

1.2.2 栓塞組 通過(guò)血管造影等影像學(xué)技術(shù)確定動(dòng)脈瘤、尺寸、瘤頸寬度及出血位置，分析患者病情，綜合選定最為適配的彈簧圈型號(hào)。將導(dǎo)引管置于載瘤動(dòng)脈C1～2水平，行Seldinger技術(shù)，在頸內(nèi)或椎動(dòng)脈內(nèi)將微導(dǎo)管引導(dǎo)安裝在動(dòng)脈瘤所在管腔，行二次造影檢查，再次核實(shí)病灶情況后根據(jù)實(shí)際情況可調(diào)整選用型號(hào)大一號(hào)或者小一號(hào)的彈簧圈，以保證彈簧圈可完全位于動(dòng)脈瘤內(nèi)。彈簧圈由微導(dǎo)絲在病灶腔內(nèi)安裝，盤繞調(diào)整到合適狀態(tài)后解脫，反復(fù)造影確認(rèn)彈簧圈穩(wěn)固，待存在一定阻力且顱內(nèi)動(dòng)脈瘤囊體不再顯影則結(jié)束彈簧圈栓塞。在造影透視下退出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后依據(jù)患者情況行引流、降顱壓、預(yù)防血管痙攣等治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)相關(guān)因子水平：于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，分別采集患者早晨空腹靜脈血10 mL，離心取上清液備檢，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、血清高遷移率族蛋白1(HMGB1)、血清中可溶性細(xì)胞間黏附因子-1(sICM-1)、可溶性血管細(xì)胞黏附因子-1(sVCAM-1)。(3)認(rèn)知功能：分別于術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[9]評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能，共5 個(gè)維度，30 個(gè)項(xiàng)目，總分30分，分值越高表明認(rèn)知功能越好。以MMSE評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，低于23 分為認(rèn)知功能障礙(POCD)，比較兩組患者的POCD發(fā)生率。(4)預(yù)后：兩組患者術(shù)后隨訪1 年，記錄再出血發(fā)生率和死亡率，并采用GOS 分級(jí)法[10]和改良Rankin 量表[11]評(píng)估兩組患者的預(yù)后情況及日常生活能力。其中GOS 分為5 級(jí)(1 級(jí)死亡、2 級(jí)植物狀態(tài)、3 級(jí)嚴(yán)重殘疾、4 級(jí)中度殘疾、5 級(jí)恢復(fù)良好)；改良Rankin 量表[11]采用7 級(jí)評(píng)分(0～6 級(jí)為完全無(wú)癥狀～死亡)，評(píng)分0～2 分為預(yù)后良好，評(píng)分≥3 分為殘疾。(5)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者的腦積水、腦梗死、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 栓塞組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均少于或短于夾閉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

組別夾閉組栓塞組t值P值例數(shù)48 48術(shù)中出血量(mL)247.16±5.02 108.44±5.31 131.523 0.001手術(shù)時(shí)間(min)163.48±14.32 149.74±10.94 5.282 0.001意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(d)6.96±1.25 6.48±1.12 1.981 0.050住院時(shí)間(d)18.20±4.59 16.33±4.05 2.116 0.037

2.2 兩組患者手術(shù)前后的相關(guān)因子水平比較 術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的VEGF、HMGB1、sICM-1、sVCAM-1水平均低于術(shù)前，且栓塞組患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)明顯低于夾閉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的相關(guān)因子水平比較(±s)Table 3 Comparison of levels of related factors between the two groups of patients before and after surgery(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的相關(guān)因子水平比較(±s)Table 3 Comparison of levels of related factors between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

aa組別例數(shù)VEGF(pg/mL) HMGB1(μg/L) sICM-1(ng/mL) sVCAM-1(ng/mL)夾閉組栓塞組t值P值術(shù)后1個(gè)月56.74±5.66 49.18±4.97 6.954 0.001 48 48術(shù)前211.01±18.10 210.45±17.55 0.154 0.878術(shù)后1個(gè)月142.21±13.24a 120.54±13.06a 8.073 0.001術(shù)前101.75±10.62 102.06±11.34 0.138 0.890術(shù)后1個(gè)月89.46±7.18a 75.94±7.66a 8.922 0.001術(shù)前810.21±59.36 800.36±67.49 0.759 0.450術(shù)后1個(gè)月582.15±34.11a 452.85±27.82a 20.352 0.001術(shù)前69.08±5.58 69.50±6.01 0.355 0.724

