郭東方，張依璐，李琳坤

南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科1、神經(jīng)內科2，河南 南陽 473000

重癥顱腦損傷屬于臨床一種危重癥，多伴有腦腫脹、腦內血腫以及腦挫裂傷等，病死率較高，且預后欠佳[1]。重癥顱腦損傷者多處在深昏迷狀況，于病程早期了解病情狀況，對于臨床治療方案制定、預后改善具有積極意義。以往報道指出，單純經(jīng)頭顱CT、磁共振成像(MRI)等檢查方式進行預后判斷，特異性欠佳，且極易受腦水腫干擾[2-3]。腦電監(jiān)測為臨床一種常用輔助檢查方式，其通過記錄腦細胞的放電活動反映大腦功能狀況，對于預后判斷具有積極作用[4]。但僅憑一次或者早期腦電監(jiān)測結果反映患者預后，準確性無法達到理想效果。連續(xù)視頻腦電圖監(jiān)測為無創(chuàng)檢查方式之一，能達到床旁持續(xù)實時監(jiān)測腦功能目的，可直觀反映腦功能，有助于更為準確客觀地評價預后[5]。本研究主要探討入院不同時間點床旁長程視頻腦電監(jiān)測技術對重癥顱腦損傷患者術后預后的評估價值，以期為臨床完善治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年1 月至2023年1月期間南陽市第二人民醫(yī)院收治的150 例重癥顱腦損傷患者的臨床資料，所有患者均行大骨瓣減壓手術治療。納入標準：(1)符合《2015 成人顱腦損傷治療指南》[6]中重癥顱腦損傷標準；(2)存在明顯外傷史，且發(fā)病到就診時間＜3 h，經(jīng)過頭顱CT、MRI 檢查診斷為顱腦損傷，發(fā)病后昏迷時長＞6 h；(3)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分≤8 分；(4)急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)≥12 分；(5)臨床病歷資料完整；(6)簽訂知情同意書。排除標準：(1)住院時長＜7 d；(2)伴嚴重血氣胸、肝脾破裂、多發(fā)肋骨骨折、骨盆與四肢骨折出血等其他位置受損；(3)既往伴嚴重心臟、肝臟、腎臟病變；(4)伴惡性腫瘤；(5)伴血液系統(tǒng)病變；(6)伴免疫系統(tǒng)病變；(7)頭皮大面積損傷而無法放置電極。

1.2 治療方法 所有患者均于氣管插管全麻下實施手術，術前給予利尿、脫水、止血等處理，術后給予降顱內壓、止血、抗炎、營養(yǎng)支持以及神經(jīng)保護等常規(guī)治療。標準大骨瓣減壓術步驟：頭部偏向對側45°，在顴弓上耳屏前1 cm處取切口，于耳廓上緣到后上方延伸直到頂結節(jié)，后弧形轉至中線直到前額發(fā)際內；皮瓣翻轉到額顳處，肌肉瓣翻轉到顳部，游離骨瓣，最大限度咬除顳骨與蝶骨，維持骨窗于12 cm×15 cm，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇約2 cm，去除骨瓣；清除硬膜外血腫，維持硬腦膜懸吊，取弧形切口，充分顯露額葉、顳葉以及頂葉，清除壞死挫裂腦組織、硬膜下血腫，止血，擴大硬腦膜，減張縫合，硬膜下與硬膜外放引流管；于48～72 h將引導管拔除。

1.3 臨床資料收集 利用調查問卷以及查看病歷資料方式收集患者臨床資料。(1)一般資料：包括年齡、性別、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、發(fā)病到就診時間、致傷原因等；既往病史為冠心病、糖尿病、高血壓以及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)等。(2)入院時、入院7 d 病情與預后評標指標：包括APACHEⅡ分值、GCS 分值以及隨訪3 個月格拉斯哥預后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)分值。①APACHEⅡ分為急性生理學評分、年齡評分以及慢性健康狀況評分3 個維度，共分為12 個項目，總分為71 分，分值越高則病情越嚴重；②GCS 從運動、語言以及睜眼3 個方面評估，總分為3～15 分，分值越高，意識狀況越好；③GOS 分值為1～5 分，其中1 分為死亡；2 分為植物生存，存在最小反應；3 分為重度殘疾，日常生活需照料；4 分為輕度殘疾，可獨立生活，能于保護下進行工作；5 分為恢復良好，可恢復正常生活，仍存在輕度缺陷。

