田劉曼，姬榮偉，王瑩瑩，王林林

1.西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710061；2.西安外事學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710000

早發(fā)型胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)是指發(fā)病時(shí)間低于孕32 周的胎兒生長(zhǎng)受限。早發(fā)型FGR 有著較為復(fù)雜的發(fā)病原因，各個(gè)國(guó)家對(duì)于FGR 胎兒的監(jiān)測(cè)和管理指南均存在不同程度的差異。早發(fā)型FGR胎兒出現(xiàn)早產(chǎn)、死亡、圍產(chǎn)兒發(fā)病、子代出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、成年期出現(xiàn)心血管疾病及代謝性疾病等的可能性均明顯升高。有研究指出，早發(fā)型FGR合并血流異常的情況若得不到及時(shí)有效的干預(yù)，常會(huì)對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局產(chǎn)生不良影響，超聲檢查是目前臨床較為常用的FGR監(jiān)測(cè)方法，但超聲對(duì)于判斷胎兒血流異常與圍產(chǎn)結(jié)局之間的相關(guān)性還存在一定的分歧，目前臨床缺乏關(guān)于早發(fā)型FGR 合并血流異常對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局的影響深入研究[1-2]。本研究主要分析早發(fā)型FGR 合并血流異常對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2018 年1 月至2021 年12 月在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科分娩的158 例FGR 孕婦的臨床資料。FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)國(guó)家兒童健康與人類發(fā)展研究所(NICHD)中關(guān)于FGR 診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；(2)最大羊水垂直深度≤2的羊水過少者；(3)超聲檢測(cè)結(jié)果顯示胎兒體質(zhì)量或腹圍＜相應(yīng)孕周第10百分位者。胎兒血流異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)靜脈導(dǎo)管α波有明顯缺失、減少或反向者；(2)舒張末期臍動(dòng)脈血流出現(xiàn)反向或消失者；(3)大腦中動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)小于第5 百分位者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整者；(2)年齡＞20周歲者；(3)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)染色體異常者；(2)胎兒畸形者；(3)引產(chǎn)或治療性流產(chǎn)者；(4)非單胎妊娠者。按照胎兒是否存在血流異常分組，其中108 例胎兒血流異常的孕婦作為研究組(27 例為臍動(dòng)脈血流異常，42 例為大腦中動(dòng)脈血流異常，39例為臍動(dòng)脈合并大腦中動(dòng)脈血流異常)，50例胎兒血流正常的孕婦作為對(duì)照組。

1.2 觀察指標(biāo) (1)圍產(chǎn)結(jié)局：比較兩組孕婦的羊水過少比例、剖宮產(chǎn)率、由于胎兒窘迫兒選擇剖宮產(chǎn)率、胎盤重量、胎盤體積、分娩孕周以及孕婦臍血pH值。(2)新生兒結(jié)局：比較兩組新生兒出生的體質(zhì)量、早產(chǎn)、腦室出血、1 min 與5 min Apgar 評(píng)分、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)入住率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.00 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的一般資料比較 研究組孕婦合并妊娠期高血壓(HDP)、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的比例明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組孕婦的孕前BMI、年齡、經(jīng)產(chǎn)婦、孕期增重、診斷孕周、孕次≥2 次、合并免疫系統(tǒng)疾病比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

表1 兩組孕婦的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

一般資料孕前BMI(kg/m2)年齡(歲)孕期增重(kg)經(jīng)產(chǎn)婦孕次≥2次診斷孕周孕22 ～28周孕28～30周孕30～32周合并免疫系統(tǒng)疾病合并HDP應(yīng)用糖皮質(zhì)激素研究組(n=108)22.43±3.81 30.08±4.32 12.63±3.82 30(27.78)40(37.04)對(duì)照組(n=50)22.28±3.86 31.56±3.92 12.91±4.69 11(22.00)24(48.00)χ2/t值0.628-1.621-0.351 0.048 1.121 0.395 P值0.814 0.109 0.732 0.825 0.295 0.483 29(26.85)11(10.19)68(62.96)14(12.96)47(43.52)59(54.63)10(20.00)9(18.00)31(62.00)3(6.00)13(26.00)14(28.00)0.029 6.685 5.507 0.866 0.001 0.017