2.3 兩組患者手術(shù)前后的認(rèn)知功能比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的MMSE評(píng)分明顯高于術(shù)后1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且栓塞組患者術(shù)后3個(gè)月的MMSE 評(píng)分明顯高于夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后POCD 發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的認(rèn)知功能比較[±s，例(%)]Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups of patients before and after surgery[±s,n(%)]

表4 兩組患者手術(shù)前后的認(rèn)知功能比較[±s，例(%)]Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups of patients before and after surgery[±s,n(%)]

注：與同組術(shù)后1個(gè)月比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at 1 month after surgery,aP＜0.05.

組別例數(shù)MMSE(分)POCD夾閉組栓塞組t/χ2值P值48 48術(shù)后1個(gè)月23.04±2.67 23.95±2.73 1.651 0.102術(shù)后3個(gè)月27.55±3.02a 29.08±2.79a 2.578 0.011 26(54.17)22(45.83)0.667 0.414

2.4 兩組患者的預(yù)后比較 術(shù)后1年，栓塞組患者的GOS評(píng)分明顯高于夾閉組，而改良Rankin評(píng)分明顯低于夾閉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后的再出血率和死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的預(yù)后比較[±s，例(%)]Table 5 Comparison of prognosis status between the two groups of patients[±s,n(%)]

表5 兩組患者的預(yù)后比較[±s，例(%)]Table 5 Comparison of prognosis status between the two groups of patients[±s,n(%)]

注：a為Fisher精確概率檢驗(yàn)結(jié)果。Note:a the result of Fisher's exact probability test.

組別夾閉組栓塞組t/χ2值P值例數(shù)48 48 GOS(分)3.26±0.83 3.65±0.62 2.608 0.011改良Rankin(分)2.31±0.55 2.09±0.49 2.069 0.041再出血7(14.58)4(8.33)0.924 0.336死亡3(6.25)1(2.08)-0.617a

2.5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 栓塞組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生為8.33%，明顯低于夾閉組的22.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.872，P=0.049＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients(n)

3 討論

aSAH發(fā)病急，且國(guó)內(nèi)aSAH患者發(fā)病死亡率高達(dá)21.2%，危險(xiǎn)性較高[12-13]。臨床治療aSAH以手術(shù)為主，既往常用顯微外科手術(shù)夾閉術(shù)式，以動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸出血部位達(dá)到止血效果，但該術(shù)式需開(kāi)顱，創(chuàng)口相對(duì)較大，術(shù)中可能造成腦血管及腦組織醫(yī)源性損傷[14-15]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐步發(fā)展，血管內(nèi)彈簧圈栓塞逐漸應(yīng)用于aSAH 治療，其可在血管造影輔助下在血管內(nèi)操作，將微導(dǎo)管安裝于動(dòng)脈瘤腔出血部位，以阻斷血流，但該術(shù)式應(yīng)用具有一定局限性，如當(dāng)患者存在動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，微導(dǎo)管較難置入等[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，栓塞組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯少(短)于夾閉組，而意識(shí)恢復(fù)時(shí)間雖較短于夾閉組但差異不明顯，術(shù)后3個(gè)月，栓塞組患者的MMSE評(píng)分高于夾閉組。究其原因，顯微手術(shù)夾閉操作步驟復(fù)雜、對(duì)主刀醫(yī)生技術(shù)要求高，且手術(shù)需開(kāi)顱，導(dǎo)致創(chuàng)口較大，進(jìn)而易延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加出血量，影響預(yù)后進(jìn)程，增加住院時(shí)間[18]。臨床治療aSAH患者時(shí)，需考慮患者預(yù)后情況。研究表明，aSAH患者的腦部正常運(yùn)轉(zhuǎn)和免疫功能對(duì)預(yù)后亦至關(guān)重要，而顯微夾閉術(shù)因開(kāi)顱創(chuàng)口較大，術(shù)中對(duì)腦部血管、神經(jīng)難免造成一定的損傷，術(shù)中機(jī)械性醫(yī)源性的損傷和術(shù)后產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)均可影響腦部和血管的正常功能，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)影響患者認(rèn)知功能恢復(fù)[19-20]。血管內(nèi)彈簧圈栓塞為微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)操作可極大程度減少機(jī)械性損傷，盡量保持腦組織、血管的正常功能有利于術(shù)后患者認(rèn)知功能恢復(fù)[21]。