1.4 床旁長程視頻腦電監(jiān)測 采集入院當天(6 h以內)、入院7 d 床旁長程視頻腦電監(jiān)測數(shù)據(jù)。按照數(shù)據(jù)確認Synek腦電分級，具體分級標準見表1。

表1 分級標準Table 1 Classification standards

1.5 觀察指標 (1)比較不同預后患者的一般資料。預后利用GOS評估，其中GOS分值為4～5分為預后良好，共43 例；GOS 分值＜4 分為預后不良，共107 例。(2)比較不同預后患者入院當天、入院7 d 病情狀況。(3)比較不同預后患者入院當天、入院7 d的Synek腦電分級狀況。(4)分析Synek 腦電分級與APACHEⅡ分值、GCS分值、GOS分值的相關性。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit 分析，做U檢驗；采用Spearman 分析Synek 腦電分級與APACHEⅡ分值、GCS 分值、GOS 分值的相關性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同預后患者的一般資料比較 兩組患者的性別、致傷原因、既往史、年齡、BMI、發(fā)病至就診時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同預后患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison on general data of patients with different prognosis[±s,n(%)]

表2 不同預后患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison on general data of patients with different prognosis[±s,n(%)]

指標性別男性女性致傷原因車禍高空墜落既往史COPD冠心病糖尿病高血壓年齡(歲)BMI(kg/m2)發(fā)病至就診時間(min)預后良好組(n=43)預后不良組(n=107)t/χ2值0.054 P值0.816 27(62.79)16(37.21)65(60.75)42(39.25)0.055 0.814 33(76.74)10(23.26)84(78.50)23(21.50)9(20.93)11(25.58)11(25.58)13(30.23)33.13±4.26 22.30±1.15 55.11±9.42 20(18.69)28(26.17)29(27.10)35(32.71)32.75±4.19 22.51±1.23 54.95±8.61 0.099 0.006 0.036 0.087 0.500 0.963 0.10 0.754 0.941 0.849 0.769 0.618 0.337 0.920

2.2 不同預后患者入院當天、入院7 d 的病情比較 入院當天，兩組患者的APACHEⅡ分值、GCS 分值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；入院7 d，預后良好組患者的APACHEⅡ分值明顯低于預后不良組，GCS分值明顯高于預后不良組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同預后患者入院當天、入院7 d的病情比較(±s，分)Table 3 Comparison on the condition of patients with different prognosis on the day of admission and on the 7th day after admission(±s,points)

表3 不同預后患者入院當天、入院7 d的病情比較(±s，分)Table 3 Comparison on the condition of patients with different prognosis on the day of admission and on the 7th day after admission(±s,points)

組別例數(shù)預后良好組預后不良組t值P值43 107 APACHEⅡ GCS入院當天17.71±2.50 17.58±2.62 0.278 0.781入院7 d 8.62±1.68 10.75±1.55 7.429 0.001入院當天6.30±1.31 6.41±1.43 0.436 0.663入院7 d 9.02±1.06 8.39±1.22 2.965 0.004

2.3 不同預后患者入院當天、入院7 d 的Synek腦電分級比較 入院當天預后不良患者、預后良好患者Synek 腦電分級狀況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；入院7 d，預后良好患者Synek 腦電分級狀況是以Ⅰ級、Ⅱ級為主，明顯優(yōu)于以Ⅲ級、Ⅳ級為主的預后不良患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 不同預后患者入院當天、入院7 d的Synek腦電分級比較[例(%)]Table 4 Comparison of Synek EEG grading of patients with different prognosis on the day of admission and on the 7th day after admission[n(%)]

2.4 Synek 腦電分級與APACHEⅡ分值、GCS 分值、GOS 分值的相關性 入院當天Synek 腦電分級與APACHEⅡ分值呈正相關(P＜0.05)，與GCS 分值呈負相關(P＜0.05)，入院7 d Synek 腦電極分級與GOS 分值呈負相關(P＜0.05)，見表5。

表5 Synek腦電分級與APACHEⅡ分值、GCS分值、GOS分值的相關性Table 5 Correlation between Synek EEG grading and APACHE Ⅱscore,GCS score,and GOS score