2.2 兩組孕婦的圍產(chǎn)結(jié)局比較 研究組孕婦合并羊水過少比例、剖宮產(chǎn)率、由于胎兒窘迫兒選擇剖宮產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，胎盤重量、分娩孕周、胎盤體積明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組孕婦的臍血pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦的圍產(chǎn)結(jié)局比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of perinatal outcomes between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

表2 兩組孕婦的圍產(chǎn)結(jié)局比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of perinatal outcomes between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

圍產(chǎn)結(jié)局羊水過少剖宮產(chǎn)由于胎兒窘迫兒選擇剖宮產(chǎn)胎盤重量(g)分娩孕周(周)胎盤體積(cm3)臍血pH值研究組(n=108)37(34.26)87(80.56)24(22.22)405.68±101.82 34.92±2.58 493.76±108.52 7.32±0.25對(duì)照組(n=50)9(18.00)32(64.00)3(6.00)473.52±80.31 37.11±2.60 628.35±201.74 7.34±0.16 χ2/t值4.378 5.037 6.348 3.699 4.201 4.155 0.852 P值0.001 0.001 0.012 0.001 0.002 0.001 0.403

2.3 兩組新生兒的結(jié)局比較 研究組新生兒出生體質(zhì)量明顯低于對(duì)照組，新生兒早產(chǎn)、腦室出血、1 min Apgar 評(píng)分≤7 分比例、入住NICU 率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分、5 min Apgar評(píng)分、1 min Apgar評(píng)分≤3分比例、5 min Apgar評(píng)分≤7分比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒的結(jié)局比較[±s，例(%)]Table 3 Comparison of neonatal outcomes between the two groups[±s,n(%)]

表3 兩組新生兒的結(jié)局比較[±s，例(%)]Table 3 Comparison of neonatal outcomes between the two groups[±s,n(%)]

結(jié)局情況 研究組(n=108)對(duì)照組(n=50)χ2/t值P值新生兒出生體質(zhì)量(g)早產(chǎn)腦室出血1 min Apgar評(píng)分(分)1 min Apgar評(píng)分≤3分1 min Apgar評(píng)分≤7分5 min Apgar評(píng)分(分)5 min Apgar評(píng)分≤7分入住NICU率1 753.26±481.35 65(60.19)11(10.19)9.14±1.98 2(1.85)35(32.41)9.74±1.23 2(1.85)90(83.33)2 207.59±356.42 13(26.00)0 9.25±1.36 0 2(4.00)9.92±0.48 0 27(54.00)3.923 9.152 5.474 0.245 0.938 13.293 0.928 0.938 9.189 0.001 0.001 0.019 0.405 0.333 0.001 0.180 0.333 0.001

3 討論

早發(fā)型FGR有著較為復(fù)雜的發(fā)病原因，各個(gè)國(guó)家對(duì)于FGR 胎兒的監(jiān)測(cè)和管理指南均存在不同程度的差異。有研究指出，若早發(fā)型FGR胎兒存在臍動(dòng)脈舒張末期時(shí)血流出現(xiàn)反向或消失的情況，就需要采取終止妊娠的方法才能夠有效避免胎死宮內(nèi)的情況出現(xiàn)。與選擇保守治療方法相比，及時(shí)采取終止妊娠的胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育情況會(huì)更好[5-7]。