近年研究顯示，血管內(nèi)皮因子及炎癥反應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后具有一定關(guān)聯(lián)。VEGF作為血管通透因子可促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)，可誘導(dǎo)已有血管再生、促進(jìn)新血管生長(zhǎng)，是血管修復(fù)的關(guān)鍵因子[22]。HMGB1作為炎癥因子，可通過(guò)介導(dǎo)非感染性免疫應(yīng)答引發(fā)炎癥反應(yīng)，還對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能具有一定的影響[23]。sICM-1參與血管生成，促進(jìn)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附，同時(shí)在調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)中有重要作用[24]。sVCAM-1 作為血管內(nèi)因子，可與sICM-1 協(xié)同介導(dǎo)淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞穿過(guò)血管壁進(jìn)入組織，進(jìn)一步增加炎性損傷[25]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的VEGF、HMGB1、sICM-1、sVCAM-1水平均低于術(shù)前，且栓塞組明顯低于夾閉組，表明血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)損傷較小，有助于動(dòng)脈瘤頸的內(nèi)膜化，對(duì)腦部免疫屏障影響較少，減輕炎癥反應(yīng)，該術(shù)利用柔軟性質(zhì)的彈簧圈機(jī)動(dòng)性地貼合血管阻斷出血，利用微導(dǎo)管技術(shù)最大程度地避免動(dòng)脈瘤破裂，進(jìn)而有效控制顱內(nèi)各方面功能。

結(jié)果顯示，栓塞組相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于夾閉組，隨訪1年，兩組再出血和死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明栓塞組與夾閉組總體再出血和死亡率相當(dāng)，未見(jiàn)明顯區(qū)別，但栓塞組GOS 評(píng)分和改良Rankin評(píng)分均顯著優(yōu)于夾閉組，說(shuō)明栓塞組總體預(yù)后略優(yōu)于夾閉組。推測(cè)原因，顯微手術(shù)夾閉術(shù)需要開(kāi)顱，手術(shù)步驟較復(fù)雜且創(chuàng)口較大，手術(shù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，且常伴動(dòng)脈瘤破裂、醫(yī)源性損傷、腦部感染、腦血管痙攣較大等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧損傷，阻礙術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，影響預(yù)后生存質(zhì)量[26]。而血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)相比，可減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，能最大程度減少腦積水、腦梗死、腦血管痙攣等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于術(shù)后腦氧代謝調(diào)節(jié)恢復(fù)正常，術(shù)后腦部神經(jīng)修復(fù)更好，故而總體GOS評(píng)分和改良Rankin評(píng)分更優(yōu)。

綜上所述，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療aSAH 患者遠(yuǎn)期預(yù)后均較佳，但血管內(nèi)彈簧圈栓塞創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，且對(duì)患者認(rèn)知功能、血管內(nèi)皮及炎癥反應(yīng)指標(biāo)影響更小，臨床上應(yīng)結(jié)合患者情況選擇合適術(shù)式。