3 討論

顱腦損傷具有較高致死率與致殘率，多數(shù)患者經(jīng)過早期治療后存活，但伴有不同程度肢體功能障礙或者意識障礙，加劇家庭、社會的經(jīng)濟負擔[7-8]。部分患者發(fā)病早期癥狀為嚴重腦功能異常，甚至表現(xiàn)為持續(xù)性重度昏迷，導致家屬因看不到好轉而放棄治療。針對心肺復蘇引發(fā)昏迷者，指南建議于恢復自主循環(huán)后3～5 d 評估神經(jīng)功能以預測預后，可獲取較為準確結果，但患者多因腦保護與強力鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥等致腦電圖無法真實反映腦電活動[9]。臨床實踐表明，持續(xù)重度昏迷顱腦損傷者在接受急性期臨床治療后，部分患者生活能力得到一定改善[10]。故尋找于發(fā)病早期評價腦功能與預后結局方式對于完善臨床治療方案具有重要指導作用，能有效避免過早放棄治療，同時還能減輕家屬與社會的經(jīng)濟負擔。

腦電監(jiān)測為臨床一種常用方式，可經(jīng)過一段時間監(jiān)測觀察腦電波的形狀、變化以及波幅等，利于臨床醫(yī)生判斷顱腦損傷病情程度[11-12]。顱腦損傷者因腦組織結構受損，致網(wǎng)狀結構機能、皮下結構與中線、周圍神經(jīng)元損傷，從而導致腦電活動出現(xiàn)異常，基本表現(xiàn)為腦電圖背景基頻減慢，其中昏迷者多呈彌漫性背景波發(fā)生異常變化，尤其腦電波的波幅較低、變異性差。朱永吉等[13]研究指出，Synek 腦電分級可準確預測重型顱腦損傷者近期預后。賈曉彧等[14]研究指出，視頻腦電圖在早產(chǎn)兒腦損傷中早期診斷敏感性、特異性與準確率分別為79.17%、82.76%、81.13%，可為臨床診斷腦損傷提供一定參考價值。本文應用床旁長程視頻腦電監(jiān)測技術可達到床旁持續(xù)實時監(jiān)測腦功能72 h，滿足≥2 個睡眠周期，可更為全面且準確評估腦功能。Synek 腦電分級標準首次納入腦電圖反應性，加上暴發(fā)抑制、紡錘波昏迷、θ昏迷等，更為全面制定分級標準，增加腦電圖評估腦血管病變者腦功能與預后準確率[15]。余鴿鴿等[16]報道指出，不同Synek分級重癥意識障礙患者預后存在差異。故本文評估標準使用Synek腦電分級標準。本研究結果顯示，(1)入院7 d重癥顱腦損傷患者病情得到緩解；(2)預后良好者Synek 腦電分級狀況以Ⅰ級、Ⅱ級為主，明顯優(yōu)于以Ⅲ級、Ⅳ級為主的預后不良患者；(3)入院當天Synek腦電分級與APACHEⅡ分值呈正相關，與GCS分值呈負相關，入院7 d Synek 腦電極分級與GOS 分值呈負相關。由此可知，入院當天Synek 腦電分級可更好地反映病情程度，但對預后預測價值有限，而在入院7 d的Synek 腦電分級可更為準確反映近期預后。其原因可能是，患者于發(fā)病初期，腦功能處在受抑制狀況，部分患者產(chǎn)生腦水腫、腦疝，導致監(jiān)測結果呈暴發(fā)抑制或者低電壓活動，經(jīng)前期脫水降顱壓、腦保護、抗氧自由基等治療之后，多數(shù)患者腦水腫緩解，恢復部分腦功能。故于入院7 d實施腦電監(jiān)測可更為準確反映腦功能與預后，因此臨床醫(yī)生于發(fā)病初期不可著急判斷預后，以免患者喪失治療機會，建議經(jīng)過至少7 d 治療后行腦電監(jiān)測，以獲取更為準確預后判斷結果。

綜上所述，床旁長程視頻腦電監(jiān)測技術可為重癥顱腦損傷患者早期病情評估提供依據(jù)，經(jīng)過至少1 周治療后再次監(jiān)測可有效評估預后，為臨床完善治療方案提供可參考依據(jù)。