有文獻(xiàn)研究結(jié)果指出，對(duì)于合并臍動(dòng)脈血流在舒張末期出現(xiàn)反向或者消失的早發(fā)型FGR胎兒，及時(shí)選擇終止妊娠胎兒的發(fā)病率與死亡率并未出現(xiàn)明顯的增加[8-9]。胎盤與子宮交換面積的減少與早發(fā)型FGR有著較為明顯的聯(lián)系[10-11]。但是同為早發(fā)型FGR，出現(xiàn)胎兒血流異常的具體影響因素還需要進(jìn)一步研究證明[12-13]。本次的研究結(jié)果指出，與正常組的孕婦相比發(fā)生早發(fā)型FGR 孕婦合并血流異常的可能性要明顯增加。由此結(jié)果可知，合并早發(fā)型FGR時(shí)孕婦出現(xiàn)胎兒血流異常的可能性大幅度提升，合并血流異?？赡転樵绨l(fā)型FGR出現(xiàn)胎兒血流異常情況的一個(gè)高危因素。因此，臨床可以考慮通過進(jìn)行降壓治療來進(jìn)一步緩解或者降低FGR 孕婦胎兒出現(xiàn)血流異常時(shí)間的可能性，但是否真正有效需要臨床的進(jìn)一步深入研究[14-16]。

胎兒血流異常的早發(fā)型FGR 產(chǎn)婦出現(xiàn)胎兒窘迫而發(fā)生妊娠終止的可能性會(huì)明顯增加，且胎兒血流異常組出現(xiàn)早產(chǎn)、分娩孕周更小及新生兒入住NICU 的風(fēng)險(xiǎn)也大幅度增加[17-18]。本次研究結(jié)果指出，與胎兒血流正常的孕婦相比，出現(xiàn)合并胎兒血流異常的孕婦其剖宮產(chǎn)率的比例大幅度提升，可能由于同時(shí)胎兒血流異常會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥而不得不選擇終止妊娠。血流異常的早發(fā)型FGR，尤其是胎兒腦部出現(xiàn)血流異常的情況時(shí)，在宮縮壓力等刺激下胎兒更容易發(fā)生窘迫的情況，而不得不選擇急診剖宮產(chǎn)。本研究結(jié)果還指出，與血流正常的孕婦相比胎兒血流異常組孕婦的胎盤重量與體積均明顯偏小，導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能與胎兒血流異常程度以及早發(fā)型FGR 胎盤發(fā)生病變的具體情況有一定的聯(lián)系。本研究結(jié)果表明，與血流正常的早發(fā)型FGR孕婦相比，合并血流異常早發(fā)型FGR孕婦的新生兒腦室出血、1 min Apgar評(píng)分≤7分、新生兒入住NICU發(fā)生率均升高，新生兒出生體質(zhì)量降低，但新生兒1 min Apgar 評(píng)分、5 min Apgar 評(píng)分、臍血的pH值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上述結(jié)果可能與醫(yī)生及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行促胎肺成熟治療有一定關(guān)系。相關(guān)研究將孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和(或)胎兒窘迫作為早發(fā)型FGR終止妊娠的指征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎兒血流異常不會(huì)增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生率[19-20]；本次研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致。

故對(duì)于未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及胎兒窘迫的早發(fā)型FGR 孕婦，可以選擇盡可能延長(zhǎng)孕周，對(duì)僅出現(xiàn)血流異常的孕婦，盡可能不選擇終止妊娠。當(dāng)胎兒出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流反向或消失時(shí)，推薦結(jié)合產(chǎn)婦的具體情況選擇孕32、孕34 周作為早發(fā)型FGR 孕婦終止妊娠的時(shí)機(jī)，以靜脈導(dǎo)管、胎心監(jiān)護(hù)或生物物理評(píng)分異常作為最終指標(biāo)，避免發(fā)生早產(chǎn)、胎兒窘迫剖宮產(chǎn)、入住NICU等危險(xiǎn)事件的發(fā)生。但本研究孕婦例數(shù)較少，在下一步的研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象的例數(shù)進(jìn)行深入研究。

綜上所述，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)FGR合并血流異常孕婦的情況監(jiān)測(cè)，盡可能延長(zhǎng)其孕周，當(dāng)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及較為嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。